馮林松，郁林海，顧春飛，褚永悅，朱海峰，方勝利，汪 韜，鐘 誠(chéng)(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院，上海，201600)

甲狀腺腫物是常見病、高發(fā)病，嚴(yán)重危害人類健康，目前主要采用外科手術(shù)治療。隨著腔鏡設(shè)備的改善及技術(shù)的逐漸成熟，腔鏡在甲狀腺外科的應(yīng)用越來(lái)越廣［1-4］。1997 年意大利Miccoli 等首先提出經(jīng)頸前小切口行腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)(Miccoli術(shù)式)［5］，由于具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，逐漸得到廣大醫(yī)生與患者的接受，目前臨床上已得到廣泛應(yīng)用。現(xiàn)回顧分析2010 年11 月至2015 年3 月我院收治的95 例甲狀腺良性腫物患者，隨機(jī)采用腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)、傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療，以探討腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)對(duì)甲狀腺腫物的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2010 年11 月至2015 年3 月我院收治的甲狀腺良性腫物患者95 例，根據(jù)隨機(jī)及知情的原則分為兩組，A 組(n=50)行腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)，B 組(n=45)行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小及分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)［6］:(1)術(shù)前經(jīng)CT 或B 超檢查提示為甲狀腺良性腫瘤，甲狀腺腫物直徑＜5 cm;(2)無(wú)頸部手術(shù)史、頸部放療史;(3)術(shù)前均行喉鏡檢查，明確聲帶功能正常;(4)均由同一組手術(shù)醫(yī)生施術(shù)。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s)

表1 兩組患者一般資料的比較（±s)

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1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 STORZ 腹腔鏡設(shè)備，直徑5 mm 30 度廣角腹腔鏡，分離鉗、小拉鉤、吸引器、直徑2 mm 的剝離子、直徑5 mm 的短超聲刀頭。

1.2.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，患者取仰臥位，肩下墊枕。腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)組:于頸前胸骨凹上方2 cm 處沿皮紋做2.0 ～3.0 cm 弧形切口，切開皮膚、頸闊肌，向上游離皮瓣至環(huán)狀軟骨水平，不游離切口下方皮瓣，用合適的甲狀腺拉鉤提起上方皮瓣，切開頸白線，分離患側(cè)頸前肌群，置入5 mm 30°腹腔鏡，同時(shí)置入5 mm 超聲刀，再置入另一甲狀腺拉鉤向側(cè)方牽拉，利用超聲刀、剝離子、吸引器配合進(jìn)一步游離操作腔隙及甲狀腺。用超聲刀直接離斷甲狀腺的血管、韌帶，根據(jù)腫物大小行甲狀腺部分或次全切除，取出標(biāo)本后送冰凍切片，提示為甲狀腺良性腫瘤。創(chuàng)面放置一根負(fù)壓引流管經(jīng)切口邊緣引出，切口皮內(nèi)縫合。傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)組:于頸前胸骨凹上方2 cm 處沿皮紋做6 ～8 cm 弧形切口，按傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)施術(shù)，取出標(biāo)本后送冰凍切片，提示為甲狀腺良性腫瘤。創(chuàng)面放置一根負(fù)壓引流管經(jīng)切口邊緣引出，切口皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。1.4 隨訪 對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3 個(gè)月～1 年的隨訪，隨訪中記錄術(shù)后切口美容效果評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分法，取10 cm 直尺，0 分為不滿意，10 分為滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0 軟件包對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，百分率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。A 組術(shù)后出現(xiàn)1 例短暫性手足麻木，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%(1/50)，經(jīng)補(bǔ)鈣1 周左右癥狀消失;B 組術(shù)后出現(xiàn)1 例呼吸困難，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)引流管折疊，導(dǎo)致切口內(nèi)血腫形成，壓迫氣管，呼吸困難，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，通暢引流管，及時(shí)引流出切口下方積血，呼吸困難癥狀立刻得到緩解，B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%(1/45)。兩組術(shù)后均未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能永久低下等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。由于兩組術(shù)中出血量均較少，故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。A 組術(shù)后引流量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間顯著低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。兩組患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月～1 年，A 組術(shù)后切口美容效果評(píng)分顯著高于B 組(P ＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s)

