于文心 馬剛 仇雅璟 陳輝 金云波 楊希 胡曉潔 王天佑 常雷 李偉 周恒花 林曉曦

面部不同亞解剖區(qū)域葡萄酒色斑激光治療效果差異的病理學(xué)基礎(chǔ)

于文心 馬剛 仇雅璟 陳輝 金云波 楊希 胡曉潔 王天佑 常雷 李偉 周恒花 林曉曦

目的探討面部不同亞解剖區(qū)域葡萄酒色斑（Port-wine stain，PWS）脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）治療效果差異的病理學(xué)基礎(chǔ)。方法6例患者按面部不同亞解剖區(qū)域（A、B區(qū)）行PWS的病理活檢，對(duì)PWS血管的管徑及深度進(jìn)行測(cè)量，并給予脈沖染料激光治療。術(shù)后2個(gè)月光度計(jì)測(cè)量（ΔE和Δa*值），進(jìn)行療效評(píng)估，并對(duì)各區(qū)域結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果患者均接受脈沖染料激光治療，光度計(jì)測(cè)量示B區(qū)PWS的平均Δa*和ΔE值分別為（4.63±2.24）及（8.81±2.24），而A區(qū)PWS的平均Δa*及ΔE值分別為（-0.19±2.40）及（3.55±1.46），兩者差異顯著（P＜0.05）。組織學(xué)表現(xiàn)示B區(qū)PWS擴(kuò)張的血管主要分布于真皮淺層，而A區(qū)PWS擴(kuò)張的血管分布于真皮淺層至深層，部分累及皮下。皮爾森相關(guān)系數(shù)顯示PWS血管深度、血管管徑與PDL療效呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論對(duì)同一位患者，相比于面部偏中心區(qū)域PWS，PDL對(duì)偏外周區(qū)域PWS具有更佳療效；PWS血管的組織學(xué)差異特別是血管深度，可能是面部不同亞解剖區(qū)域PWS療效差異的重要原因之一。

亞解剖區(qū)域葡萄酒色斑脈沖染料激光療效差異病理學(xué)

葡萄酒色斑（Port-wine stain，PWS）系先天性脈管畸形，表現(xiàn)為毛細(xì)血管及后微靜脈的擴(kuò)張畸形，在新生兒中發(fā)病率為0.3%～0.5%[1]。早期表現(xiàn)為平坦的粉紅-紅色斑塊，隨年齡增長(zhǎng)，顏色可加深，形成紅色-紫色斑塊，并可出現(xiàn)病灶的增厚及結(jié)節(jié)生成[2]，大多數(shù)PWS分布于頭頸部[3]。

脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）為目前PWS的重要治療手段，通過(guò)選擇性光熱作用造成PWS血管的破壞[4-5]。然而，即使接受多次激光治療，多數(shù)人仍無(wú)法達(dá)到病灶的完全清除[6]。

選擇性光熱作用的功效取決于多種因素[7]。影響療效的部分原因與PWS血管的組織學(xué)特性，如血管口徑、血管深度等密切相關(guān)[8-9]。PWS脈管系統(tǒng)的異構(gòu)性表現(xiàn)為不同PWS個(gè)體間血管光學(xué)特性的差異性，以及同一患者中自身血管的差異性。因此，不同個(gè)體間及同一患者不同解剖區(qū)域病灶的激光療效不盡相同。例如在面部不同的亞解剖區(qū)域種，偏面部中心區(qū)域的PWS激光療效差于面部周邊區(qū)域及頸部的PWS[10]。我們認(rèn)為造成這一差異，是由于不同部位PWS血管的異構(gòu)性。本研究通過(guò)對(duì)PWS患者進(jìn)行自身面部不同亞解剖區(qū)域血管解剖學(xué)及形態(tài)學(xué)特征的測(cè)量，觀(guān)察其與脈沖染料激光療效的關(guān)系，探討面部不同亞解剖區(qū)域激光療效差異的可能原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共6例面部PWS患者，3男3女，年齡15～28歲，之前未接受過(guò)相關(guān)治療。病灶累及區(qū)域?yàn)槊娌咳嫔窠?jīng)第二分支或第二和第三分支。

