陳強 馬繼光 陳光宇 王淑杰 王克明 王春虎 趙小暉 張倜然 劉新海

部分切除結(jié)合皮膚擴張術(shù)快速治療體表大面積色素痣

陳強 馬繼光 陳光宇 王淑杰 王克明 王春虎 趙小暉 張倜然 劉新海

目的探討部分切除結(jié)合皮膚擴張術(shù)，快速治療體表大面積色素痣的臨床應(yīng)用價值。方法應(yīng)用部分切除結(jié)合皮膚擴張術(shù)，兩期法快速治療11例體表大面積色素痣患者（面積7.0 cm×5.0 cm～35.0 cm×22.0 cm）。術(shù)后隨訪12～24個月評價療效。結(jié)果10例患者順利完成整個治療過程，最短治療時間4周，最長9周，平均6周。1例因擴張器皮下血腫中止治療。隨訪12～24個月，效果滿意。結(jié)論部分切除結(jié)合皮膚擴張術(shù)是快速治療體表大面積色素痣較好的方法。

皮膚擴張術(shù)部分切除大面積色素痣

大面積體表色素痣是一類常見疾病，因病變部位較為暴露，影響美觀，巨型黑色素細胞痣（簡稱巨痣）還存在惡變可能，宜早期治療[1]。針對切除體表大面積色素痣后遺留的創(chuàng)面，常規(guī)采用皮膚擴張術(shù)進行修復(fù)。皮膚擴張術(shù)是在病變周邊正常皮膚下埋植一個或多個擴張器，通過3～6個月間斷注水擴張，二期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。皮膚擴張術(shù)可提供與周邊正常皮膚色澤、質(zhì)地、厚度相近的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，被廣泛應(yīng)用于臨床。但治療周期長是其不足之處，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險隨治療時間延長也相應(yīng)增高。我們在常規(guī)皮膚擴張術(shù)的基礎(chǔ)上，稍作改變，應(yīng)用部分切除結(jié)合皮膚擴張術(shù)治療11例體表大面積色素痣患者，明顯縮短了治療周期，減輕了患者的精神和經(jīng)濟負擔，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共11例。女6例，男5例。年齡3～35歲，平均16歲。均為先天性色素痣，其中軀干部8例，大腿及臀部3例，面積7.0 cm×5.0 cm～35.0 cm×22.0 cm。?？铺攸c：色素痣面積大，周邊正常皮膚較多，皮膚松弛、張力小，離關(guān)節(jié)等特殊部位相對較遠，表面皮膚完整無破潰。色素痣經(jīng)術(shù)后病理證實，3例為皮內(nèi)痣，4例為混合痣，2例為交界痣。術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計

根據(jù)病變面積及周邊正常松弛皮膚的面積，選擇容積合適的擴張器，1 cm2病變面積對應(yīng)注水量約為5.0 mL；結(jié)合病變形狀、走向，設(shè)計擴張器埋植區(qū)域（通常情況下擴張器長軸與病變長軸平行）；于病變與正常皮膚交界處，作與其長軸平行的擴張器埋植切口線（亦為切除部分病變的一側(cè)切口線）；自切口向病損一側(cè)提捏病變組織，美藍標記擬部分切除的病損區(qū)域，以稍有張力為宜。

2.2 手術(shù)步驟

治療方法共分為4個階段。

第一階段（一期手術(shù)），為皮膚擴張器植入術(shù)+部分病變切除術(shù)。設(shè)計病變組織切除范圍及擴張器植入?yún)^(qū)域，美藍標記。全麻或者局麻下，用＜7.0 mg/K g的利多卡因+1：20萬～1：80萬腎上腺素的生理鹽水注射液腫脹麻醉術(shù)區(qū)，范圍超過預(yù)定剝離范圍2.0 cm，使皮下組織間隙增寬。沿切口線切開皮膚、皮下組織。在需要剝離的層次用組織剪、剝離子鈍性剝離擴張器埋植區(qū)域，范圍超過擴張器邊緣1.0 cm。冷光源協(xié)助下徹底止血。以兩把紋式鉗夾持正常皮膚側(cè)皮下組織，向病變側(cè)牽拉，再次明確可切除的病灶面積，以稍有張力為宜，美藍標記。腫脹麻醉后沿標記線切除部分病變組織。徹底止血。將無破損徹底排氣后的擴張器折疊置入剝離的腔隙內(nèi)，平鋪。將擴張器壺置于遠離切口的病變一側(cè)，在擴張囊深面放置負壓引流管，以3-0/4-0可吸收線深層減張縫合，5-0吸收線真皮下切口減張縫合，6-0單絲尼龍線固定引流管，間斷縫合皮膚。本組患者在病變組織邊界外正常皮膚下埋植擴張器共17個，擴張器的形狀均為長方形，大小為30～300 mL。切除面積為7.0 cm×2.0 cm～28.0 cm×11.0 cm。切除組織均送病理檢查。

