■ 趙瑞萍張兆旭許冬梅

醫(yī)院不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用體會(huì)

■ 趙瑞萍①?gòu)堈仔瘼僭S冬梅①

不良事件報(bào)告系統(tǒng) 患者安全 醫(yī)療質(zhì)量體系

目的：通過(guò)醫(yī)院不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)的搭建與推廣，最大限度保障患者安全，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。方法：搭建了以O(shè)A系統(tǒng)為依托的不良事件上報(bào)平臺(tái)，由質(zhì)量控制中心統(tǒng)一管理，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤、總務(wù)、保衛(wèi)等各部門，通過(guò)制度修訂、流程梳理、全員培訓(xùn)等措施進(jìn)行推廣運(yùn)行。結(jié)果：不良事件上報(bào)系統(tǒng)運(yùn)行以來(lái)，不同崗位的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際上報(bào)各類不良事件例數(shù)均有明顯增加，應(yīng)用不良事件上報(bào)系統(tǒng)的能力大幅增強(qiáng)。結(jié)論：良好的不良事件報(bào)告系統(tǒng)可以促進(jìn)全院質(zhì)量體系的改進(jìn)，防止差錯(cuò)的再次發(fā)生，最大限度保障患者安全。

Author's address：Qianfoshan Hospital Affiliated to Shandong University，No.66, Jingshi Road, Jinan, 250000，Shandong Province, PRC

1 背景

患者安全問(wèn)題在世界各國(guó)不同程度的存在，但在發(fā)展中國(guó)家尤為嚴(yán)重[1]。在一系列引發(fā)患者安全的問(wèn)題中，不良事件的發(fā)生占舉足輕重的地位。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)對(duì)提高不良事件報(bào)告率以及控制不良事件的發(fā)生具有重要意義[2]?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》提出，要“有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良事件）的制度與工作流程”，并對(duì)每百?gòu)埓参荒陥?bào)告數(shù)量和員工知曉率做出了明確要求。我院以此為目標(biāo)，著手搭建不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)，運(yùn)行效果顯著。

2 我院不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)的構(gòu)建過(guò)程

2.1 系統(tǒng)構(gòu)建原因分析

我院一直提倡以求缺心態(tài)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審復(fù)審時(shí)發(fā)現(xiàn)我院不良事件全年上報(bào)率尚不足床位數(shù)的10%，針對(duì)這一問(wèn)題分析原因如下：醫(yī)院及科室均無(wú)專職人員負(fù)責(zé)科室不良事件處理；無(wú)本土化的不良事件上報(bào)制度；員工對(duì)不良事件上報(bào)意義認(rèn)識(shí)不足。我院提出對(duì)策如下：首先，院級(jí)層面及科級(jí)層面均設(shè)定專職人員負(fù)責(zé)不良事件管理；其次，制定相關(guān)文件及流程進(jìn)行大規(guī)模培訓(xùn)，提升員工上報(bào)意識(shí)，提出“鼓勵(lì)上報(bào)、免責(zé)上報(bào)、獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)、可疑即報(bào)”的總體原則；再次，將不良事件上報(bào)率融入科室綜合目標(biāo)，借助等級(jí)醫(yī)院復(fù)審時(shí)機(jī)規(guī)范并持續(xù)改進(jìn)；最后，大力搭建、完善不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的無(wú)縫對(duì)接。

2.2 理論框架搭建

在框架的整體構(gòu)建中，結(jié)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《醫(yī)療不良事件資源報(bào)告系統(tǒng)》中報(bào)告項(xiàng)目，將不良事件的概念延伸到涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤、總務(wù)、保衛(wèi)等各部門，全院各級(jí)人員均可直接通過(guò)OA系統(tǒng)將不良事件報(bào)告質(zhì)量控制中心，由其審核后轉(zhuǎn)發(fā)具體責(zé)任部門，見(jiàn)圖1。

2.3 不良事件分級(jí)與流程制定

圖1 不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)架構(gòu)

