劉峭 郝純毅 錢紅綱 冷家驊 丘輝

·術式交流·

結直腸癌同時性肝轉移同期切除切口與近期預后探討

劉峭 郝純毅 錢紅綱 冷家驊 丘輝

目的：結直腸癌同時性肝轉移（synchronous colorectal liver metastases，sCRLM）同期切除時，切口是外科醫(yī)生需要考慮的技術問題。本研究旨在探討切口對同期切除近期預后的影響。方法：回顧性分析2009年1月至2014年12月北京大學腫瘤醫(yī)院肝膽胰外Ⅱ科37例同期切除的sCRLM患者的臨床數據。結果：Mercedes切口（Mer）組19例，正中切口（Mid）組18例。2組間患者一般情況、大體積肝切除比例、手術時間、術中出血量、術中第一肝門阻斷時間無顯著性差異。正中切口組中直腸患者更多（P＜0.001）。2組共發(fā)生并發(fā)癥11例（32.4%），其中Mer組9例（47.4%），Mid組3例（16.7%），兩組比較無顯著性差異（P=0.08）。術后住院時間Mer組（22.1±9.5）d，Mid組（17.2±6.7）d，兩組比較無顯著性差異（P=0.08）。當患者BMI（body mass index）＜25時，并發(fā)癥Mer組5例（38.5%），Mid組0例（0%），兩組比較有顯著性差異（P=0.046）。術后住院時間Mer組（22.1±10.5）d，Mid組（15.7±5.3）d，P=0.051。結論：sCRLM患者進行同期切除時，正中切口可以滿足術野暴露要求，相比Mercedes切口，對直腸術野的暴露更有優(yōu)勢；當BMI＜25時，正中切口可能會有更好的近期預后。

結直腸癌 同時性肝轉移 切口 并發(fā)癥

結直腸癌同時性肝轉移（sCRLM），指原發(fā)灶與肝轉移灶發(fā)現的間隔時間＜6個月，約占所有結直腸癌患者的20%［1］。手術切除（包括同期和分期策略）是唯一可能達到根治的手段，可使肝轉移患者5年生存率提高到50%左右［2-3］。目前手術策略分為同期切除和分期切除。越來越多的研究證實，與分期切除相比，同期切除在有效性和安全性上相當［4］。而同期切除患者僅經歷一次手術，住院時間更短，醫(yī)療花費更低［5-6］，對綜合治療的影響小，顯示出優(yōu)勢。雖然腹腔鏡技術正應用于同期切除中［7］，但開腹手術仍較常用。對于同期完成2個手術，切口是外科醫(yī)生需要考慮的技術問題。然而卻少有研究關注切口選擇是否影響同期切除患者的術后并發(fā)癥及住院時間。本研究通過回顧性比較應用“Mercedes”切口和正中切口的兩組患者臨床數據，分析切口選擇對sCRLM同期切除患者近期預后的影響。

1 材料與方法

1.1病例資料

回顧2009年1月至2014年12月北京大學腫瘤醫(yī)院肝膽胰外Ⅱ科37例進行同期切除的結直腸癌同時性肝轉移患者的臨床資料。其中男性24例，女性13例；中位年齡59（38～79）歲；原發(fā)腫瘤位于結腸23例，位于直腸14例；大體積肝切除（定義為≥3個肝段的肝切除術［8］）23例。

1.2方法

所有患者均明確診斷結直腸癌同時性肝轉移。開腹同期切除原發(fā)病灶和肝轉移灶（1例為聯合腹腔鏡輔助直腸原發(fā)灶切除）。采取先切除肝轉移灶，再切除原發(fā)灶的策略。對直腸癌患者，接受術前放療或同期大體積肝切除，行保護性回腸造瘺。為預防術后膽瘺，部分大體積肝切除患者留置膽道減壓管。切口皮下脂肪厚的患者留置切口皮下引流管。

根據腹部切口類型將患者分為Mercedes（Mer）組和正中切口（Mid）組。其中Mer組19例，Mid組18例。分析2組患者的一般情況、手術資料、術后并發(fā)癥（包括術后出血、膽瘺、腸梗阻、吻合口瘺和切口感染）和術后住院時間。

1.3統計學處理

應用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，采用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗和χ2檢驗對2組數據進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

37例sCRLM患者接受同期切除，其中Mer組19例，Mid組18例。2組患者一般情況包括年齡、性別、身高、體重、BMI，相比均無顯著性差異。2組大體積肝切除比例無顯著性差異。原發(fā)灶腫瘤位置Mer組包括18例結腸及1例直腸，Mid組包括13例直腸及5例結腸，有顯著性差異（P＜0.001，表1）。

表137 例sCRLM患者臨床特征Table 1Clinical characteristics of 37 sCRLM patients

2組患者在手術時間、術中出血量、術中第一肝門阻斷時間方面比較無顯著性差異。留置膽道減壓管和皮下引流管，2組間相比無顯著性差異。保護性回腸造瘺方面，Mer組2例，Mid組10例，有顯著性差異（P=0.005，表2）。

表237 例sCRLM患者手術數據Table 2Data of surgery of 37 sCRLM patients

37例患者共發(fā)生并發(fā)癥11例（32.4%），其中Mer組9例（47.4%），Mid組3例（16.7%），兩組比較無顯著性差異P=0.79。術后住院時間方面，Mer組（22.1±9.5）d，Mid組（17.2±6.7）d，兩組比較無顯著性差異P=0.08。2組均無圍手術期（術后30 d）死亡（表3）。

