肝總管空腸吻合微創(chuàng)手術(shù)效果研究

周 嘉，蔡健華，蘇明琪，趙 吉，廖作富，張 輝

(1.上海市同仁醫(yī)院，上海，200336;2.上海市華東醫(yī)院)

自從1995 年Farello 等［1］首次對先天性膽總管囊腫患者行腹腔鏡肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，國內(nèi)外相繼有研究［2-4］開始報(bào)道該術(shù)式，但其對操作者的技術(shù)及相關(guān)設(shè)備的要求均較高，臨床應(yīng)用并不常見。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，自2012 年1 月開始我科逐漸開展完全腹腔鏡肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，至2014年12 月已完成45 例，本研究回顧分析其臨床資料，探討此手術(shù)的可行性、安全性，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012 年1 月至2014 年12 月我院收治的45 例接受完全腹腔鏡肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)的患者作為研究對象(微創(chuàng)組)，隨機(jī)選取同期50 例接受傳統(tǒng)開放肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)的患者作為對照(傳統(tǒng)開腹組)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)患者術(shù)前均經(jīng)ERCP 或影像學(xué)檢查提示為先天性膽總管囊腫、膽管癌或胰頭癌;(2)術(shù)前已行胸片、心電圖、腹部增強(qiáng)CT、超聲等確定無肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移;(3)肝功能Child 分級為A 級或B 級;(4)臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有腹部手術(shù)史;(2)惡性腫瘤患者的TNM 分期為Ⅰa或Ⅳ期;(3)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全，無法耐受手術(shù)。均進(jìn)行術(shù)前談話，結(jié)合患者的意愿及具體情況，非隨機(jī)性地選擇手術(shù)方式，且患者均簽署知情同意書。手術(shù)均由同一手術(shù)組的醫(yī)生進(jìn)行操作。術(shù)前均行胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、乙肝兩對半等常規(guī)檢查，禁食6 ～8 h，術(shù)前1 h 預(yù)防性應(yīng)用二代或三代頭孢。

1.2 手術(shù)方法患者均行膽囊切除及肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，先天性膽總管囊腫患者，加行囊腫切除術(shù);惡性腫瘤患者，根據(jù)術(shù)中探查情況決定手術(shù)范圍，首選根治手術(shù)，否則行姑息性手術(shù)。傳統(tǒng)開腹組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。微創(chuàng)組患者取頭高足低右側(cè)稍高仰臥體位，常規(guī)行氣管插管、全麻，在臍部下緣做長約1.0 cm 的切口，穿刺建立氣腹，并插入直徑1 cm 的Trocar，作為觀察孔;劍突下約1.5 cm 處做0.5 ～1.0 cm切口，為主操作孔;在右鎖骨中線與肋弓交點(diǎn)下約3.0 cm處及右腋前線與臍水平線交點(diǎn)處做5 mm 切口，為輔助操作孔;左中腹做1.2 cm 切口，作為操作孔。

1.2.1 先天性膽總管囊腫 常規(guī)切除膽囊，用可吸收的圈套器對膽囊管根部行雙重套扎。用超聲刀剪開膽總管囊腫壁上的腹膜及囊腫包膜，用吸引器吸除囊腫內(nèi)膽汁，常規(guī)行膽道鏡探查，在左、右肝管分叉處離斷肝總管上端，縫合、牽引囊腫上端，向下分離囊腫與膽總管后壁的粘連，直至胰腺上緣及膽總管下端，于囊腫開始變窄處用可吸收生物夾雙重結(jié)扎或圈套器雙重套扎，于其上方剪除囊腫，收集標(biāo)本。距Treitz 韌帶約20 cm 處切斷空腸，在其遠(yuǎn)端預(yù)留30 ～50 cm作為膽道支，用絲線牽引欲行吻合的腸管，用直線切割閉合器60 mm 行空腸側(cè)側(cè)吻合，對吻合口處的插入吻合器小口用絲線雙層縫合(圖1)，用超聲刀在橫結(jié)腸系膜上做小切口，據(jù)此將空腸遠(yuǎn)端的斷端牽向上方，用絲線將橫結(jié)腸系膜、空腸縫合固定，將擬替代膽道支的腸管與肝總管作端側(cè)吻合，用可吸收縫線完成肝腸吻合(圖2)，絲線縫合空腸小切口。經(jīng)臍部切口取出標(biāo)本，確定無活動性出血后沖洗術(shù)野，在膽腸吻合口旁放置1 根引流管，經(jīng)經(jīng)右肋下穿刺孔引出體外。

