腹腔鏡與開腹手術(shù)治療慢性闌尾炎的meta 分析

彭 泉，張立潔，李業(yè)云，張明金，趙成功

(解放軍105 醫(yī)院，安徽 合肥，230031)

闌尾炎是外科常見疾病，手術(shù)切除是治療闌尾炎的首選方式，自1983 年Semm 首次應(yīng)用腹腔鏡對慢性闌尾炎患者行闌尾切除術(shù)以來，腹腔鏡越來越多的被應(yīng)用于臨床［1］。2006 年柏林國際腔鏡會議上歐洲提出腹腔鏡手術(shù)是治療急、慢性闌尾炎的首選。但在國內(nèi)，僅在一些發(fā)達(dá)省市得到推廣應(yīng)用，且研究多集中在治療急性闌尾炎［2-4］，對于慢性闌尾炎行腹腔鏡治療的報(bào)道則較少。因此本研究采用meta 分析的方法評價(jià)腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)與開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)治療慢性闌尾炎的有效性及安全性，以期為臨床術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源分別以“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”、“闌尾切除術(shù)”、“慢性闌尾炎”為檢索詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，并輔以文獻(xiàn)追溯、手工檢索等方法收集2005 年1 月至2014 月10 月國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于LA 與OA 治療慢性闌尾炎的臨床對照研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除由兩位研究者獨(dú)立篩選，篩選過程采用盲法。通過閱讀所獲文獻(xiàn)的題目及摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。納入與排除標(biāo)準(zhǔn):(1)2005 年1 月至2014 年10 月已公開發(fā)表的關(guān)于LA 與OA 治療慢性闌尾炎的隨機(jī)對照研究;(2)術(shù)前診斷明確，研究內(nèi)容有平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連、術(shù)后慢性疼痛;(3)原始數(shù)據(jù)具體詳細(xì)，研究對象一般情況無差異;(4)排除腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹;(5)如同一作者或單位的研究多次發(fā)表，則取最后一次，以保證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)最新。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用Jadad 量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，以0 ～2 分為低質(zhì)量研究，3 ～5 分為高質(zhì)量研究。由2 位研究者獨(dú)立對所納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)與資料提取，并交叉核對，遇不同意見時(shí)，通過討論或由第三位研究者協(xié)助解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采集文獻(xiàn)中LA 組與OA 組患者的臨床資料，按meta 分析要求整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，采用stata 12.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio，RR);計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。首先進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P ＞0.1 并且I2＜40%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析(fixed);當(dāng)運(yùn)算結(jié)果存在異質(zhì)性(P ＜0.1 或I2＞40%)，則首先分析異質(zhì)性來源，如無法找到確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性來源，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析(random)。發(fā)表偏倚的檢測采用Begg 秩相關(guān)法，并繪制漏斗圖。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的一般資料及質(zhì)量評價(jià)通過文獻(xiàn)檢索及上述文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有12 篇文獻(xiàn)納入研究［5-16］，累計(jì)LA 組645 例，開腹手術(shù)組709 例。文獻(xiàn)的研究資料及質(zhì)量評價(jià)見表1。

表1 納入研究的一般資料及質(zhì)量評價(jià)

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 出血量 12 篇文獻(xiàn)均報(bào)道了兩組治療慢性闌尾炎的出血情況，其中LA 組645 例，OA 組709例。納入研究間存在異質(zhì)性(P=0.000，I2=98.4%)，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果為:D+L pooled WMD -10.946，95%CI(-13.270，-8.622)，test of WMD 的P 值為0.000 ＜0.05，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即LA 組的術(shù)中出血量小于OA 組(圖1)。

2.2.2 手術(shù)時(shí)間 10 篇文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，其中LA 組541 例，OA 組605 例。納入的研究中I2=51.0%，但P 值=0.031 ＜0.1，所以仍采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果為:D+L pooled WMD-5.628，95%CI(-7.439，-3.817)，test of WMD的P 值為0.000 ＜0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即LA 組手術(shù)時(shí)間要小于OA 組(圖2)。