表337 例sCRLM患者術后并發(fā)癥及住院時間例（%）Table 3Postoperative complications and hospitalization of 37 sCRLM patientsn（%）

2組中BMI＜25的患者共23例，其中Mer組13例，Mid組10例。共發(fā)生并發(fā)癥5例，其中Mer組5例（38.5%），Mid組0例（0%），有顯著性差異（P=0.046）。術后住院時間方面，Mer組（22.1±10.5）d與Mid組（15.7±5.3）d比較無顯著性差異（P=0.051，表4）。

3 討論

手術切口往往是sCRLM同期切除時臨床醫(yī)生面臨的一個技術難題。良好的術野暴露是同期完成兩個手術的先決條件，研究往往因為缺乏切口選擇的經驗，而被迫進行分期切除。目前同期切除選用的切口包括：1）Mer切口；2）正中切口；3）反L或J型切口；4）┴型切口；5）┤型切口；6）右側肋緣下和下腹正中雙切口等［9］。本科常用Mer切口和正中切口，配合框架拉鉤（助手或強生），均可以達到術野暴露的要求。本組37例患者無術中改變切口形狀或增加新切口。

Mer切口是肝臟外科的常用切口，被認為在肝臟手術時有更佳的暴露效果，特別是在進行涉及肝右葉的大體積肝切除時。而隨著框架拉鉤的應用，正中切口也可保證涉及肝右葉的大體積肝切除的順利進行，有效性和安全性方面相當［10-11］。本研究的2組患者在身高、體重、肝臟手術比例、BMI方面無顯著性差異。2組的手術時間、術中出血、肝門阻斷時間（提示肝切除時間）無顯著性差異。提示2種切口均可保證肝臟手術，并未因切口選擇而顯著改變手術操作難度。正中切口對于大體積肝臟手術能夠達到理想術野暴露。而正中切口因其更強的可延展性，對于直腸術野的暴露是Mer切口無法相比的。正中切口組直腸癌患者為12例，原發(fā)灶最低距肛緣3 cm。而Mer切口組僅有1例直腸癌患者，為聯合腹腔鏡直腸手術，其余病例原發(fā)灶最低距肛緣18 cm。

Hamed等［12］分析314例同期切除總體并發(fā)癥率為29.5%。Mayo等［4］分析329例同期切除總體并發(fā)癥率為23.8%。本研究并發(fā)癥率結果考慮可能原因：1）Mer切口需要橫斷腹直肌，部分離斷腹內外斜肌，對腹壁結構破壞較大；2）2例合并膽瘺，1例合并吻合口瘺，均為肝右葉大體積肝切除聯合右半結腸切除，消化道手術與肝右葉手術（離斷肝內膽管）均為可能污染手術，且均處于右上腹，從而增加切口感染風險；3）正中切口組直腸癌患者比例高，預防性回腸造口比例高，可能降低了吻合口瘺及相應感染風險。

本研究亞組分析BMI＜25的患者共23例，Mer切口組13例，正中切口組10例。Mid組的近期預后優(yōu)勢更加明顯。這可能是因為相比超重和肥胖患者，對于BMI＜25的患者，正中切口對肝臟術野的暴露效果更好。但目前對術野暴露效果的評價尚缺乏量化評價指標。本研究為回顧性，限于較少的病例數，確定結論有待更大規(guī)模前瞻性研究得出。

sCRLM患者進行同期切除時，正中切口可以滿足術野暴露要求，相比Mercedes切口，對直腸術野的暴露更有優(yōu)勢。當BMI＜25時，正中切口可能會有更好的近期預后。

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（2015-03-02收稿）

（2015-04-09修回）

（編輯：周曉穎）

Simultaneous resection for synchronous colorectal liver metastases:incisions and short-term outcomes

Qiao LIU，Chunyi HAO，Honggang QIAN，Jiahua LENG，Hui QIU

Chunyi HAO；E-mail:haochunyi@vip.sina.com

Objective:To discuss the role of incision for short-term outcomes of simultaneous resection in synchronous colorectal liver metastases（sCRLM）.Methods:We reviewed the data of 37 patients who underwent simultaneous resection between January 2009 and December 2014 in our department and compared the short-term outcomes between Mercedes and midline incisions.Results: Mercedes and midline incisions were used in 19 and 18 patients，respectively.The two groups showed similarities in patient characteristics，major hepatectomy，surgery time，blood loss，and hilar block time.The midline group comprised more rectal cancer patients（P＜0.001）.The two groups did not differ significantly in complication incidence（47.4%vs.16.7%，P=0.08）and postoperative stay time（22.1±9.5 d vs.17.2±6.7 d，P=0.08）.At body mass index（BMI）＜25，the complication incidence（P=0.046）and postoperative stay time（P=0.051）were lower in the midline group than in the Mercedes group.Conclusion:Midline incision provided similar exposure in simultaneous resection for sCRLM and was better than Mercedes incision in rectal cancer patients.Patients with midline incision may attain better short-term outcomes if BMI is＜25.

colorectal cancer，synchronous liver metastases，incision，complication

10.3969/j.issn.1000-8179.20150245

北京大學臨床腫瘤學院，北京大學腫瘤醫(yī)院肝膽胰外Ⅱ科（北京市100141）

郝純毅haochunyi@vip.sina.com

The Second Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，Beijing Cancer Hospital，Beijing 100141，China.

劉峭專業(yè)方向為肝膽胰腫瘤外科臨床研究。

E-mail：newif@163.com