李述劍，方 向

(1.綿竹市土門(mén)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，四川 綿竹，618217;2.德陽(yáng)市人民醫(yī)院)

目前，臨床使用的疝針為單孔疝針、雙孔疝針。單孔疝針操作簡(jiǎn)單，但帶線刺入與腹腔套線拉出分別操作，需兩次腹壁穿刺，可能導(dǎo)致半荷包縫合不嚴(yán)密，容易復(fù)發(fā);雙孔疝針，帶線刺入及腹腔套線拉出分別占用一個(gè)針頭的小孔，因此只需要一次腹壁穿刺，但兩條線容易攪合在一起，造成拉線困難，增加了手術(shù)難度與時(shí)間［1］。這兩種疝針為實(shí)現(xiàn)在腹腔內(nèi)部套線，需要針頭上的穿線孔較寬，使疝針直徑較粗，此外其針尖銳利，容易損傷組織及血管;套線困難，增加了手術(shù)難度與時(shí)間［2］。我們研制了一種套針組合用于治療小兒腹股溝斜疝，效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2008 年10 月至2015 年2 月我院收治的257 例小兒腹股溝斜疝患者作為觀察對(duì)象。其中男238例，女19 例;2 ～12 歲，平均(5.46±2.46)歲?；純壕鶡o(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，無(wú)先天性心臟病等病史，術(shù)前評(píng)估均能耐受手術(shù)。術(shù)前行腹股溝彩超檢查明確診斷，其中單側(cè)疝203 例，雙側(cè)疝54 例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)存在隱匿性斜疝12 例。

1.2 方法

1.2.1 套針組合的制作 套針組合由針外鞘、針芯、套線針組成;所述針外鞘由外鞘針座、外鞘針體組成，外鞘針體為貫通的空心管，針頭部有一穿線孔;所述針芯由針芯針座、針芯針體組成，針芯針體為實(shí)心，直徑小于等于針外鞘針體內(nèi)徑;所述套線針由套線針針座、套線針針體、套線圈組成，套線圈位于套線針針體頭部，呈一角固定在套線針針體頭部的可折疊四邊形;套線針針體直徑小于等于針外鞘針體內(nèi)徑，套線圈所用鋼絲直徑的2 倍小于等于針外鞘針體內(nèi)徑(圖1)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁飲食8 h，排空膀胱，不留置胃管。氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取平臥位，臀部墊高，頭低腳高20 度，術(shù)側(cè)抬高15 度。臍部做5 mm 弧形切口，建立CO2氣腹，壓力維持在8 ～10 mmHg。穿刺5 mm Trocar，置入0 度腹腔鏡。觀察腹內(nèi)臟器，確認(rèn)疝囊位置、大小，鏡下清晰可見(jiàn)內(nèi)環(huán)口及內(nèi)環(huán)口周邊的腹壁下動(dòng)靜脈、輸精管、精索血管、骼外血管，同時(shí)查看對(duì)側(cè)有無(wú)隱性疝。將縫合線穿入針外鞘的穿線孔，再將針芯插入空心外鞘針體。在腹腔鏡下于患側(cè)內(nèi)環(huán)相應(yīng)體表投影處切開(kāi)皮膚2 mm，將含針芯的針外鞘一同從小口刺入，于疝內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙潛行跨過(guò)輸精管及精索血管，縫合內(nèi)半圈(圖2)。刺破腹膜，抓鉗抓住縫合線后帶入腹腔，退出含針芯的針外鞘一同到腹膜前間隙，同法將含針芯的針外鞘一同前行于內(nèi)環(huán)口外半圈，將針外鞘內(nèi)的針芯拿出，再將套線針插入空心外鞘針體，從而進(jìn)入腹腔，可折疊四邊形鋼絲套線圈自動(dòng)打開(kāi)，將剪斷的縫合線穿過(guò)套線圈，拉出體外，完成整個(gè)內(nèi)環(huán)口的縫合(圖3)。解除氣腹，擠出疝囊內(nèi)積氣、積液(圖4)，體外打結(jié)結(jié)扎疝囊內(nèi)環(huán)口，將線結(jié)埋入腹膜前間隙。雙側(cè)疝、對(duì)側(cè)隱匿性斜疝同法處理。

圖1 套針組合(專利號(hào):201420643647.1)

圖2 腹腔鏡下應(yīng)用套針組合進(jìn)行內(nèi)環(huán)口半周縫合

圖3 腹腔鏡下完成內(nèi)環(huán)口的縫合后，一側(cè)縫線在另一側(cè)縫線的線環(huán)內(nèi)

圖4 縮小內(nèi)環(huán)口，擠出疝囊內(nèi)積氣、積液

2 結(jié) 果

257 例患兒均順利完成腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例。其中行單側(cè)疝手術(shù)203 例，手術(shù)時(shí)間8 ～15 min，平均(10.25±2.12)min;雙側(cè)疝手術(shù)54 例，手術(shù)時(shí)間18 ～32 min，平均(25.47±5.62)min。術(shù)中出血量1 ～2 ml，無(wú)大出血或血腫。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝12 例，一并予以結(jié)扎處理。術(shù)后麻醉清醒后進(jìn)食，1 ～2 d 后出院。住院期間患兒均無(wú)發(fā)熱、陰囊水腫、陰囊積氣、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生?；純壕谛g(shù)后1 個(gè)月來(lái)院復(fù)查，見(jiàn)臍部外觀正常，內(nèi)環(huán)口體表切口不易察覺(jué)，美容效果好。隨訪3 ～20 個(gè)月，平均(11.34±7.98)個(gè)月，未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)及術(shù)側(cè)睪丸發(fā)育異常。