2.2.3 住院時(shí)間 9 篇文獻(xiàn)報(bào)道了住院時(shí)間，其中LA 組524 例，OA 組580 例。納入研究間存在異質(zhì)性(P=0.000，I2=95.3%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果為:D+L pooled WMD-2.957，95%CI(-3.687，-2.227)，test of WMD 的P 值為0.000 ＜0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即LA 組的住院時(shí)間要小于OA 組(圖3)。

2.2.4 術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連 4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連的情況，其中LA 組67 例，OA 組38例。納入研究間同質(zhì)性較好(P=0.610，I2=0.0%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果為:M-H pooled RR 1.990，95%CI(1.382，2.863)，test of RR 的P 值為0.000 ＜0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即LA 組較OA 組在術(shù)中更容易發(fā)現(xiàn)粘連(圖4)。

2.2.5 術(shù)后慢性腹痛 5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛的情況，其中LA 組28 例，OA 組73 例。納入研究間同質(zhì)性較好(P=0.933，I2=0.0%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果為:M-H pooled RR 0.459，95%CI(0.305，0.691)，test of RR 的P 值為0.000 ＜0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即LA 組術(shù)后慢性腹痛的發(fā)生率要小于OA 組(圖5)。

2.2.6 發(fā)表偏倚 發(fā)表偏倚的檢測采用Begg 秩相關(guān)法，以手術(shù)時(shí)間為例，Kendall 評分為-7，評分的標(biāo)準(zhǔn)差為11.18，由統(tǒng)計(jì)量z ＜1.96，P ＞0.05 可知，無明顯發(fā)表偏倚。見圖6。

圖1 LA 組與OA 組出血量的meta 分析

圖2 LA 組與OA 組手術(shù)時(shí)間的meta 分析

圖3 LA 組與OA 組住院時(shí)間的meta 分析

圖4 LA 組與OA 組術(shù)中見粘連的meta 分析

圖5 LA 組與OA 組術(shù)后慢性疼痛的meta 分析

圖6 LA 組與OA 組手術(shù)時(shí)間的Begg 分析漏斗圖

3 討 論

闌尾炎是外科常見病及多發(fā)病之一，多年的臨床實(shí)踐證明，及時(shí)切除闌尾是最有效的治療方法，可快速去除病灶且減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上治療闌尾炎的手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)開腹手術(shù)、小切口闌尾切除術(shù)及LA。

OA 作為傳統(tǒng)手術(shù)，具有易掌握、有效、簡單、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但其切口感染率一直較高。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，目前已越來越多地應(yīng)用于臨床。由于多種因素，在我國腹腔鏡技術(shù)更多應(yīng)用于膽囊切除術(shù)、胃部分切除術(shù)、腸粘連松解術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)，而闌尾切除術(shù)的應(yīng)用與探討顯得不夠重視，報(bào)道鮮見。其原因可能與術(shù)者的微創(chuàng)理念不強(qiáng)，腔鏡下手術(shù)費(fèi)用較開腹手術(shù)增加有關(guān)。還有學(xué)者認(rèn)為，LA 操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，適應(yīng)證狹窄［17-18］。對于急性闌尾炎，各研究中心報(bào)道LA 組手術(shù)時(shí)間及腹腔內(nèi)感染率大于OA 組，而切口感染、術(shù)后疼痛及術(shù)后恢復(fù)活動的時(shí)間則少于OA 組;住院時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前均認(rèn)為急性闌尾炎行LA 的患者痛苦小、切口感染率低、術(shù)后康復(fù)快［19-20］。