1.2 組織活檢

根據(jù)Renfro分型[10]，面頸部PWS按照解剖位置分為8個(gè)亞解剖區(qū)域，本實(shí)驗(yàn)將其劃分為A、B兩個(gè)區(qū)域：鼻部，上唇部，面中間部面頰（A區(qū)）；外側(cè)部面頰，眼眶周區(qū)，頸部，頦部，顳部/額部（B區(qū)）。對(duì)6名PWS患者進(jìn)行組織活檢，所有標(biāo)本采用HE染色，在光學(xué)顯微鏡下觀(guān)察PWS血管的口徑及深度（圖1）。

圖1 根據(jù)Renfro分型，面部亞解剖區(qū)域分為鼻部（a），面中間部面頰（b），上唇部（c），顳部/額部（d），眼眶周區(qū)（e），外側(cè)部面頰（f），頦部（g）和頸部（h）Fig.1 According to Renfro,facial and neck anatomic locations were subdivided into eight regions:nose(a),medial aspect of the cheek(b),upper cutaneous lip(c),temple/forehead(d),periorbital (e),lateral aspect of the cheek(f),chin(g)and neck(h)

1.3 激光治療參數(shù)選擇

患者的A、B區(qū)病灶接受3次脈沖染料激光治療（Vbeam，Candela公司），激光治療參數(shù)：595 nm波長(zhǎng)激光，能量12 J/cm2，脈寬1.5 ms，光斑7 mm；動(dòng)態(tài)冰霧冷卻系統(tǒng)：40 ms冷卻，20 ms延遲。

1.4 數(shù)據(jù)測(cè)量

1.4.1 光度計(jì)評(píng)估

所有患者的A、B區(qū)病灶于治療前及激光治療后2個(gè)月，采用光度計(jì)（CR-400 Minolta，Japan）對(duì)PWS顏色改變進(jìn)行評(píng)估，并測(cè)量病灶的色度值（L*、a*、b*值）[11]，ΔE和Δa*值用以客觀(guān)評(píng)估激光治療療效[12-14]。ΔE的計(jì)算公式為：

ΔE為PWS病灶治療前后的顏色差異；ΔL*代表亮度差異；Δa*值代表顏色變化（綠-紅，即紅斑）；Δb*值代表顏色變化（藍(lán)-黃）。每位患者進(jìn)行多點(diǎn)測(cè)量，每部位為一個(gè)獨(dú)立的數(shù)值。Δa*和ΔE數(shù)值越大，提示顏色改善越多。每位患者進(jìn)行以下區(qū)域的測(cè)量：A區(qū)PWS（術(shù)前術(shù)后）；B區(qū)PWS（術(shù)前術(shù)后）；正常對(duì)側(cè)皮膚。

1.4.2 醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)（Image-pro-plus，IPP）

所有標(biāo)本在光學(xué)顯微鏡下放大40倍及100倍，PWS的平均血管管徑及平均深度通過(guò)IPP進(jìn)行測(cè)量及分析。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，光度計(jì)測(cè)量得出面部A、B區(qū)PWS的療效（Δa*，ΔE），以Wilcoxon配對(duì)樣本非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異顯著。PWS血管平均管徑及深度采用Wilcoxon配對(duì)樣本非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管組織學(xué)特征與療效間關(guān)系采用Pearson線(xiàn)性相關(guān)參數(shù)分析。

2 結(jié)果

2.1 光度計(jì)評(píng)價(jià)（Δa*，ΔE）

所有患者在治療之前，病灶接受光度計(jì)測(cè)量，并與PDL治療術(shù)后2個(gè)月的光度計(jì)值進(jìn)行對(duì)比。從12個(gè)獨(dú)立的測(cè)試治療區(qū)域計(jì)算出Δa*值：分別為A區(qū)6個(gè)，B區(qū)6個(gè)。A區(qū)的平均Δa*值為（-0.19±2.40），出現(xiàn)負(fù)值的可能原因?yàn)樯爻林?，而B(niǎo)區(qū)的平均Δa*值為（4.63±2.24），差異顯著（P＜0.05），提示在PDL治療后，B區(qū)PWS相比于A(yíng)區(qū)紅斑減退更顯著（圖2）。

圖2 激光治療術(shù)后，每位患者面部A、B區(qū)PWS的Δa*值（紅斑的改善）Fig.2Δa*(change of erythema)for PWS of A and B area in each patient respectively after laser treatment

從12個(gè)獨(dú)立的治療區(qū)域計(jì)算ΔE值，分別來(lái)自6位患者的A、B區(qū)，A區(qū)的平均ΔE值為（3.55±1.46），而B(niǎo)區(qū)的平均ΔE值為（8.81±2.24），兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PDL治療B區(qū)PWS相比于A(yíng)區(qū)具有更好的療效（圖3）。

