邱南海，王力，苗瑞瑞，薛海濱

椎間隙入路行病灶清除、植骨及內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核的療效探討

邱南海1，王力1，苗瑞瑞1，薛海濱2

目的探討后路經(jīng)椎間隙入路行病灶清除、植骨及椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療單節(jié)段及多節(jié)段腰骶椎結(jié)核的療效。方法37例以單節(jié)段及多節(jié)段椎體破壞的腰骶椎結(jié)核患者均行后路經(jīng)椎間隙病灶清除，椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，椎間隙內(nèi)植骨治療腰骶椎結(jié)核。術(shù)后行X線片、CT、MRI觀察病灶愈合進(jìn)程，下腰椎曲度，植骨融合情況和內(nèi)固定穩(wěn)定性情況。結(jié)果34例患者均一期愈合，其中4例術(shù)中神經(jīng)根牽拉傷，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)尚好，癥狀消失。另3例患者傷口出現(xiàn)竇道，其中有2例經(jīng)過(guò)調(diào)整抗結(jié)核藥物治療及換藥后均愈合，1例出現(xiàn)竇道后調(diào)整抗結(jié)核藥清創(chuàng)后二期愈合，術(shù)后X線、CT及MRI示植骨處骨性融合尚好，椎體高度恢復(fù)，無(wú)后凸畸形，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘?shù)?。結(jié)論后路椎間隙入路行病灶清除、植骨及內(nèi)固定治療單節(jié)段及多節(jié)段椎體破壞較輕，手術(shù)創(chuàng)傷小，植骨融合尚好，內(nèi)固定牢固，治療效果滿意。

手術(shù)后并發(fā)癥；椎間隙入路；腰骶椎結(jié)核；預(yù)后

脊柱結(jié)核是骨結(jié)核的好發(fā)部位，而腰骶椎結(jié)核更多見(jiàn)，由于腰骶部位解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的特殊性，前后路手術(shù)一直存在著爭(zhēng)議［1-2］。有學(xué)者主張前入路，認(rèn)為前入路視野好，病灶容易清除干凈［3］；有的學(xué)者主張前路和后路聯(lián)合，先后路內(nèi)固定達(dá)到有效穩(wěn)定脊柱的效果后再行前路病灶清除［4］。本研究采取從后路椎間隙入路行病灶清除術(shù)治療腰骶椎結(jié)核37例，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年10月—2013年12月于本院和中國(guó)人民解放軍309醫(yī)院骨科就診的腰骶椎結(jié)核患者37

例，男28例，女9例，年齡22～68歲，平均（35±5）歲，病程4～12個(gè)月，平均（5±1）個(gè)月。臨床表現(xiàn)為下腰痛，不同程度下肢疼痛，間歇性跛行，部分患者脛前肌力及趾背伸肌減弱，部分患者髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。37例均行X線、CT及MRI檢查示患者每個(gè)椎體間均少于1/2程度的破壞，下腰椎曲度變直，30例單椎體受累，7例為2個(gè)及多個(gè)椎體受累。所有患者腰大肌均無(wú)明顯膿腫。

