于洋 綜述 高明 審校

·綜述·

甲狀腺微小乳頭狀癌外科治療進展

于洋 綜述 高明 審校

甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。甲狀腺微小癌定義為結(jié)節(jié)直徑≤1 cm的甲狀腺癌。近年來，甲狀腺癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈明顯上升趨勢。隨著高分辨率超聲廣泛應用，術(shù)前診斷甲狀腺微小癌的比率越來越高。臨床中對甲狀腺微小癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的外科處理，國內(nèi)外存在一定差異。相對于傳統(tǒng)的外科手術(shù)，一些新的手術(shù)方法如超聲引導下經(jīng)皮消融術(shù)等逐漸應用于甲狀腺微小乳頭狀癌的外科治療。本研究對甲狀腺微小乳頭狀癌的外科治療進展進行綜述。

甲狀腺微小乳頭狀癌 外科治療 內(nèi)鏡手術(shù) 消融術(shù)

甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。1998年WHO關(guān)于甲狀腺癌的組織學分類標準中規(guī)定，直徑≤1.0 cm的乳頭狀癌為甲狀腺微小癌，取代了原來隱性癌的概念［1］。近年來，甲狀腺癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈明顯上升趨勢，新增甲狀腺癌患者超過1/2為微小乳頭狀癌［2-5］。如何規(guī)范化處理甲狀腺微小乳頭狀癌成為臨床亟需解決的問題。

1 甲狀腺微小癌發(fā)病率

既往研究報道尸體解剖甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病率為2.0%～35.6%［6-7］，而近年來由于高分辨率超聲以及超聲引導下細針穿刺技術(shù)的廣泛應用，術(shù)前診斷甲狀腺微小癌的比率越來越高［8-10］，部分驗證了尸檢的發(fā)現(xiàn)。我國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告顯示甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位。而韓國2010年甲狀腺癌發(fā)病率男性為24.9/105，女性為119.6/105，居所有惡性腫瘤的第1位［11］。

2 甲狀腺微小乳頭狀癌外科治療現(xiàn)狀

2.1原發(fā)灶

目前對于甲狀腺微小乳頭狀癌原發(fā)灶的處理，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）建議只有對低風險、單病灶、腺內(nèi)型且無頭頸部放射線暴露史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可行患側(cè)腺葉加峽葉切除［12］，歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）的建議與美國類似，并進一步對病理類型提出了要求，行腺葉加峽葉切除的患者病理類型須符合典型乳頭狀癌或濾泡亞型或微浸潤濾泡癌［13］。在臨床實踐中歐美患者大部分仍行全甲狀腺切除術(shù)。而國內(nèi)基于甲狀腺癌手術(shù)發(fā)展歷史以及國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀等情況的綜合考慮，相對于歐美國家在甲狀腺微小乳頭狀癌原發(fā)灶的手術(shù)術(shù)式選擇上略有不同，將局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)甲狀腺微小乳頭狀

癌，如復發(fā)危險度低，無童年期頭頸部放射線接觸史，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)作為甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)的絕對適應證［14］。由于擔心甲狀旁腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的問題，目前國內(nèi)全甲狀腺切除術(shù)的比例相對不高。

除了美國以及國內(nèi)的診療現(xiàn)狀，我們有必要審視近鄰日本對待甲狀腺微小乳頭狀癌的態(tài)度。由于甲狀腺微小乳頭狀癌生物學行為較好，生長緩慢，部分患者終生攜帶病灶并無疾病進展。因此有日本學者提出部分微小癌無需任何治療、觀察即可的觀點［15-17］。Ito等［15］報道340例甲狀腺微小乳頭狀癌的觀察結(jié)果，其平均隨訪時間為74個月，納入觀察的患者需排除以下條件：1）腫物臨近氣管；2）腫物位于甲狀腺背側(cè)，有侵犯喉返神經(jīng)可能；3）細針穿刺活檢（FNA）提示惡性程度較高；4）考慮存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5）隨訪期間出現(xiàn)進展。與接受手術(shù)的對照組相比，觀察組患者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預后等各項指標中均未出現(xiàn)顯著性差異。筆者于2014年7月訪問了日本東京的ITO和神戶的KUMA兩個甲狀腺?？漆t(yī)院，其在臨床實踐中均遵循了上述原則。目前國內(nèi)某些醫(yī)療機構(gòu)對符合上述標準尤其是腫瘤直徑≤5 mm的甲狀腺微小乳頭狀癌，在與患者充分溝通的情況下建議可以觀察。

2.2轉(zhuǎn)移灶

目前對淋巴結(jié)的處理中美之間存在著一定差異。對于甲狀腺微小乳頭狀癌的中央?yún)^(qū)處理而言，ATA指南指出對非侵襲性、淋巴結(jié)未受累的患者，可不進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；其認為預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不降低此類患者的死亡率，反而增加喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的概率［18-19］。而且西方患者術(shù)后大部分接受131I治療，無疑在一定程度上提高了治愈率。ESMO指南持中間態(tài)度，認為對于cN0患者，并無證據(jù)說明預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可降低復發(fā)率和死亡率，但其對準確分期及指導后續(xù)治療有幫助。中國指南推薦術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，無論原發(fā)灶大小，至少行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；其主要因為國內(nèi)甲狀腺?？漆t(yī)生總結(jié)的臨床資料提示甲狀腺微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不少見；中央?yún)^(qū)清掃可明確疾病的分期和指導以后的治療和隨訪［20］；而且由于中國的現(xiàn)實國情，有相當數(shù)量的甲狀腺微小乳頭狀癌患者術(shù)后并不接受131I治療，可能會增加復發(fā)概率。因而對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃持相對激進態(tài)度是可以理解的。韓國在此方面也與中國持相近的觀點［21］。