組織各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，梳理修訂不良事件制度和流程，參照中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)于不良事件的分級(jí)方法，將不良事件分為4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警告事件），指非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失；Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件），指在疾病診療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害；Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件），指雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)；Ⅳ級(jí)事件（隱患事件），指由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正錯(cuò)誤，未形成事實(shí)的不良事件。上報(bào)流程見(jiàn)圖2。

2.4 不良事件上報(bào)系統(tǒng)搭建

2.4.1 時(shí)限及人員范圍。將發(fā)生的不良事件上報(bào)時(shí)限默認(rèn)為48小時(shí)，以確保上報(bào)及后續(xù)處理的時(shí)效性；將上報(bào)人員范圍備選增訂為行政后勤人員、醫(yī)生、護(hù)士、藥師、技師、保安、合同制人員等人群，利于后期分層次分人群的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2.4.2 內(nèi)部系統(tǒng)與外部系統(tǒng)的連接。按照國(guó)家要求，醫(yī)院藥品不良反應(yīng)（ADR）和器械不良反應(yīng)（MDR）需要直接上報(bào)“國(guó)家藥品不良反應(yīng)報(bào)告檢測(cè)系統(tǒng)”和“國(guó)家醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，我院將國(guó)家設(shè)定的ADR和MDR上報(bào)表格原版嵌入了該內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)，員工報(bào)告后由質(zhì)控中心初步審核，轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院藥學(xué)部和器械科，經(jīng)專業(yè)人員干預(yù)后直報(bào)國(guó)家。

2.4.3 醫(yī)護(hù)等不良反應(yīng)上報(bào)項(xiàng)目設(shè)定。涉及醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、總務(wù)、后勤、保衛(wèi)等各行政職能部門，上報(bào)類別增設(shè)為22大類，涵蓋壓瘡、墜床、跌倒、導(dǎo)管意外、約束、藥品使用、非藥物治療、物品或藥品運(yùn)送、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、方法技術(shù)、標(biāo)本接受處理、報(bào)告單發(fā)放、輸血、儀器設(shè)備使用、患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接、營(yíng)養(yǎng)飲食、職業(yè)暴露、知情同意、保衛(wèi)工作等。為了進(jìn)一步了解內(nèi)部細(xì)節(jié)問(wèn)題，每大類進(jìn)一步增訂，以“院內(nèi)壓瘡”為例，該欄增設(shè)“損傷期、部位、高危因素、braden評(píng)分”等系項(xiàng)目，其中“損傷期”一欄中增設(shè)“Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不能分期、可疑深部組織損傷”等選項(xiàng)，“部位”一欄設(shè)定“骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨、胯部、脊柱”等選項(xiàng)，“高危因素”一欄中增設(shè)“意識(shí)不清、癱瘓、低血壓性休克、癌癥晚期、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、骨折、大小便失禁、低血紅蛋白”等選項(xiàng)。以此類推，22大類中共累計(jì)設(shè)定150余條子項(xiàng)目，為后期院內(nèi)不良事件分析打下良好分類基礎(chǔ)。