第二階段為擴張器注水擴張。一般在術(shù)后第5天開始向擴張器注水，之后每周2次，每次注水量為擴張器額定容量的10%～20%，至患者主訴有脹痛感、觸摸擴張器有一定張力時停止注水。埋植擴張器的切口10～14 d拆線。經(jīng)3～8周注水擴張（平均為6周）后，根據(jù)注水量（每5 mL擴張皮膚面積1 cm2）及剩余病灶測量，估計擴張的皮膚面積能夠滿足病變組織切除后的創(chuàng)面修復(fù)時（適當超量注水），停止注水，注水量一般達額定總量的1～2倍。囑患者休息2周（養(yǎng)皮）后進行二期手術(shù)。

第三階段為全麻或局麻下病變切除、擴張器取出、擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。沿病變邊緣與正常皮膚交界處設(shè)計切口，美藍標記。全麻或局麻下，采用＜7.0 mg/Kg利多卡因+1：20萬～1：80萬腎上腺素的生理鹽水注射液腫脹麻醉術(shù)區(qū)。按標記切開皮膚、皮下組織，暴露并完整取出擴張器。自切口處將擴張皮瓣推進至病變區(qū)域，根據(jù)擴張皮瓣覆蓋區(qū)域大小切除病變組織，徹底止血后適當調(diào)整皮瓣大小和轉(zhuǎn)移方式，以盡可能使皮瓣松動、減小切口張力、覆蓋創(chuàng)面為原則。用手術(shù)刀輕劃包膜內(nèi)面，以便于皮瓣與深層組織愈合并促進術(shù)后皮瓣下積液吸收。將擴張皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋固定于病變切除后的創(chuàng)面，3-0可吸收縫線固定包膜于切口邊緣深筋膜組織上，以減小張力。查無出血，于皮瓣下方放置負壓引流管，用4-0/5-0可吸收線真皮下減張縫合并準確對合皮緣，6-0單絲尼龍線固定引流管、間斷縫合皮膚。術(shù)后給予換藥2～3次，術(shù)后第10～14天拆線。

第四階段為二期術(shù)后其他輔助治療。拆線后1周左右，創(chuàng)面開始外用硅凝膠制劑或其他抗瘢痕制劑抑制瘢痕增生，至少達術(shù)后6個月。

2.3 隨訪及療效評價

要求患者每3個月來院隨訪1次，全部患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月。

3 結(jié)果

11例患者均全部完成治療，一期及二期手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無切口皮緣及擴張皮瓣轉(zhuǎn)移后壞死。1例因擴張器血腫中止治療，二次手術(shù)完成治療。

隨訪顯示，術(shù)后3～6個月患者切口輕度紅硬，切口瘢痕稍有增生；9～12個月切口變軟變平，色澤接近正常膚色，患者滿意。

4 典型病例

女性患兒，4歲。因“背部大面積黑色素沉著”入院。黑色素沉著面積10.0 cm×7.0 cm，邊界清，表面粗糙不平，伴黑色毛發(fā)生長，表面無紅腫、破潰。診斷為先天性背部黑痣。術(shù)后病理診斷為復(fù)合痣。于2013年2月18日在全麻下行“背部黑痣部分切除、背部擴張器植入術(shù)”。切除黑痣面積10.0 cm×5.0 cm，于背部黑痣兩側(cè)各放置200 mL擴張器1個，術(shù)中注水均為20 mL。術(shù)后第5天開始注水，間斷注水5周，兩個擴張器總注水量分別為360 mL和380 mL。于2013年04月01日在全麻下行“背部黑痣切除、擴張器取出、擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。完整切除黑痣，切口愈合良好，術(shù)后第10天拆線（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