3 討 論

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)病，系先天性鞘狀突未閉所致，行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)即能達(dá)到治療目的。以往在治療小兒腹股溝斜疝時(shí)多采用傳統(tǒng)開(kāi)放疝囊高位結(jié)扎術(shù)［3］。近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)中能發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被臨床醫(yī)生與患兒家屬所接受。

通過(guò)臨床應(yīng)用，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)不能比擬的［4］。(1)手術(shù)時(shí)間短，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低。文獻(xiàn)報(bào)道［5］，經(jīng)腹腔鏡行單側(cè)手術(shù)時(shí)間5 ～8 min。本研究中，單側(cè)手術(shù)時(shí)間8 ～15 min，較文獻(xiàn)中稍長(zhǎng)，主要因手術(shù)初始階段操作熟練程度不夠所致，但傳統(tǒng)單側(cè)手術(shù)時(shí)間15 ～35 min，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較短，相應(yīng)的麻醉及術(shù)中發(fā)生意外的概率降低［6］。(2)疝囊高位結(jié)扎確切。有的患者疝囊反復(fù)出現(xiàn)或經(jīng)多次手法復(fù)位后疝囊壁水腫明顯，組織較厚，傳統(tǒng)手術(shù)剝離疝囊較困難，而且易剝破疝囊壁，有時(shí)并未達(dá)到高位結(jié)扎，只是將較大的疝囊變?yōu)檩^小的疝囊，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［7］。腹腔鏡手術(shù)無(wú)需剝離疝囊，鏡下內(nèi)環(huán)口清晰可見(jiàn)，可在直視下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)確切，復(fù)發(fā)率明顯降低。傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率為2%～4%，而腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率為0.73%～0.82%［8］。(3)機(jī)體創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。首先，腹腔鏡手術(shù)切口較傳統(tǒng)手術(shù)更小，筆者實(shí)施的這一改良手術(shù)方式，切口總長(zhǎng)度不足5 mm，且美容效果好。其次，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中無(wú)需廣泛分離疝囊與精索、輸精管間的間隙，減少了局部手術(shù)創(chuàng)傷;且腹腔鏡具有放大作用，精索與輸精管顯示更加清晰，術(shù)后陰囊水腫等并發(fā)癥減少。(4)術(shù)中探查可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，在不增加戳孔的前提下，可一并縫合，避免了二次手術(shù)。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展與手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，近年單孔法逐漸應(yīng)用于臨床，減少臍旁切口。文獻(xiàn)報(bào)道采用大圓針等實(shí)施手術(shù)，創(chuàng)傷減小，美容效果好［9］。但大圓針針尖較銳利，易刺破腹膜、血管，引起相應(yīng)并發(fā)癥，而且術(shù)中仍需使用Endoclose 鉤針。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐，利用自制套針組合，對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)，無(wú)需特殊器械，效果確切，創(chuàng)傷更小，美容效果好，而且未增加手術(shù)費(fèi)用，適于能開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)的各級(jí)醫(yī)院。如果遇較大的疝囊，應(yīng)提前考慮到內(nèi)環(huán)口一般較大，術(shù)中最好行2 次縫合結(jié)扎，即在第1 次結(jié)扎的基礎(chǔ)上，適當(dāng)擴(kuò)大縫合周徑，完成第2 次縫合結(jié)扎，也可在內(nèi)環(huán)口縫合結(jié)扎后，將臍內(nèi)側(cè)襞縫合至表面，予以覆蓋加強(qiáng)，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。對(duì)于術(shù)中輸精管、精索血管暴露不確切，或輸精管與精索血管間危險(xiǎn)三角區(qū)腹膜較松弛，氣腹針不能順利潛行時(shí)，應(yīng)果斷于臍旁增加一個(gè)戳孔，置入抓鉗，在其輔助下完成手術(shù)，以免損傷輸精管、精索血管等，引起術(shù)后腹膜前血腫、睪丸萎縮等并發(fā)癥，同時(shí)也減少了手術(shù)時(shí)間及氣腹、麻醉對(duì)患兒機(jī)體的損傷。再者，術(shù)中結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時(shí)，應(yīng)于腹膜前間隙連續(xù)縫合，不能留有間隙，如術(shù)中腹膜被穿破，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大縫合周徑，以降低復(fù)發(fā)概率。

綜上所述，腹腔鏡下應(yīng)用自制套針組合行疝囊高位結(jié)扎術(shù)效果確切，具有損傷小、切口隱蔽、康復(fù)快、住院時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)外科要求，適于能開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)的各級(jí)醫(yī)院，值得臨床推廣。

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