慢性闌尾炎發(fā)病率較急性闌尾炎低，可分為反復(fù)(間隙)發(fā)作性闌尾炎與慢性(梗阻性)闌尾炎，前者具有明確的急性闌尾炎發(fā)作史，診斷較容易，后者無明確的急性闌尾炎發(fā)作史，癥狀不典型常導(dǎo)致誤診。臨床上確診慢性闌尾炎需要病史結(jié)合鋇劑灌腸闌尾顯影。目前對LA 治療慢性闌尾炎的臨床報(bào)道較少，本研究在進(jìn)行文獻(xiàn)篩選時(shí)，在pubmed 數(shù)據(jù)庫以時(shí)間期限“2005 ～”，“Laparoscopic appendectomy”、“chronic appendicitis”為檢索詞進(jìn)行檢索，初選未發(fā)現(xiàn)符合要求的英文文章，因此本研究僅納入國內(nèi)文章。分析結(jié)果顯示，對于慢性闌尾炎，腹腔鏡手術(shù)的出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均小于開腹手術(shù)，LA 組探查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連率要大于OA 組，而術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率小于OA 組。可見，隨著腔鏡手術(shù)的開展，手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)的提高，LA 在手術(shù)時(shí)間、出血量方面較開腹手術(shù)的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。慢性闌尾炎常有誤診，與其相似癥狀的疾病包括慢性結(jié)腸炎、盆腔炎、Meckle 憩室炎、腸結(jié)核、腫瘤及腹腔粘連等，通過鋇劑灌腸闌尾造影可與大多數(shù)疾病鑒別，但與腹腔粘連、慢性盆腔炎不易區(qū)分。術(shù)前診斷為慢性闌尾炎而行闌尾切除術(shù)的患者，如術(shù)后癥狀改善不明顯，則有可能將其他疾病誤診為慢性闌尾炎。行開腹手術(shù)時(shí)，常規(guī)麥?zhǔn)锨锌诓灰籽娱L，并且許多外科醫(yī)師追求小切口，致使腹盆腔探查受限，而LA 可充分探查腹、盆腔，進(jìn)一步明確診斷;如為其他疾病或慢性闌尾炎合并腹、盆腔粘連，可同時(shí)或二期處理。在術(shù)后并發(fā)癥方面，慢性闌尾炎術(shù)后最主要的并發(fā)癥為切口感染與慢性疼痛，因腹腔鏡手術(shù)的切口不接觸污染的器械及標(biāo)本，在降低切口感染率方面的作用毋庸置疑。而慢性腹痛一方面可能與誤診相關(guān)，另一方面也可能與腹、盆腔粘連相關(guān)［21］，本研究納入的文獻(xiàn)中，4 篇文獻(xiàn)同時(shí)提及術(shù)中探查見腹腔粘連及術(shù)后慢性疼痛，且兩者間為負(fù)相關(guān)。在LA術(shù)中不僅可探查有無粘連，而且可同時(shí)行粘連松解，因此術(shù)后慢性疼痛的發(fā)病率較OA 組明顯減少，而OA 則難以獲得以上療效。

由于本研究納入的文獻(xiàn)均未明確說明分配隱藏方法，可能會導(dǎo)致在選擇與分配患者入組時(shí)產(chǎn)生選擇性偏倚，夸大研究結(jié)果。在盲法的應(yīng)用方面，因研究指標(biāo)均屬于客觀指標(biāo)，其測量受盲法實(shí)施的影響不大，存在測量與實(shí)施偏倚的可能性較小。

綜上所述，隨著腔鏡器械的改進(jìn)、術(shù)者技術(shù)水平的提高，LA 治療慢性闌尾炎優(yōu)勢明顯，尤其術(shù)前疑診闌尾炎，而腹盆腔其他疾病未能完全排除時(shí)，腹腔鏡手術(shù)具有明確診斷與同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的目的，減少了術(shù)前B 超、CT 等檢查費(fèi)用的開支，縮短了病程，在減少術(shù)后并發(fā)癥方面也具有開腹手術(shù)無法比擬的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。但限于本次納入的研究數(shù)量及質(zhì)量有限，尚需大樣本、高質(zhì)量、前瞻性的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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