圖2 不良事件內(nèi)部報(bào)告流程

2.4.4 確定具體工作步驟。利用SWOT分析法進(jìn)行態(tài)勢(shì)分析，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目?jī)?yōu)勢(shì)在于領(lǐng)導(dǎo)重視、項(xiàng)目目標(biāo)清楚、設(shè)計(jì)清晰合理、現(xiàn)有OA平臺(tái)能夠進(jìn)行項(xiàng)目的搭建；劣勢(shì)在于科室對(duì)新制度的學(xué)習(xí)時(shí)間難以完全保障、用網(wǎng)絡(luò)上報(bào)代替原有紙質(zhì)上報(bào)需要一定時(shí)間熟悉；機(jī)遇在于可借助等級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作進(jìn)行制度及流程修訂，并持續(xù)改進(jìn)；未見(jiàn)明顯威脅因素。因此，醫(yī)院決定由質(zhì)控中心牽頭對(duì)該不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行搭建，分成以下幾個(gè)階段推進(jìn)：首先，各行政職能部門負(fù)責(zé)人組成系統(tǒng)項(xiàng)目工作組，每部門指定一名工作人員作為專職協(xié)調(diào)員；在此期間，各職能部門對(duì)現(xiàn)有不良事件上報(bào)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及我院實(shí)際情況分頭調(diào)研，由質(zhì)控中心收集建議并提出制度及流程修訂草稿，召開(kāi)會(huì)議出臺(tái)相關(guān)文件；信息科工作人員著手設(shè)計(jì)OA系統(tǒng)，針對(duì)上報(bào)流程進(jìn)行單元模塊設(shè)定，按照出臺(tái)文件進(jìn)行端口對(duì)接，分配上報(bào)人員權(quán)限及職能部門查閱權(quán)限，建立后臺(tái)統(tǒng)計(jì)分析模塊。然后，在質(zhì)控員隊(duì)伍中進(jìn)行系統(tǒng)試運(yùn)行并進(jìn)行微調(diào)；系統(tǒng)正式上線后，由質(zhì)控中心負(fù)責(zé)進(jìn)行全院范圍培訓(xùn)，采取集中學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)的方式熟悉上報(bào)制度和流程，并由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)本科人員進(jìn)行宣講，協(xié)助其完成由信息系統(tǒng)替代紙質(zhì)上報(bào)的轉(zhuǎn)變；最后，實(shí)時(shí)收集對(duì)該系統(tǒng)運(yùn)行的建議及意見(jiàn)，隨時(shí)進(jìn)行微調(diào)，使臨床一線工作人員使用更加簡(jiǎn)便，最終達(dá)到更好地為醫(yī)院提供決策支持的目的。

2.5 我院不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)行效果

從2013年1月開(kāi)始，我院質(zhì)控中心對(duì)科室質(zhì)控員、質(zhì)控護(hù)士和職能部門質(zhì)控員進(jìn)行小范圍培訓(xùn)，協(xié)助反饋兩方面問(wèn)題：一是系統(tǒng)各運(yùn)行環(huán)節(jié)的銜接流暢度；二是檢驗(yàn)現(xiàn)行上報(bào)流程的科學(xué)合理性。截至2013年8月，共收集各方面建議20余條，系統(tǒng)微調(diào)5次，目前整體流程運(yùn)行良好，不良事件報(bào)告的主動(dòng)性及數(shù)量明顯提升。搭建系統(tǒng)前后上報(bào)例數(shù)情況見(jiàn)表1、表2。

由表1、表2可見(jiàn)，不良事件上報(bào)系統(tǒng)運(yùn)行以來(lái)，上報(bào)例數(shù)有明顯上升，達(dá)到《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》3.9.1.1中A級(jí)層面關(guān)于不良事件的上報(bào)要求。干預(yù)后不同類別的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際上報(bào)例數(shù)均有明顯的提高，各個(gè)層面的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用不良事件上報(bào)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和能力均大幅增強(qiáng)。

表1 不良事件上報(bào)情況干預(yù)前后對(duì)比（例）

表2 醫(yī)務(wù)人員實(shí)際上報(bào)情況干預(yù)前后對(duì)比（例）

3 討論

患者安全是一項(xiàng)全球性的難題[3]，內(nèi)部不良事件報(bào)告系統(tǒng)開(kāi)通后，如何將激勵(lì)約束機(jī)制引入體系內(nèi)，并重視不良事件報(bào)告結(jié)果的分析，及時(shí)形成有效反饋，是下一步工作的重點(diǎn)。筆者結(jié)合自身體會(huì)探討如下：

3.1 廣泛開(kāi)展不良事件報(bào)告培訓(xùn)

要廣泛開(kāi)展不良事件報(bào)告培訓(xùn)，并利用半訪談式問(wèn)卷對(duì)下一步工作提出修正，促進(jìn)報(bào)告制度的合理性、報(bào)告流程的簡(jiǎn)易性，從而使整個(gè)不良事件報(bào)告體系得到進(jìn)一步完善。