甲狀腺微小乳頭狀癌較少發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對確定或懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，各方意見比較統(tǒng)一，進行功能性頸淋巴結(jié)清掃；若臨床無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，ATA指南不主張行預防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，而中國指南則相對模糊，包括微小乳頭狀癌在內(nèi)，建議根據(jù)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例、甲狀腺癌原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中對非Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等進行綜合評估，對部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。總體而言，美國的側(cè)頸淋巴結(jié)清掃適應證較中國更為保守，其主流觀點認為在隨診期間如出現(xiàn)側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時，再行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，這并不會影響患者的預后。Memorial Sloan-Kettering腫瘤中心的Robenshtok等［22］甚至提出了對除外一定條件的懷疑側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌患者不行手術(shù)，采取謹慎觀察的觀點。這些條件包括分化較差、FDG PET檢查陽性、既往病史腫瘤發(fā)展迅速、局部進展可能導致嚴重并發(fā)癥、可疑淋巴結(jié)直徑＞2 cm或多發(fā)可疑腫大淋巴結(jié)直徑位于1～1.5 cm。

3 新術(shù)式

除了常規(guī)的開放性手術(shù)，依據(jù)甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床特性，如何在根治的前提條件下開展微創(chuàng)、美容手術(shù)也是外科醫(yī)生工作的重點。目前開展比較普及的有完全腔鏡手術(shù)及Miccoli手術(shù)［23-25］，需要注意的是腔鏡手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷概率相對高于開放性手術(shù)，同時完全腔鏡手術(shù)可以稱之為美容手術(shù)，但并非實際意義上的微創(chuàng)手術(shù)，皮下組織創(chuàng)傷遠大于開放性手術(shù)，Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)的清掃也存在局限。而Miccoli手術(shù)則依然會在頸部留有小的手術(shù)瘢痕。

目前國內(nèi)外同行正在開展超聲引導下經(jīng)皮消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的探索。Valcavi等［26］報道了經(jīng)皮激光消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的初步研究結(jié)果，3例經(jīng)過細針穿刺細胞學檢查被診斷為單發(fā)甲狀腺微小乳頭狀癌的患者，經(jīng)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)甲狀腺外擴散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后行經(jīng)皮激光消融術(shù)，術(shù)后患者直接行標準化全甲狀腺切除術(shù)。在肌肉、甲狀腺周圍組織及喉返神經(jīng)中均未發(fā)現(xiàn)激光標志，常規(guī)組織學方法顯示病灶被破壞和碳化。國內(nèi)Yue等［27］報道了21例T1N0M0甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)皮微波消融治療的結(jié)果，4例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，均于3個月內(nèi)恢復，平均隨訪11個月無復發(fā)。超聲引導下的經(jīng)皮消融術(shù)可能作為一部分甲狀腺乳頭狀癌患者的治療方案。但對于何種類型的甲狀腺微小癌適用消融治療，消融治療術(shù)后是否需要TSH抑制治療等問題還需要通過更多的臨床病例總

結(jié)才能得到回答。

同時需要注意到，微小癌不能等同于低危甲狀腺癌，并非所有微小癌生物學行為均相對較好，在臨床工作中時常發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶很小甚至常規(guī)影像學檢查無法發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶而出現(xiàn)頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移乃至全身轉(zhuǎn)移的患者。如何在數(shù)量眾多的微小甲狀腺癌患者中篩查出此類患者并給予更有針對性的治療還有賴于分子病因?qū)W以及分子影像學等相關(guān)學科的進一步發(fā)展［28-30］。

4 結(jié)語

毋庸置疑，隨著人民群眾健康檢查意識的增強，超聲等影像學檢查技術(shù)不斷提高，甲狀腺微小癌的檢出率越來越高，如何能夠在根治的基礎上最大限度的保留功能、減少損傷，是我們需要重視和解決的問題。中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會于2014年10月正式成立，相關(guān)的甲狀腺外科規(guī)范化治療的培訓基地與培訓班陸續(xù)開展。以外科醫(yī)師為主成立的中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科專業(yè)委員會也在做相應的工作。我們有理由相信甲狀腺癌的治療將會實現(xiàn)新的突破。

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（2014-09-29收稿）

（2014-12-19修回）

（編輯：邢穎）

Research progress in the surgical treatment of papillary thyroid microcarcinoma

Yang YU，Ming GAO

Ming GAO；E-mail:yunspider@126.com

Thyroid cancer is the most common malignant tumor of the human endocrine system.A papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）is usually defined as a papillary thyroid tumor that is less than 10 mm in diameter.The incidence of thyroid cancers has obviously increased in recent years.The surgical treatment of PTMC differs in China and overseas.Aside from conventional surgery，novel surgical methods，such as ultrasound-guided percutaneous ablation，have been used for the surgical treatment of PTMC.This article mainly discusses the research progress in the surgical treatment of PTMC.

papillary thyroid microcarcinoma，surgical treatment，endoscopic surgery，ablation

10.3969/j.issn.1000-8179.20141633

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院甲狀腺頸部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

高明yunspider@126.com

Department of Head and Neck Oncology，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital；National Clinical Research

Center of Cancer，Tianjin 300060，China.

于洋專業(yè)方向為甲狀腺癌基礎與臨床研究。

E-mail：nkyuyang@126.com