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3 討 論

目前外科手術(shù)治療甲狀腺腫物的方法有:傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)、腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(Miccoli 術(shù)式)、完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)［7］。傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)后患者頸部會(huì)留下6 ～8 cm 的手術(shù)疤痕，創(chuàng)傷大，不美觀。完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)經(jīng)胸壁、乳暈或腋窩入路［8］，做人工隧道及人造操作空間到達(dá)甲狀腺部位，將甲狀腺腫瘤切除，其優(yōu)點(diǎn)是頸部無(wú)手術(shù)疤痕，美容效果好;但其操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且喉返神經(jīng)損傷的可能性大［9］。Miccoli術(shù)式于頸前區(qū)做長(zhǎng)2.0 ～3.0 cm 的切口，利用傳統(tǒng)手術(shù)方法分離至甲狀腺表面，再利用腹腔鏡窺視及影像放大效果，通過(guò)外接顯示器直接觀看手術(shù)區(qū)域，配合超聲刀及微創(chuàng)手術(shù)器械，在助手的配合下完成甲狀腺手術(shù)。Miccoli 術(shù)式是將甲狀腺傳統(tǒng)手術(shù)與完全腔鏡甲狀腺手術(shù)相結(jié)合，既保留了傳統(tǒng)手術(shù)的操作方法，又汲取了腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果，既降低了手術(shù)難度，又降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著社會(huì)的發(fā)展、人類文明的進(jìn)步，人們對(duì)美、對(duì)生活質(zhì)量需求的不斷提高，以及手術(shù)器械的改進(jìn)與手術(shù)技巧的提高，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)已經(jīng)常態(tài)化，對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生而言，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)相近。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，腔鏡輔助甲狀腺部分或次全切除術(shù)無(wú)需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)［10］，而甲狀腺全切除術(shù)時(shí)需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，同時(shí)要保護(hù)好上下甲狀旁腺及其血供，避免長(zhǎng)時(shí)間使用超聲刀。本研究中，A 組術(shù)后出現(xiàn)1 例短暫性手足麻木，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，考慮可能系超聲刀對(duì)甲狀旁腺的熱灼傷導(dǎo)致甲狀旁腺暫時(shí)性缺血，引起低鈣血癥，經(jīng)補(bǔ)鈣1 周左右，癥狀消失;患者均無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。筆者體會(huì)，在處理喉返神經(jīng)、甲狀旁腺時(shí)，超聲刀的功能頭至少應(yīng)距離其3 mm 以上，并調(diào)低輸出功率，這樣有助于減少超聲刀的熱灼傷。B 組術(shù)后出現(xiàn)1例呼吸困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%。筆者認(rèn)為可通過(guò)以下措施預(yù)防呼吸困難的發(fā)生:(1)術(shù)中操作應(yīng)輕柔，血管凝固要充分，甲狀腺創(chuàng)面用可吸收線縫合包埋，充分止血;(2)術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)放置一根負(fù)壓引流管，避免發(fā)生引流管折疊、負(fù)壓球漏氣，保持負(fù)壓引流通暢;(3)囑患者勤翻身、拍背，協(xié)助其主動(dòng)咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢;(4)患者床邊備氣管切開包，如果發(fā)生窒息，可快速行氣管切開術(shù)。

本研究從手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間及術(shù)后切口美容效果評(píng)分等方面進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果表明，Miccoli 術(shù)式未出現(xiàn)較傳統(tǒng)手術(shù)患者并發(fā)癥增多的現(xiàn)象，且內(nèi)鏡的放大效果可彌補(bǔ)手術(shù)空間的不足，同樣達(dá)到了傳統(tǒng)手術(shù)所需的視野。兩組手術(shù)時(shí)間基本一致，且Miccoli 術(shù)后引流量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，美容效果明顯，深受廣大年輕患者的青睞。

綜上所述，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)是安全、有效的，具有切口小、康復(fù)快、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)，是治療甲狀腺腫物的有效術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

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