1.2.2 膽總管惡性狹窄 常規(guī)切除膽囊，剪開肝十二指腸韌帶，用粗絲線在腫塊上緣1 ～2 cm 處結(jié)扎并提起膽總管上段，用超聲刀在膽囊管與肝總管交界處橫斷肝總管，再根據(jù)腫瘤體積、膽總管狹窄長度決定是否進(jìn)行根治性手術(shù)，如能行根治手術(shù)則在腫物下緣1 cm 處用可吸收生物夾雙重結(jié)扎膽總管遠(yuǎn)端，再剪斷膽總管，骨骼化門靜脈、肝固有動脈，清除肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)、脂肪組織，保存切除標(biāo)本并送冰凍切片，其余吻合操作同上。

圖1 用直線切割閉合器行空腸側(cè)側(cè)吻合

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病、肝功能Child 分級等基線資料，及手術(shù)時間、出血量、切口總長度等術(shù)中情況。術(shù)后每日早、中、晚均用聽診器觀察腸鳴音恢復(fù)情況，直至肛門排氣，記錄腸鳴音恢復(fù)正常的時間及首次排氣時間，并記錄總住院時間、術(shù)后切口感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有資料均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖2 用可吸收縫線對膽道支的腸管與肝總管作端側(cè)吻合

2.1 兩組基線資料的比較兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、肝功能Child 分級等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組術(shù)中資料的比較微創(chuàng)組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)開腹組，出血量、切口總長度則少于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后資料的比較微創(chuàng)組腸鳴音恢復(fù)正常時間、首次排氣時間、總住院時間及切口感染率均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組術(shù)后膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

?

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

?

表3 兩組患者術(shù)后資料的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后資料的比較(±s)

?

3 討 論

手術(shù)治療是先天性膽總管囊腫、膽管癌、胰頭癌等膽道疾病唯一的根治方法，以往絕大部分患者均采用開腹手術(shù)，將膽囊、膽總管切除，并行肝總管空腸Roux-Y 吻合［5-6］，此手術(shù)的創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，容易發(fā)生吻合口狹窄、膽道感染、腹腔粘連等并發(fā)癥。自Farello 等［1］首次報(bào)道在腹腔鏡下切除膽總管囊腫并行肝腸吻合后，國內(nèi)外陸續(xù)有學(xué)者開始報(bào)道，但多數(shù)手術(shù)僅將腹腔鏡作為輔助手段，即在腹腔鏡下進(jìn)行膽總管切除術(shù)，再采用傳統(tǒng)開腹方法進(jìn)行肝總管空腸Roux-Y 吻合，此術(shù)式較完全微創(chuàng)手術(shù)更加安全，但顯著降低了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)［7-8］。隨著微創(chuàng)技術(shù)及腹腔鏡相關(guān)器械的迅速發(fā)展，腹腔鏡在高位膽道手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛［9］，自2012 年開始我科逐漸開展肝腸吻合微創(chuàng)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)完全在腹腔鏡下進(jìn)行肝總管空腸Roux-Y 吻合術(shù)是安全可行的。