3.2 要將激勵(lì)約束機(jī)制引入體系中

在不良事件報(bào)告的獎(jiǎng)懲措施中，報(bào)告他人不良事件和報(bào)告自我不良事件在獎(jiǎng)懲上應(yīng)有不同，前者應(yīng)側(cè)重于給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，而后者則應(yīng)側(cè)重于獎(jiǎng)勵(lì)與免責(zé)同時(shí)進(jìn)行，只有如此，才能夠形成長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。

3.3 要階段性對(duì)不良事件報(bào)告進(jìn)行分析

對(duì)不良事件報(bào)告的分析包括3個(gè)方面：一是影響因素分析，即阻礙員工進(jìn)行不良事件報(bào)告的因素，包括主觀因素上的心理問(wèn)題（如害怕被報(bào)復(fù)）、面子問(wèn)題（如害怕被同事知曉）等，客觀因素上的環(huán)境問(wèn)題（如巡檢保安不能及時(shí)上網(wǎng)）、時(shí)間問(wèn)題（如沒(méi)有充足時(shí)間報(bào)告）等，從而及時(shí)修正不良事件的激勵(lì)約束機(jī)制；二是上報(bào)情況的回顧性統(tǒng)計(jì)，管理部門應(yīng)及時(shí)將每季度不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將不良事件的發(fā)生情況從高到低排序，并篩選出相關(guān)影響因素；三是上報(bào)情況的前瞻性分析，根據(jù)系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)以及回顧性統(tǒng)計(jì)，制定出針對(duì)經(jīng)常發(fā)生的不良事件的工作預(yù)案，對(duì)相關(guān)年資的人進(jìn)行分層次分人群培訓(xùn)，同時(shí)資源共享，對(duì)醫(yī)院其他人員提供借鑒。

良好的不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)運(yùn)行體系是醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問(wèn)題，與之配套的相關(guān)制度、流程、培訓(xùn)、對(duì)接、實(shí)施與反饋都將作為重點(diǎn)環(huán)節(jié)而最終成為代表一所醫(yī)院整體管理水平的焦點(diǎn)。我院將在激勵(lì)約束機(jī)制的基礎(chǔ)上繼續(xù)以求缺的心態(tài)，在一輪輪PDCA循環(huán)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，最大限度確保患者安全。

[1] 田金微,楊克虎,等.建立國(guó)家病人安全報(bào)告系統(tǒng),確保病人安全[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30(11):6-7.

[2] Tim Outerbridge. Building Systemic Models for Medical E rror reporting[J]. Health Law Journal,2004,12:275-293.

[3] 王留明,廖家智.基于德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證理念的醫(yī)院安全管理研究及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(1):89-91.

The construction and application of adverse events internal reporting system

/ ZHAO Ruiping， ZHANG Zhaoxu， XU Dongmei// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:48-50

adverse event reporting system, patient safety, medical quality system

Objective: To mostly assure patient safety and promote medical quality by constructing and implementing adverse events internal reporting. Methods: Adverse event reporting system was constructed that OA system as the platform, quality control center as the supervisor and covering departments of clinical department, nursing, administration, logistics, general affairs and security. Institution amendment, procedure arrangement, staff training and other measures were carried out for the promotion and operation of the platform. Results: adverse events reporting are significantly increased after implementing the system. Conclusion: A well-operated adverse event reporting system can help the improvement of healthcare quality system, prevent the recurrence of similar malpractice, and mostly safeguard patients’ safety.

2014-11-17］ （責(zé)任編輯 鮑文琦）

山東省軟管理資助經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目（2014RKB14125）

①山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，250000 濟(jì)南市經(jīng)十路66號(hào)

許冬梅：山東省千佛山醫(yī)院院長(zhǎng)助理、主任醫(yī)師

E-mail：zhaozhehan33@163.com