5 討論

先天性黑色素細胞痣為先天性非遺傳性發(fā)育畸形，一般認為來源于外胚葉的神經(jīng)嵴原始干細胞或痣母細胞。通常表現(xiàn)為直徑大于1 cm的黑褐色至黑色稍隆起皮面的斑塊，邊界清楚整齊，色澤均勻，一般較后天性黑色素細胞痣大。按大小可分為巨型先天性黑色素細胞痣（簡稱巨痣）和非巨型先天性黑色素細胞痣。對于巨痣，Greeley認為位于軀干肢體的色素痣面積超過900 cm2，即可達到巨痣診斷標準[2]；對于特殊部位，如病灶覆蓋了眼瞼、耳廓、手等特殊部位，形成較大影響而修復(fù)較困難者，亦可稱為巨痣[3]。對于大面積色素痣的定義，除了考慮絕對面積之外，也要考慮其部位。色素痣的特點是周邊正常皮膚較富足，皮膚張力小，較松弛，離關(guān)節(jié)等重要功能部位相對較遠，比如軀干部、臀部及大腿等。

體表大面積色素痣的手術(shù)治療，主要有分次切除、中全厚植皮或游離皮瓣修復(fù)、多個擴張器聯(lián)合皮膚擴張術(shù)、擴張器超容量快速擴張術(shù)等。分次切除能通過不斷擴張切口周邊正常皮膚，達到逐步縮小創(chuàng)面的目的，但兩次手術(shù)間隔需要至少6～12個月，間隔時間內(nèi)切口病變組織可加速生長，對于大面積色素痣需要很多次手術(shù)，治療周期過長。植皮術(shù)及游離皮瓣移植術(shù)可在短期內(nèi)起到覆蓋大面積創(chuàng)面的效果，在修復(fù)特殊關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面或無法利用周邊正常皮膚進行擴張修復(fù)時發(fā)揮重要的作用。但大面積色素痣因周邊正常皮膚較多，較松弛，采用植皮術(shù)及皮瓣移植法易造成受區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤、厚度與周圍皮膚不一致及供區(qū)瘢痕，不是首選治療方式。皮膚擴張利用了擴張皮瓣的優(yōu)點，使術(shù)后皮膚的顏色、質(zhì)地、厚度與周圍正常皮膚更接近，同時又減少了對供區(qū)的損傷。然而，傳統(tǒng)的皮膚擴張器埋置術(shù)后，周邊的皮膚松弛，隨著擴張器的進行，大面積的病變組織往往會蔓延覆蓋至擴張器的應(yīng)力區(qū)，造成無效擴張，在一定程度上降低了擴張皮瓣的利用率。另外，傳統(tǒng)的擴張治療周期較長，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。洪帆等[4]嘗試斷層皮片切削法治療大面積黑痣，該方法雖不會造成其他部位的副損傷，但是切削深度不易控制，過深導(dǎo)致愈合困難，瘢痕名下，過淺易復(fù)發(fā)。

由于大面積體表黑痣宜早期治療，很多患者都是學(xué)齡期的兒童，依從性較差，順利完成整個治療周期多依賴于家長的細心呵護。因此，較長周期的治療方案加重了家長負擔。

常規(guī)皮膚擴張術(shù)的缺點包括較長的擴張周期、較高的并發(fā)癥以及擴張皮瓣的低利用率[5]。因此，有必要增加擴張的效率及縮短擴張所需時間[6]。我們在常規(guī)皮膚擴張術(shù)的基礎(chǔ)上，稍作改變，應(yīng)用部分切除結(jié)合皮膚擴張術(shù)，快速治療體表大面積色素痣，將分次切除與皮膚擴張術(shù)的優(yōu)點結(jié)合在一起，明顯縮短了治療周期。其原理如下：①術(shù)中部分切除病變組織，將切口兩側(cè)正常皮膚向中間推進，在后期的擴張過程中，就可以充分動員遠端的正常皮膚，增加有效的皮膚擴張面積；②部分切除色素痣縮小了病變面積，降低了正常皮膚的需要量，同時減少了無效擴張的面積；③切口經(jīng)過減張縫合，切口周邊皮膚張力較高，病變組織相對固定，不容易擴張蔓延至擴張器應(yīng)力區(qū)；④分次切除后周邊正常皮膚的張力剛開始是最大的，隨著周邊皮膚的延展，張力逐漸遞減。傳統(tǒng)的皮膚擴張術(shù)恰恰相反，剛開始周邊正常皮膚所承受的張力最小，隨著擴張器的不斷膨脹，張力是逐漸遞增的。將兩者結(jié)合在一起，可以提供一種較恒定的持續(xù)性的較高的張力。在持續(xù)性機械力反復(fù)刺激下，表面皮膚不斷擴張，四周鄰近皮膚向擴張區(qū)域蠕變，表面皮膚細胞分裂增殖，同時，機械應(yīng)力介導(dǎo)的細胞缺血缺氧反應(yīng)，促進了毛細血管及多種細胞因子的釋放[6]，相比任何一種單一的治療方式更能夠加速皮膚擴張。