圖3 激光治療術(shù)后，每位患者面部A、B區(qū)PWS的ΔE值（顏色的改善）Fig.3ΔE(color improvement of PWS skin)for PWS of A and B area in each patient respectively after laser treatment

2.2 血管組織學(xué)特征

所有患者的A、B區(qū)PWS進(jìn)行組織學(xué)活檢。A區(qū)PWS及B區(qū)PWS的血管平均深度分別為0.431 mm及0.187 mm，差異顯著（P＜0.05）。表示相比于B區(qū)PWS，A區(qū)PWS血管分布范圍更深（圖4、表1）。A區(qū)PWS血管的平均直徑是0.041 3 mm，而B(niǎo)區(qū)PWS平均血管管徑為0.027 6 mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示相比于B區(qū)PWS，A區(qū)PWS表現(xiàn)為更深，擴(kuò)張更加顯著的血管形態(tài)（圖5、表1）。

圖4 每位患者A、B區(qū)PWS血管的平均深度（mm）Fig.4 The average vessel depth of PWS of A and B area in each patient(mm)

圖5 每位患者A、B區(qū)PWS血管的平均管徑（mm）Fig.5 The average vessel diameter of PWS of A and B area in each patient(mm)

表1 面部不同亞解剖區(qū)域PWS血管參數(shù)（mm）Table 1 The vascular manifestation of lateral and central facial PWS(mm)

組織學(xué)表現(xiàn)①B區(qū)PWS擴(kuò)張的毛細(xì)血管主要分布在真皮中上層；②A(yíng)區(qū)PWS擴(kuò)張的血管廣泛分布于淺層至深層真皮，部分?jǐn)U張的血管分布于皮下組織（圖6）。

圖6 組織學(xué)表現(xiàn)Fig.6 The histological observation

2.3 血管組織學(xué)特征與療效的關(guān)系

根據(jù)光度計(jì)結(jié)果，本組患者中B區(qū)PWS在PDL術(shù)后獲得比A區(qū)PWS更佳的療效。將光度計(jì)測(cè)得的療效結(jié)果和相應(yīng)部位PWS血管深度和直徑進(jìn)行比較，相關(guān)分析示療效與血管直徑及深度的皮爾森相關(guān)系數(shù)分別是-0.881和-0.887，提示PWS血管的深度和直徑都與PDL治療療效呈負(fù)相關(guān)（圖7、8）。

圖7 皮爾森相關(guān)系數(shù)顯示PWS血管深度與PDL療效呈負(fù)相關(guān)Fig.7 The Pearson correlation coefficient suggested that the depth of PWS vessels was negatively related to efficacy outcomes of PDL treatment

圖8 皮爾森相關(guān)系數(shù)顯示PWS血管管徑與PDL療效呈負(fù)相關(guān)Fig.8 The Pearson correlation coefficient suggested that diameter of PWS vessels was negatively related to efficacy outcomes of PDL treatment

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，不同部位PWS的激光療效有明顯區(qū)別[15－16]。Renfro等[10]將面、頸部PWS細(xì)分為8個(gè)解剖區(qū)域，對(duì)不同區(qū)域進(jìn)行獨(dú)立的療效評(píng)估。結(jié)果顯示，259例成人和兒童A區(qū)療效比B區(qū)差，認(rèn)為成人和兒童的面、頸部PWS，根據(jù)解剖位置的不同，脈沖染料激光治療存在療效差異，導(dǎo)致這種差異的原因可能是PWS的血管異構(gòu)性[17]。

本研究中，面部各區(qū)PWS激光療效的評(píng)估表明，B區(qū)紅斑減退更顯著，PWS激光治療效果更佳。

組織學(xué)觀(guān)察顯示，B區(qū)PWS擴(kuò)張的毛細(xì)血管主要分布在真皮上部，A區(qū)PWS擴(kuò)張的血管分布于真皮乳頭層至網(wǎng)狀層，部分血管深入皮下組織。本研究中，對(duì)同一患者A、B區(qū)PWS血管的平均直徑和深度進(jìn)行比較，提示相比于B區(qū)PWS，A區(qū)PWS有更加深入、分布更廣泛和擴(kuò)張更明顯的血管。光度計(jì)的結(jié)果與相應(yīng)PWS血管的直徑及深度進(jìn)行比較，相關(guān)性分析顯示，PWS血管管徑及深度與激光療效呈負(fù)相關(guān)，提示PWS血管直徑及深度可能影響其激光治療療效。

