鄧正興

胃癌是目前臨床上最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率占所有惡性腫瘤的第2位［1］。根據(jù)胃癌的發(fā)病部位，臨床上常將其分為胃上部癌、胃中部癌、胃下部癌等。近年來(lái)，隨著胃竇部腫瘤發(fā)病率的逐步下降，胃上部癌發(fā)病率卻逐步上升［2］。與其他部位胃癌一樣，手術(shù)是目前臨床上治療胃上部癌的主要手段，且隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式逐步應(yīng)用于胃上部癌的治療。本研究即對(duì)腹腔鏡全胃D2根治術(shù)治療胃上部癌的近期療效進(jìn)行詳細(xì)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月-2015年2月在資溪縣人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的139例胃上部癌患者，所有患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為胃癌，TNM分期為Ⅰ～Ⅲa期，且腫瘤位置均為胃上部。排除:腫瘤直徑＞10 cm的患者，合并漿膜層大面積受侵的患者;合并腹部嚴(yán)重粘連的患者;合并重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)的患者。根據(jù)術(shù)式將139例患者分為觀察組與對(duì)照組，2組患者一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者接受腹腔鏡全胃D2根治術(shù)治療，步驟如下:穿刺臍孔建立氣腹，再制作4個(gè)操作孔，置入相應(yīng)器械，分離大網(wǎng)膜，按分區(qū)清掃原則清掃淋巴結(jié)。探查腹腔轉(zhuǎn)移情況，沿橫結(jié)腸邊緣離斷胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜，解剖、結(jié)扎、離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃第6組淋巴結(jié)。沿著胃十二指腸動(dòng)脈游離肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈，清掃第12a組淋巴結(jié)。解剖、結(jié)扎、離斷胃右血管，清掃第5組淋巴結(jié)。游離十二指腸球部直至幽門下3 cm，沿著胰腺上緣解剖腹腔干及其三分支，清掃第7～9組、11p組淋巴結(jié)。解剖、結(jié)扎、離斷胃左動(dòng)靜脈。沿肝緣離斷肝胃韌帶，游離胃小彎，清掃第3組淋巴結(jié)。解剖、結(jié)扎、離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清掃第4 s組淋巴結(jié)。在近脾門處離斷脾胃韌帶，結(jié)扎、離斷胃短動(dòng)脈，游離、解剖胃底，離斷膈胃韌帶，切開膈肌腹膜返折，清掃第1～2組淋巴結(jié)。游離食管下段直至賁門口上緣6 cm，切斷其營(yíng)養(yǎng)血管及雙側(cè)迷走神經(jīng)，在幽門下2 cm離斷十二指腸，關(guān)閉氣腹。在劍突下取切口進(jìn)腹，在腫瘤上緣5 cm處將食管離斷，荷包縫合食管近側(cè)斷端，端側(cè)吻合食管與空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端，檢查吻合口情況，如無(wú)異常后閉合空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端，側(cè)側(cè)吻合空腸近側(cè)斷端、距食管空腸吻合口40 cm的空腸段，關(guān)閉空腸近側(cè)斷端。在吻合口周圍與胰腺上方置入硅膠負(fù)壓球引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。對(duì)照組有患者接受開腹手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備與觀察組一致，在患者臍上腹正中作一長(zhǎng)15～20 cm的繞臍切口，按胃癌D2根治術(shù)要求進(jìn)行手術(shù)。

表1 2組患者一般資料的比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料比較采用μ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組中轉(zhuǎn)開腹情況分析

72例觀察組患者僅1例患者中轉(zhuǎn)開腹，主要是由于胃后壁受到侵犯，與胰腺之間的界限不清，分離困難所致，中轉(zhuǎn)開腹率為 1.39%。

2.2 2組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，2組患者淋巴結(jié)清除數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較(±s)

指標(biāo) 觀察組(n=71)對(duì)照組(n=67)/h 4.27 ±0.91 3.92 ±0.52手術(shù)切口長(zhǎng)度/cm 5.7 ±1.2 16.9 ±2.4術(shù)中出血量/L 0.16 ±0.04 0.33 ±0.09胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/d 3.9 ±0.8 4.3 ±0.9首次進(jìn)食時(shí)間/d 5.2 ±0.9 5.9 ±1.0術(shù)后住院時(shí)間/d 11.1 ±1.9 12.9 ±2.3淋巴結(jié)清除數(shù)/個(gè)手術(shù)時(shí)間35.9 ±10.5 36.9 ±10.2

2.3 2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組切口感染率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，2組患者吻合口瘺、肺部感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較(例，%)

3 討論

胃癌是指來(lái)源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，占所有胃惡性腫瘤的95%。至目前為止，胃癌的病因尚未完全明確，各種研究報(bào)道均認(rèn)為幽門螺桿菌感染，胃良性慢性疾病，胃黏膜上皮異型性增生以及環(huán)境、飲食等因素與胃癌的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)［3-5］。在解剖學(xué)上，胃可以分為賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門等5個(gè)區(qū)域，其中胃竇部是胃癌最常見(jiàn)的發(fā)生部位，賁門部次之，因此胃上部癌亦是臨床上較常見(jiàn)的胃癌類型，但是不論胃癌發(fā)生在哪個(gè)部位，手術(shù)被認(rèn)為是其最主要的方法。

既往臨床研究認(rèn)為全胃切除術(shù)治療胃上部癌有很多不足之處，如手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)胃腸道的生理構(gòu)造進(jìn)行了顯著的改變，因此患者術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高、圍手術(shù)期死亡率高等［6］。值得注意的是，隨著近年來(lái)吻合器的應(yīng)用、腹腔鏡技術(shù)以及圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展，全胃切除術(shù)治療胃上部癌的近期療效得到顯著改善，從而使得該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)逐步得到顯示，如根治性能更好，可以對(duì)第2站淋巴結(jié)徹底清掃，而這是近端胃切除術(shù)無(wú)法達(dá)到的［7］。此外，全胃切除術(shù)患者還可以獲得更佳的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，如術(shù)后膽汁不易反流至吻合口，顯著降低頑固性反流、小胃綜合征的發(fā)生率［8］。

在全胃切除術(shù)治療胃上部癌的臨床應(yīng)用過(guò)程中，腹腔鏡技術(shù)發(fā)揮了舉足輕重的作用。盡管腹腔鏡全胃切除術(shù)的手術(shù)難度大，如胃周圍血管多、解剖層次多、淋巴結(jié)清掃范圍廣、吻合技術(shù)難度大等，但是這些難點(diǎn)均可以通過(guò)提高手術(shù)技巧得以解決，一旦術(shù)者熟練掌握腹腔鏡全胃切除術(shù)的操作技巧，其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)就會(huì)得到充分顯示［9-10］。在本研究中，觀察組接受腹腔鏡全胃D2根治術(shù)治療，對(duì)照組接受開腹手術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組患者取得了更佳的近期療效，如手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，切口感染并發(fā)癥發(fā)生率低，且兩種術(shù)式淋巴結(jié)清除數(shù)無(wú)顯著差異。由于部分研究對(duì)象失訪，本研究未對(duì)兩術(shù)式的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較，這有待進(jìn)一步研究。

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