本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)組手術(shù)時間為(241.3±22.5)min，顯著長于開腹組的(205.6±29.5)min(P ＜0.05)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，完全腹腔鏡下肝腸吻合術(shù)的手術(shù)時間明顯延長，其原因可能是:(1)在進(jìn)行小腸側(cè)側(cè)吻合時，傳統(tǒng)開腹手術(shù)可在直視下進(jìn)行吻合器或手工吻合，但在完全腹腔鏡下進(jìn)行吻合需將腹腔鏡調(diào)整至最合適的角度后才能達(dá)到理想的吻合效果，因此明顯延長了手術(shù)時間［10］;(2)腹腔鏡技術(shù)雖然發(fā)展迅速，但需要較長的學(xué)習(xí)時間，尤其進(jìn)行完全腹腔鏡肝總管空腸Roux-Y 吻合術(shù)這種較高難度、新開展的膽道手術(shù)，需要手術(shù)組人員的緊密配合及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，目前多數(shù)成員都處于探索及經(jīng)驗(yàn)積累階段，手術(shù)時間較長，而傳統(tǒng)肝總管空腸吻合術(shù)是較為成熟的術(shù)式，手術(shù)組成員對此經(jīng)驗(yàn)較為豐富，手術(shù)持續(xù)時間較短;(3)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)不同，腹腔鏡下操作時術(shù)者無法直接接觸器官，喪失了最基本的手感［11］，對術(shù)者的技術(shù)要求更熟練，再加上術(shù)中操作孔有限，術(shù)中可能需要多次更換器械，增加了手術(shù)時間。但是本研究中微創(chuàng)組的術(shù)中出血量顯著低于對照組(P ＜0.001)，這可能是由于腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，僅需要切斷少部分腹部肌肉，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)的切口較大，因腹壁血管損傷導(dǎo)致的出血較多，且術(shù)中膽管壁切開出血也較多。

術(shù)后恢復(fù)方面，微創(chuàng)組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)正常時間及首次排氣時間均短于對照組(P ＜0.001)，術(shù)后腸道恢復(fù)更快，總住院時間更短，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。安全性方面，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，微創(chuàng)組、對照組的膽漏發(fā)生率分別為2.2%、4.0%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);而微創(chuàng)組切口感染發(fā)生率為4.4%，低于傳統(tǒng)開腹組的18.0%(P ＜0.05)，這可能與傳統(tǒng)開腹組切口長度較大有關(guān)，本研究中微創(chuàng)組切口長度平均為(5.7±0.8)cm，小于傳統(tǒng)開腹組的(16.3±2.7)cm(P ＜0.001)。以往多項(xiàng)研究比較了腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效與安全性，結(jié)果均表明腹腔鏡手術(shù)雖然技術(shù)要求較高，但只要掌握了要領(lǐng)、積累了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，安全可行。對于肝總管空腸Roux-Y 吻合這一術(shù)式而言，國內(nèi)外較少報(bào)道完全依靠腹腔鏡操作，本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)雖可完全替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，兩者的手術(shù)指征幾乎一致，其優(yōu)點(diǎn)主要包括:(1)手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛輕，美容效果較好;(2)腹腔鏡的鏡頭可在體內(nèi)靈活旋轉(zhuǎn)，視野較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更全面且深入;(3)腹腔鏡可將體內(nèi)的組織放大4倍以上，更清晰地顯示囊腫周圍的血管及其他結(jié)構(gòu)，方便術(shù)中操作，減少術(shù)中出血量;(4)腹腔鏡操作時可較少干擾其他臟器，術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率較?。?2］。但完全微創(chuàng)手術(shù)對手術(shù)組成員的技術(shù)要求較高，不僅需要主刀具有較好的操作技術(shù)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要助手良好、緊密的配合，尤其在膽腸吻合階段，可能需要助手幫助主刀完成其中的復(fù)雜操作，因此筆者建議盡量由固定的手術(shù)組成員施術(shù)。我們總結(jié)的手術(shù)操作要點(diǎn):首先，對于膽總管囊腫患者而言，術(shù)中分離膽總管后壁是關(guān)鍵點(diǎn)，尤其有多次膽管炎發(fā)作病史的患者，其囊腫壁較厚，層次顯現(xiàn)不清，需術(shù)者分清解剖層次后仔細(xì)剝離囊腫，如囊腫較大，筆者建議先吸盡囊腫內(nèi)膽汁，待囊腫壁塌陷后再行切除術(shù);并且進(jìn)行膽總管剝除時，筆者建議從囊腫上緣切開，切除膽總管囊腫后用絲線縫合并牽引斷端，將囊腫向下提拉，充分顯露囊腫后的門靜脈等結(jié)構(gòu)，以減少鈍性分離囊腫壁時引發(fā)的門靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)。其次，用60 mm 直線切割閉合器進(jìn)行空腸側(cè)側(cè)吻合時，必須保證吻合器插入的切口大小合適，過小可導(dǎo)致吻合器置入困難，反復(fù)插入過程中易損傷腸腔;過大則增加了縫合的困難。最后，為了更好地預(yù)防吻合口漏及狹窄，在進(jìn)行肝總管空腸端側(cè)吻合時，重點(diǎn)是盡可能減少吻合口的張力，在空腸前壁做約15 mm 的小切口，將肝總管修成喇叭口狀，對肝總管與空腸進(jìn)行全層間斷縫合，兩側(cè)的邊距、針距均保持在4 mm 左右，保證吻合口長度約為10 mm，縫合結(jié)束后建議用干紗布沾染肝腸吻合口，以檢查有無膽漏。

