如何讓優(yōu)秀醫(yī)生去基層？的確是收入問題。說到底，大家都是普通人，有一個好的收入，受人尊重的工作，是普通人需要的，大部分醫(yī)生也是普通人。不排除有些人想當(dāng)專家，想拿諾獎，這種人少數(shù)。在社區(qū)做門診的，怎么提高他們的收入？還真的不是維持今天的體制。我知道有些人在考慮，我們?yōu)槭裁床话焉鐓^(qū)大夫的工資提上來？三甲醫(yī)院醫(yī)生一年掙三十萬，社區(qū)也一年掙三十萬，好多大夫就愿意去社區(qū)了。我可以肯定地說，只要維持社區(qū)是以公立機(jī)構(gòu)為主體，這種做法是不可能的。原因是沒有優(yōu)勝劣汰，這點后邊會繼續(xù)講。

做社區(qū)守門人的機(jī)構(gòu)要放開。實際上，在2009年以前，我們很多社區(qū)機(jī)構(gòu)已經(jīng)半民營化或者民營化了，當(dāng)時他們的積極性很高，干得也不錯，唯獨不好的是過度用藥，但可以通過醫(yī)保支付方式來引導(dǎo)。后來重新事業(yè)單位化，定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)，旱澇保收，收支兩條線以后，反而能力、積極性弱化。

所以一個很大的核心是，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度，這個話是對的，但是不是三到五倍的社會平均工資？三到五倍也罷，六到十倍也罷，這個是結(jié)果，關(guān)鍵是前面要有優(yōu)勝劣汰機(jī)制。如果一家機(jī)構(gòu)是政府主導(dǎo)的公立機(jī)構(gòu)，必然不會形成多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的優(yōu)勝劣汰制度。公立單位實行的是論資排輩的大鍋飯制度，全球皆然。

正確的做法，不是讓三甲醫(yī)院院長琢磨建立分級診療體系、怎么把好大夫派去社區(qū)。三級醫(yī)院是?？漆t(yī)院，專治疑難雜癥，讓他們集中精力干好分內(nèi)工作就可以了，正確的做法是讓社區(qū)中心的主任們琢磨如何把患者留在基層。

第一步，要給社區(qū)用人自主權(quán)、收入分配自主權(quán)、經(jīng)營自主權(quán)。用人自主權(quán)，讓他們能按照能者進(jìn)、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內(nèi)，打造合格、稱職的家庭醫(yī)生團(tuán)隊。收入分配自主權(quán)，干得多、干得好、能吸引患者的醫(yī)生，拿到更高的收入，爭取形成優(yōu)勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度。經(jīng)營自主權(quán)，激勵社區(qū)去開展吸引患者的業(yè)務(wù)。但現(xiàn)在都沒有，在都沒有的情況下，怎么創(chuàng)新，怎么調(diào)動積極性，怎么優(yōu)化配置？

我經(jīng)常說，現(xiàn)在社會上有這么多騙子公司，打著健康講座的名義，吸引了社區(qū)很多老頭老太太，最后乖乖掏幾百、幾千塊錢、幾萬去買那些毫無用處的保健品，而且買得那么癡迷、堅定、滿足。奇怪了，我們社區(qū)有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士承擔(dān)的是國家賦予的高大上的公共衛(wèi)生任務(wù)，有醫(yī)保資金支持的基層首診任務(wù)，卻不能把老人吸引到社區(qū)，和騙子公司差別在哪里？差別在沒有這三個權(quán)利。

所以，要建立分級診療體制，第一點要賦予社區(qū)中心主任們充分的權(quán)利，讓他們琢磨怎么用好醫(yī)生護(hù)士，怎么把患者吸引來。至于如何讓適合做家庭醫(yī)生的三甲醫(yī)院大夫來社區(qū)，不用三甲醫(yī)院院長來考慮，交給社區(qū)中心來考慮。最開始可以通過多點執(zhí)業(yè)的方式，讓三甲醫(yī)院醫(yī)生一周來社區(qū)坐一兩天門診，慢慢地，如果他們在社區(qū)能有更高的收益、患者更喜歡，再讓社區(qū)中心的主任們想辦法把他們留住，“到這里干比三甲醫(yī)院輕松，收入也高，甚至拿的都是堂堂正正的第二收入，干得也好，患者尊重，價值實現(xiàn)?！边€是那句話，有用人自主權(quán)、收入分配自主權(quán)、經(jīng)營自主權(quán)，這些主任有的是辦法。他們有我們意想不到的能力，雖然學(xué)歷、職稱不高，但有了積極性，不會比騙子公司差。

對于需方，就更簡單，公衛(wèi)資金和醫(yī)保資金打包跟著患者走。別讓公衛(wèi)資金讓衛(wèi)生部門來支配，把錢交給患者吧。社區(qū)有本事吸引到老人來，這個老人的公衛(wèi)人頭費就到社區(qū)來；有本事吸引來社區(qū)看門診，醫(yī)保資金就到社區(qū)來。因此，讓公衛(wèi)補(bǔ)貼、醫(yī)保資金跟著患者走，醫(yī)生就會想辦法把患者留下，醫(yī)生水平不夠，讓社區(qū)中心想辦法挖三甲醫(yī)院醫(yī)生來幫他。有更多患者，就有更多的公衛(wèi)和醫(yī)保資金，分到醫(yī)生更多，醫(yī)生怎么會沒有積極性？

唯一要擔(dān)心的是，社區(qū)有了如此強(qiáng)的掙錢動機(jī)以后可能會誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療。這點其實也不用擔(dān)心，這是個技術(shù)性問題，醫(yī)保付費機(jī)制設(shè)計得當(dāng)就可以解決。公衛(wèi)，是按人頭支付的，無法誘導(dǎo)更多需求來賺錢；醫(yī)保，也可以采取按人頭付費、按病種付費的方式，也能在公衛(wèi)和醫(yī)保資金總額控制住的情況下，激勵醫(yī)生好好干。況且，只要有了競爭，在既定的公衛(wèi)、醫(yī)保支付總額下，醫(yī)生通過改善服務(wù)、質(zhì)量來吸引患者，微觀上講做得越好的社區(qū)和醫(yī)生會得到更多的收入，宏觀上講總的公衛(wèi)人頭補(bǔ)貼、醫(yī)保門診支出是固定的，競爭的手段是典型的“發(fā)動群眾斗群眾”，讓醫(yī)生相互競爭，引入囚徒困境的方式，控制了總體醫(yī)療費用，又讓醫(yī)生不得不、自愿提供讓患者滿意的服務(wù)。

至于社區(qū)提供一些增值服務(wù)，讓患者自費，也沒有不可。不用擔(dān)心，患者不是傻瓜，患者會自己考慮服務(wù)的價值。與其讓騙子公司把老人的退休金騙走買沒有任何用處的保健品，還不如讓社區(qū)有資質(zhì)的醫(yī)生通過增值服務(wù)的方式把這筆錢賺到，沒有什么不好。