擴張器外露是皮膚組織擴張術(shù)的常見并發(fā)癥，王連召等[7]認為較長的切口容易造成擴張囊與切口間存在較廣闊的薄弱區(qū)，擴張囊很容易移位到切口下，造成切口愈合不良，擴張器外露。應(yīng)用部分切除結(jié)合皮膚擴張術(shù)，快速治療體表大面積色素痣，促使周圍正常皮膚承受較強的持續(xù)性機械力，這點是加速皮瓣快速擴張的主要因素之一，同時若切口處理不當，也會造成切口愈合不良、裂開等并發(fā)癥出現(xiàn)。相比于傳統(tǒng)較松弛的皮膚，采用此種術(shù)式埋置擴張器后，周邊皮膚張力較高，若出現(xiàn)血腫，處理就相對緊急和復(fù)雜。因此，我們采用特殊的縫合技巧和精細的操作，防止此類并發(fā)癥的出現(xiàn)。具體為：①3-0/4-0可吸收線皮下深層減張縫合，將遠端的松動皮膚適當向中間推進并固定；5-0可吸收線真皮下1/3連帶少量皮下組織縫合，使皮緣整齊閉合，使切口皮膚適度隆起；6-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚，避免皮緣內(nèi)翻及過度外翻；②術(shù)中遵循微創(chuàng)原則，避免皮緣不必要的夾捏提拉；③將擴張器壺置于遠離切口的病變一側(cè)；④手術(shù)區(qū)域的充分腫脹和血管收縮，使得術(shù)野清晰、解剖層次分明，減少損傷血管的概率，從而使術(shù)后血腫發(fā)生的可能性減小[8]；⑤剝離層次準確，頭皮及額部擴張器置入于帽狀腱膜深面、骨膜表面；面頰部位于皮下組織深面、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAs）層淺面；耳后位于耳后筋膜淺面；頸部位于頸闊肌的淺面；軀干和四肢位于深筋膜淺層，從而減少出血；⑥術(shù)中冷光源協(xié)助下徹底止血；⑦術(shù)后常規(guī)放置負壓引流管1～3 d；⑧適度加壓包扎，密切觀察引流液量及顏色。

對于周邊正常皮膚較多、皮膚較松弛、離關(guān)節(jié)等特殊部位相對較遠的體表大面積色素痣，采用部分切除結(jié)合皮膚擴張術(shù)可明顯加快皮膚擴張，縮短治療周期，降低因擴張周期過長而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥的風(fēng)險，同時減輕患者的經(jīng)濟和精神負擔，值得推廣。

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Rapid Treatment of Large-sized Eexternal Nevus by Partial Nevus Excision Combined with Skin Expansion

CHEN Qiang,MA Jiguang,CHEN Guangyu,WANG Shujie,WANG Keming,WANG Chunhu,ZHAO Xiaohui,ZHANG Tiran,LIU Xinhai.
The 17th Department of Plastic Surgery,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding author:LIU Xin-hai(E-mail:drlxh@126.com).

Objective To investigate the clinical application of partial nevus excision combined with skin expansion for rapid treatment of large-sized external nevus.Methods Eleven patients with large-sized external nevus were performed two stage rapid treatment of partial nevus excision combined with skin expansion.The nevus sizes varied from 7.0 cm×5.0 cm to 35.0 cm×22.0 cm.All the patients were followed up for 12 to 24 months to investigate the clinical efficacy.Results Ten patients completed the whole course of treatment successfully and were satisfied with the results.The minimum duration was 4 weeks,the maximum duration was 9 weeks,and the mean duration was 6 weeks.The main complication was hematoma, occurred in 1 case.Conclusion Partial nevus excision combined with skin expansion is a good method for rapid treatment of large-sized external nevus.

Skin expansion;Partial excision;Large-sized nevus

R622

A

1673－0364（2015）01－0041－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.01.013

2014年10月14日；

2014年11月19日）

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十七科。

劉新海（E-mail：drlxh@126.com）。