1.2 方法患者術(shù)前均給予三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療2周左右，結(jié)核中毒癥狀減輕后，紅細(xì)胞沉降率（血沉）明顯好轉(zhuǎn)，在患者能耐受手術(shù)情況下行手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)：患者在全身麻醉下取俯臥位，常規(guī)后側(cè)入路顯露病體及相鄰椎體，正常椎體內(nèi)植入椎弓根螺釘，如骶椎受累時(shí)，可植入髂骨釘加強(qiáng)固定，咬除病灶椎體椎板，將咬下的正常椎板的骨質(zhì)咬碎以備植骨用，暴露硬脊膜，從破壞嚴(yán)重一側(cè)入路暴露神經(jīng)根，將神經(jīng)根牽拉到一側(cè)后，從椎體間隙進(jìn)入清理壞死組織、死骨和破壞的椎間盤(pán)，盡可能刮到正常的骨組織滲血為止，最后用鹽水反復(fù)沖洗椎間隙，并把備用碎骨塊從間隙中植入，用凝膠海綿放置于間隙傷口，防止碎骨塊突入椎管內(nèi)，根據(jù)腰骶部曲度預(yù)彎連接棒，利用內(nèi)固定器的加壓作用恢復(fù)下腰椎曲度。多個(gè)椎體破壞用同樣的方法，從兩椎體間隙清除壞死組織，并植骨融合，置引流管接負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理及療效判斷患者術(shù)后2～3d拔引流管，1周左右在支具保護(hù)下活動(dòng)，帶支具時(shí)間持續(xù)3～6個(gè)月，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療9～18個(gè)月。術(shù)后1周行X線腰椎正側(cè)位片，術(shù)后6個(gè)月CT、MRI觀察病灶愈合進(jìn)程，下腰椎曲度，植骨融合情況和內(nèi)固定穩(wěn)定性情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后隨訪情況37例術(shù)后隨訪18～32個(gè)月，平均（24±3）個(gè)月。34例患者術(shù)后腰部疼痛消失，2～3個(gè)月植骨處骨性融合，椎體高度恢復(fù)，后凸畸形矯正良好，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘，椎體穩(wěn)定性好；34例中有4例患者因手術(shù)操作時(shí)牽拉神經(jīng)根造成術(shù)后下肢局部麻木，經(jīng)過(guò)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療，1～2個(gè)月癥狀逐漸消失。另外3例術(shù)后2個(gè)月左右切口處出現(xiàn)竇道形成，其中2例調(diào)整抗癆藥物，原來(lái)口服利福平0.45g/次，1次/d，異煙肼0.3 g/次，1次/d，鹽酸乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d，口服利福平改為利福噴丁0.6 g/次，2次/周，其余2種口服藥不變，1個(gè)月左右傷口全部愈合；1例術(shù)后2個(gè)月后傷口出現(xiàn)竇道，傷口內(nèi)固定外露，并有少量分泌物，用藥方式更改同前2例，并將傷口竇道進(jìn)行清創(chuàng)并縫合，2周后拆線，傷口二期完全愈合。

Fig.1Preoperative and postoperative X-ray，CT and MRI imaging of classic patient圖1 典型患者術(shù)前與術(shù)后的X線片、CT及MRI影像

2.2 典型病例患者男，43歲，腰部疼痛6個(gè)月。見(jiàn)圖1。入院查體：體溫37.8℃，腰部有壓痛叩擊痛，腰部活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)均呈陰性，感覺(jué)正常，無(wú)其他既往病史，診斷為腰4、5椎體結(jié)核，術(shù)前X線片示腰4/5間隙變窄，椎體塌陷；

CT示腰4/5椎體破壞，部分死骨形成；MRI示腰4/5椎體密度減低，椎體、間盤(pán)破壞。術(shù)后1周正側(cè)位X線片示L4/5椎弓根釘固定穩(wěn)定。術(shù)后6個(gè)月CT及MRI示腰4/5椎弓根釘固定穩(wěn)定及骨融合尚好。

3 討論

3.1 腰骶椎結(jié)核的術(shù)式選擇腰骶椎結(jié)核手術(shù)治療的目的為徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，盡早恢復(fù)脊柱功能［5-6］。目前，脊柱內(nèi)固定的應(yīng)用使脊柱結(jié)核的治療有了很大進(jìn)步，但具體手術(shù)方式仍存爭(zhēng)議。前路手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于直視下操作有利于病灶清除，同時(shí)進(jìn)行植骨內(nèi)固定，但該術(shù)式增加了血管、神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)操作難度大。前后聯(lián)合入路術(shù)式采取從前路進(jìn)行清除病灶、植骨，后路行內(nèi)固定的術(shù)式增加了手術(shù)時(shí)間和患者的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)［4，7］。本研究采用后路椎弓根單間隙內(nèi)固定，經(jīng)椎間隙入路病灶清除植骨術(shù)。相關(guān)研究認(rèn)為，此術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷小，可單節(jié)段及多節(jié)段固定脊柱，同時(shí)達(dá)到病灶清除、植骨的目的［3，8］。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)為：（1）通過(guò)一個(gè)切口完成病灶清除植骨內(nèi)固定，不需要再增加傷口，減少了患者再次創(chuàng)傷。（2）植骨塊為小碎骨塊，病椎間容易被小骨塊填塞結(jié)實(shí)、無(wú)間隙，骨塊小容易融合，可形成牢固病椎間的骨性融合，從而達(dá)到長(zhǎng)期椎體穩(wěn)定，并且骨塊小融合時(shí)間短，新的毛細(xì)血管易生成，也易與椎體融合一體。術(shù)后筆者通常在植骨間隙處塞入一塊泰陵包裹的明膠海綿以促其整合。有研究認(rèn)為，此術(shù)式可以防止小骨塊脫入椎管，也可以局部起到壓迫止血效果［9］。本術(shù)式的缺點(diǎn)：（1）病變椎間隙視野顯露較差，對(duì)技術(shù)要求高。（2）病灶清除時(shí)需牽拉神經(jīng)，存在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。本組4例患者因牽拉神經(jīng)根造成術(shù)后下肢局部麻木，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后恢復(fù)。（3）病椎前方及腰大肌有大量膿性分泌物的患者不適合這種方法，病灶內(nèi)不易徹底清干凈，并且也容易造成傷口，形成竇道。