綜上所述，肝總管空腸吻合微創(chuàng)手術(shù)是安全、有效的，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Farello GA，Cerofolini A，Rebonato M，et al.Congenital choledochal cyst:video-guided laparoscopic treatment［J］.Surg Laparosc Endosc，1995，5(5):354-358.

［2］ 朱宇，吳忠均，黃德榮.高位肝總管空腸吻合治療膽道損傷［J］.肝膽外科雜志，2009，17(2):102-105.

［3］ Sch?b OM，Schmid RA，Morimoto AK，et al.Laparoscopic Roux-en-Y choledochojejunostomy［J］.Am J Surg，1997，173(4):312-319.

［4］ Vlug MS，Wind J，Hollmann MW，et al.Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery:a randomized clinical trial(LAFA-study)［J］.Ann Surg，2011，254(6):868-875.

［5］ 肖衛(wèi)東，李勇，李學(xué)明，等.先天性膽管擴(kuò)張癥33 例的外科治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(10):1453-1454，1456.

［6］ 萬小平，張陽德，何剪太.成人膽總管囊腫診治［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(10):1403-1405.

［7］ Liu DC，Rodriguez JA，Meric F，et al.Laparoscopic excision of a rare type II choledochal cyst:case report and review of the literature［J］.J Pediatr Surg，2000，35(7):1117-1119.

［8］ 李龍，余奇志，劉剛，等.經(jīng)腹腔鏡行先天性膽總管囊腫根治切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)［J］.中華普通外科雜志，2002，17(8):473-475.

［9］ 李建軍.腹腔鏡技術(shù)在高位膽道外科中的應(yīng)用研究［D］.南寧:廣西醫(yī)科大學(xué)，2013.

［10］ 黃潔，龍奎，許丁偉，等.完全腹腔鏡肝總管空腸吻合術(shù)與開腹手術(shù)的對比分析［J］.中華普通外科雜志，2015，30(3):219-222.

［11］ 韓玉棟，宋京翔，林晨，等.腹腔鏡與開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的療效比較［J］.中華普通外科雜志，2014，29(1):17-20.

［12］ 王存川，徐安安，胡友主，等.完全腹腔鏡膽總管切除肝總管空腸Roux-Y 吻合術(shù)五例經(jīng)驗(yàn)［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2009，2(1):20-22.