經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下腎上腺巨大腫瘤手術(shù)的療效分析

梅紅兵 廖新惠 王風(fēng) 葉少波 程建利 陳杰青 張新濤

1深圳市第二人民醫(yī)院泌尿外科 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 深圳市泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤研究重點實驗室518035廣東深圳

腹腔鏡腎上腺手術(shù)可以通過經(jīng)腹腔入路或腹膜后入路完成，腹腔鏡腎上腺手術(shù)已成為腎上腺良性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，基本取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。然而，對于直徑大于6cm的腎上腺大腫瘤是否采取腹腔鏡手術(shù)以及腹腔鏡入路的選擇仍存在一定爭議。2012年7月～2014月11月，我們?yōu)?3例直徑大于6cm的腎上腺腫瘤患者施行腹腔鏡手術(shù)，其中經(jīng)腹腔入路7例，經(jīng)腹膜后入路6例。對兩種不同入路的腹腔鏡下腎上腺巨大腫瘤手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組13例，男8例，女5例，年齡19～68歲，平均42歲。13例術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查定位診斷。病變位于左側(cè)5例，右側(cè)8例。對本組資料行回顧性隊列研究，排除其他因素（如腫瘤大小等）的影響，據(jù)不同手術(shù)方式進(jìn)行分組。13例分為兩組：①經(jīng)腹腔入路組（A組）7例，其中男3例，女4例，年齡19～63歲，平均42.8歲。病變位于左側(cè)2例，右側(cè)5例。腎上腺腫瘤直徑6.1～8.6cm，平均6.9cm。其中嗜鉻細(xì)胞瘤4例，髓性脂肪瘤1例，無功能性腺瘤2例。②經(jīng)腹膜后入路組（B組）6例，其中男5例，女1例，年齡20～68歲，平均40.6歲。病變位于左側(cè)3例，右側(cè)3例。腎上腺腫瘤直徑6.3～8.2 cm，平均6.5cm。嗜鉻細(xì)胞瘤3例，腎上腺增生伴巨大腺瘤形成2例，無功能性腺瘤1例。兩組基本資料具有可比性。

術(shù)前均對患者行內(nèi)分泌學(xué)檢測，判定腫瘤功能，行CT或MRI檢查判斷腫瘤位置，瘤體均包膜完整且無周圍組織侵犯、局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象（圖1～4）。術(shù)前準(zhǔn)備：血壓高者給予降壓藥物治療，至血壓正常3d以上。初診為嗜鉻細(xì)胞瘤者口服α-受體阻滯劑并補液擴(kuò)容至少2周，心率快者加服β-受體阻滯劑。

圖1 左腎上腺腫瘤MRI

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同組醫(yī)生完成。

經(jīng)腹腔入路：經(jīng)腹腔入路方法參照文獻(xiàn)[1]?；颊呷椋瑐?cè)臥位。穿刺點的設(shè)計：在臍平面患側(cè)腹直肌旁穿刺常規(guī)制備人工氣腹，并經(jīng)該點置入10mm套管及腹腔鏡；鎖骨中線和肋緣下之交界點、腋前線肋緣下為第2、3穿刺點。必要時（一般作右側(cè)手術(shù)時）加腋后線或腋中線肋緣下作第4個穿刺點。手術(shù)從結(jié)腸脾（肝）曲開始，沿降（升）結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜上段，下方至腎下極平面。用超聲刀離斷外側(cè)的部分脾（肝）結(jié)腸韌帶，必要時上Hem-o-lok或用超聲刀止血。將腹膜及結(jié)腸推向中線，使脾借助重力向中線墜落（右側(cè)一般需要助手用器械將肝推開），拉開脾（肝）和腎之間的距離。用電凝鉤或超聲刀在近腎上極前面剪開腎周筋膜，在腎上極內(nèi)上方找到腎上腺或瘤體（圖5）。沿其周邊鈍性分離。小血管或淋巴管直接電灼或用超聲刀切斷，在下腔靜脈外側(cè)或腎靜脈上方找到中央靜脈，上Hem-o-lok直接切斷。將腎上腺或瘤體提起，完全游離腎上腺和（或）瘤體（圖6）。取出標(biāo)本，經(jīng)該切口留置套管引流管。