3.3 影像學(xué)評(píng)估綜合本組經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為：（1）術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估以判斷是否適合采取本術(shù)式，本術(shù)式適用于以椎間盤(pán)和對(duì)應(yīng)終板破壞為主、椎體破壞少的單節(jié)段及多節(jié)段腰骶椎結(jié)核者，若椎體前方缺損較大，并且有大量膿液的患者不適合本術(shù)式。（2）后路椎弓根植入病椎椎體時(shí)，若病椎破壞不超過(guò)50%，可以選擇固定病椎［10］。（3）宜選擇破壞較重一側(cè)進(jìn)入，有利于病灶清除干凈，部分骶骨有破壞者可植入合適的髂骨釘以重建腰骶椎的穩(wěn)定性。（4）少數(shù)患者因?qū)菇Y(jié)核藥不敏感或產(chǎn)生耐藥而使傷口形成竇道，經(jīng)過(guò)調(diào)整抗結(jié)核治療及對(duì)癥處理等均能痊愈，考慮原因主要是患者內(nèi)固定后及術(shù)中創(chuàng)傷小，有利于患者較快進(jìn)行下地功能鍛煉和康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，單純后路經(jīng)椎間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定對(duì)患者創(chuàng)傷較小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，如果適應(yīng)證選擇得當(dāng)，可獲得良好的治療效果。

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（2015-03-02收稿 2015-06-07修回）

（本文編輯 陸榮展）

Clinical pedicle internal fixation combined with debridement and bone graft through intervertebral approach as treatment of segmental lumbosacral vertebral tuberculosis

QIU Nanhai1，WANG Li1，MIAO Ruirui1，XUE Haibin2
1 Department of Orthopaedics，Tianjin Haihe Hospital，Tianjin 300350，China；2 Department of Orthopaedics，PLA NO.309 Hospital

ObjectiveTo discuss and observe the clinical effect of intervertebral pedicle internal fixation and debridement combined with bone graft through posterior approach/trans-intervertebral space approach on the treatment of uni/multisegmental lumbosacral vertebral tuberculosis（TB）.MethodsA cohort of 37 patients，with single or multiple segmental vertebral destruction due to TB，were treated by trans-intervertebral debridement，posterior pedicle screw system internal fixation and intervertebral bone graft.All patients underwent X-ray，CT and MRI examination to observe the combination treatment effect.ResultsMost patients（n=34）enjoyed primary healing，in which include only 4 cases that presented symptom of nerve root stretch injury during operation but all recovered after 3 months.Other 3 patients underwent secondary healing due to sinus but two were rectifying with anti-TB therapy and wound dressing.The other 1 case suffered from sinus tract was healed through second debridement and rectifying therapy.X-ray，CT and MR at 6 months after operation indicated that all patients present great graft osseous fusion，good recovering of height of vertebral body without kyphosis deformity nor internal fixation loosening nor screw breakage.ConclusionIntervertebral pedicle internal fixation and debridement combined with bone graft through posterior approach/trans-intervertebral space approach is with minimum invasion but good graft fusion effects，harderfixationandsatisfactoryclinicaleffectsinthetreatmentofuni/multi-segmentallumbosacralvertebraltuberculosis.

postoperative complications；intervertebral space approach；lumbosacral tuberculosis；prognosis

R529.2；R681.53

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.025

天津市衛(wèi)生局局級(jí)課題（2014KZ037）

1天津市海河醫(yī)院骨科（郵編300350）；2中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院骨科

邱南海（1970），男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事骨科創(chuàng)傷及骨結(jié)核研究