PWS的相關(guān)組織學(xué)研究認(rèn)為，激光對(duì)于表淺的、管徑大的PWS療效佳，而對(duì)那些管徑較小、深度更深的PWS療效差[18-19]。激光治療管徑（38±17）μm的血管表現(xiàn)出較好的光熱效應(yīng)[18]。研究中，A區(qū)及B區(qū)PWS的血管平均直徑分別為41.3μm和27.6μm。B區(qū)相比于A(yíng)區(qū)PWS血管管徑更大，但其口徑仍在光熱反應(yīng)范圍內(nèi)[18]。激光輻射造成血管壁光凝固作用的平均最大深度為0.37 mm[19]，而本研究中A區(qū)及B區(qū)PWS血管的平均深度分別為0.431 mm和0.187 mm。因此，我們認(rèn)為激光治療A區(qū)PWS療效低于B區(qū)，是由于A(yíng)區(qū)PWS血管分布更廣泛更深層，超過(guò)了脈沖染料激光光凝固作用的輻射深度。

以往的文獻(xiàn)中多次提到面部不同亞解剖區(qū)域PWS對(duì)脈沖染料激光療效差異的臨床現(xiàn)象。本研究首次對(duì)這種臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析，初步結(jié)果表明，PDL治療面部不同亞解剖區(qū)域PWS出現(xiàn)的臨床療效差異可能是由于血管的異構(gòu)性，尤其是PWS血管的深度差異性。然而，血管的直徑和深度雖為影響激光療效的重要因素之一，亦不能排除其他因素對(duì)面部不同亞解剖區(qū)域PWS療效差異的影響。

總之，本研究提供了初步的數(shù)據(jù)，每位患者面部不同亞解剖區(qū)域PWS的組織學(xué)證據(jù)、激光療效及兩者關(guān)系。提示PWS不同部位的血管具有組織異構(gòu)性，特別是血管深度，可能是影響面部不同亞解剖區(qū)域PWS療效差異的重要原因。采用更大光斑（10 mm、12 mm）可能提高治療效果。此外，較長(zhǎng)的波長(zhǎng)，例如應(yīng)用755 nm或1 064 nm激光，可能提高A區(qū)PWS的治療效果，但瘢痕及水皰的發(fā)生率也將上升。

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Histopathological Basis of Different Anatomic Subunit of Facial Port-Wine Stain Treated by Pulsed Dye Laser

YU Wenxin1,MA Gang1,QIU Yajing1,CHEN Hui1,JIN Yunbo1,YANG Xi1,HU Xiaojie1,WANG Tianyou1,CHANG Lei1,LI Wei1, ZHOU Henghua2,LIN Xiaoxi1.
1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery;2 Department of Pathology.Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author: LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

Objective To explore the histopathological basis of different anatomic subunit of facial port-wine stain(PWS) treated by pulsed dye laser(PDL)and to illustrate the possible explanation for the discrepancy of therapeutic efficacy.Methods Six PWS patients had biopsies and underwent PDL treatments in different anatomic subunit of facial PWS(A and B area).The diameter and depth of PWS vessels were analyzed and the clinical efficacy were evaluated by chromameter assessment 2 months after treatment.Results All patients were treated on both sites,according to the chromameter evaluation,averageΔa*and averageΔE were 4.63±2.24 and 8.81±2.24 for B area,while-0.19±2.40 and 3.55±1.46 for A area respectively(P＜0.05).Histopthological observation showed that ectatic vessels in B area were primarily distributed in super dermis, while the ectatic vessels in A area were distributed extensively from capillaries to the reticular dermis,and even deep into the subcutaneous tissue.The Pearson correlation coefficient suggested that the depth and diameter of PWS vessels were negatively related to efficacy outcomes of PDL treatment.Conclusion Better results can be obtained in lateral facial PWS compared to central facial PWS on the same patient.The differences in histopathological manifestation,especially the depth of vessels, may be responsible for the discrepancy of therapeutic efficacy.

Anatomic subunit;Port-wine stain;Pulsed dye laser;discrepancy of therapeutic efficacy;Pathology

R732.2

A

1673－0364（2015）01－0037－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.01.012

2014年7月8日；

2014年11月28日）

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目（2013ZYJB0014）。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（于文心，馬剛，仇雅璟，陳輝，金云波，楊希，胡曉潔，王天佑，常雷，李偉，林曉曦）；病理科（周恒花）。

林曉曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。