圖2 左腎上腺腫瘤MRI

經(jīng)腹膜后入路：患者于全麻下取側(cè)臥位，腰部弓起。采用氣囊分離法：于腋后線肋緣下作約2.0 cm切口，以能伸入術(shù)者示指為度，先用大彎鉗分離擴(kuò)張肌層、筋膜，達(dá)后腹膜間隙；術(shù)者以示指摸到腰大肌，將腹膜推向前方，分離出后腹膜潛在間隙。用自制氣囊管插入腹膜后間隙，注入600～800ml氣體擴(kuò)張。示指引導(dǎo)下，在腋前線肋下和腋中線髂嵴上2cm處分別穿刺放置5mm或10 mm和10mm的套管。詳細(xì)步驟參照張旭解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的方法[2]（圖7，圖8）。

1.4 觀察指標(biāo)

對比分析兩組患者的腫瘤直徑、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、開始下床時間、術(shù)后住院時間等平均數(shù)據(jù)。術(shù)后要求患者每4周門診隨訪一次，對血壓、電解質(zhì)及內(nèi)分泌指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，比較兩種手術(shù)入路術(shù)中、術(shù)后效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

A組術(shù)中因損傷下腔靜脈中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例，B組患者術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥。A組術(shù)中1例轉(zhuǎn)開放者輸血600ml，B組術(shù)中術(shù)后無輸血病例。術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實腫瘤來源于腎上腺，與術(shù)前診斷符合。所有患者均獲隨訪，時間1～25個月，平均12.2個月，均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。腫瘤平均直徑、平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后平均下床時間、腸功能平均恢復(fù)時間、術(shù)后平均住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組1例轉(zhuǎn)開放未列入對比，詳見表1。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在腎上腺外科領(lǐng)域中基本上可代替常規(guī)開放手術(shù)，并被認(rèn)為是治療腎上腺良性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而，對于直徑大于6cm的腎上腺大腫瘤是否采取腹腔鏡手術(shù)以及腹腔鏡入路的選擇尚有不同意見。多數(shù)學(xué)者的觀點僅限于在直徑＜6cm、無局部重要臟器及大血管浸潤的患者應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行腎上腺切除，對于疑有惡性的腎上腺腫瘤不宜行腹腔鏡手術(shù)。腎上腺腫瘤較大時（直徑大于6cm），瘤體血供豐富、與周圍易有粘連，分離、切除難度較大，應(yīng)謹(jǐn)慎選用腹腔鏡[4]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的完善，腔鏡醫(yī)師技術(shù)水平的逐步提高，不斷有學(xué)者嘗試為直徑大于6cm的巨大腎上腺腫瘤患者行腹腔鏡手術(shù)，越來越多的報道稱腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已能完成直徑超過6cm，甚至達(dá)到18cm的巨大腫瘤[5]，說明腹腔鏡手術(shù)對大的腎上腺腫瘤同樣安全和有效。Wang等[6]回顧總結(jié)了110例經(jīng)后腹腔途徑的腹腔鏡腎上腺巨大腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后病理檢查，腫瘤大小為5～14cm，平均（7.2±2.1）cm。只有1例右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者（直徑7.8cm）由于腫瘤嚴(yán)重粘連的肝臟和下腔靜脈腔鏡下無法分離轉(zhuǎn)開放手術(shù)。胡衛(wèi)列等[7]采用腹膜后途徑成功切除了11例巨大腎上腺腫瘤。Fiszer等[8]認(rèn)為腎上腺腫瘤的位置及性質(zhì)是腹腔鏡選擇首先考慮的因素，腫瘤的大小對選擇腹腔鏡手術(shù)治療不起決定性作用。Shen等[9]分析回顧了90例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤和60例良性嗜鉻細(xì)胞瘤，認(rèn)為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體增大惡性腫瘤的風(fēng)險將增加，但腫瘤大小不應(yīng)作為腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的禁忌證，選擇腹腔鏡手術(shù)治療首先考慮的是腫瘤的位置，有無轉(zhuǎn)移、粘連，以及術(shù)者的經(jīng)驗。Suzuki等[10]認(rèn)為：若腎上腺腫瘤大于5 cm且術(shù)者還沒有熟練掌握LA技術(shù)，那么適宜經(jīng)腹腔入路，若術(shù)者有20例以上的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，單側(cè)腎上腺腫瘤不超過5cm，經(jīng)腹膜后入路因侵襲性小而更為合適，而后者也更適合有上腹部手術(shù)史的患者。上述研究結(jié)果表明，對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者，腎上腺巨大腫瘤不是腹腔鏡手術(shù)治療的禁忌證，而腫瘤的位置、性質(zhì)以及術(shù)前準(zhǔn)備充分，才是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫瘤已有大量研究報道，對于腎上腺巨大腫瘤腹腔鏡手術(shù)入路選擇相關(guān)報道鮮見。本研究采用經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種入路治療腎上腺巨大腫瘤，結(jié)果兩組腫瘤大小、手術(shù)時間和術(shù)中出血量無顯著差異，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，說明通過該兩種入路治療腎上腺巨大腫瘤手術(shù)都是安全可行的。但術(shù)后下床時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院日經(jīng)腹膜后組優(yōu)于經(jīng)腹腔組。筆者認(rèn)為經(jīng)腹腔入路手術(shù)視野寬闊，解剖標(biāo)記明確，能迅速找到腎上腺及其腫瘤所在；可以很好地顯露左、右腎血管和下腔靜脈，從而較好地控制腎上腺中央靜脈。經(jīng)腹腔途徑具有充分的操作空間，而側(cè)位或70°側(cè)位使腸道下垂，利于腎上腺的暴露。但也存在受腹腔手術(shù)史的影響，對腹腔臟器干擾、分離較多，手術(shù)時間長，容易損傷肝臟、胰腺等缺點。經(jīng)腹膜后入路，具有入路直接、對腹腔內(nèi)臟器干擾少、減少腹腔內(nèi)污染、手術(shù)時間短等優(yōu)點。術(shù)中一般無須專門暴露腎臟，但認(rèn)清膈肌結(jié)構(gòu)非常重要。但也存在操作空間狹小，不易處理靠近腎門、前內(nèi)側(cè)位置腫瘤及體積較大的腫瘤等缺點，對術(shù)者手術(shù)操作技巧要求較高。一般的腎上腺手術(shù)可采用經(jīng)腹膜后入路，但對于體積較大、位于腎蒂前內(nèi)方的腫瘤或血運豐富的嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)采用經(jīng)腹入路[11]。

隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和新技術(shù)的出現(xiàn)，如超聲刀、雙極電凝、多功能吸引探頭等的應(yīng)用，經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)的差異將越來越小。筆者有幾點經(jīng)驗總結(jié)：①術(shù)中注意止血，保持術(shù)野清晰，解剖要求精細(xì)、輕巧；②分離腫瘤時注意保留少量脂肪組織用于提吊，避免直接鉗夾可減少出血和保持瘤體完整，特別對于嗜鉻細(xì)胞瘤，對腫瘤的直接刺激相對較少，可使患者出現(xiàn)血壓急劇升高的可能性明顯降低；③術(shù)中不必過于強調(diào)先處理中央靜脈，如分離有困難，可先將腎上腺完全游離后，最后處理中央靜脈；④位于腎門旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤的處理尤為復(fù)雜，術(shù)前非常有必要行CTA檢查以明確腎動脈、腎靜脈以及下腔靜脈、腹主動脈與腎上腺腫瘤間的關(guān)系，腎上腺的血供情況。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較±s

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較±s

組別 腫瘤直徑／cm 手術(shù)時間／min 術(shù)中出血量／ml 術(shù)后下床時間／h 腸道功能恢復(fù)時間／h 術(shù)后住院時間／d.3 9.1±2.2 B組 6.5±1.6 122.5±13.2 34.2±5.1 24.9±4.8 27.8±5.8 7.6±2.4 P值A(chǔ)組 6.9±1.7 118.3±12.8 33.5±6.5 29.2±5.1 48.1±6 0.204 3 0.510 7 0.331 2 0.032 7 0.007 3 0.012 5

綜上所述，經(jīng)腹膜后入徑在術(shù)后恢復(fù)方面優(yōu)于經(jīng)腹腔入徑，損傷小，恢復(fù)快，對術(shù)者手術(shù)操作技巧要求較高。但由于本研究樣本量偏小，尚需積累更多病例進(jìn)行進(jìn)一步研究說明，從而對臨床起到重要的參考意義。

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