王賀紅 汪春蘭 趙宇

頦下動(dòng)脈島狀瓣在顏面部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

王賀紅 汪春蘭 趙宇

目的探討頦下動(dòng)脈島狀瓣在修復(fù)顏面部軟組織缺損中的應(yīng)用。方法2007年7月至2014年3月，收治顏面部軟組織缺損患者10例，其中外傷2例，面部鱗癌4例，面部基底細(xì)胞癌1例，燙傷或燒傷后瘢痕增生3例。根據(jù)缺損位置及大小設(shè)計(jì)頦下動(dòng)脈島狀瓣進(jìn)行修復(fù)，最小為3 cm×6 cm，最大為4 cm×10 cm。結(jié)果術(shù)后皮瓣存在不同程度的腫脹蒼白及淤血，5 d后逐漸改善。1例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)壞死，經(jīng)換藥處理愈合。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，3例供皮區(qū)采用全厚皮覆蓋創(chuàng)面，隨訪期間發(fā)現(xiàn)皮片不同程度收縮。其余受區(qū)外觀及功能均較滿意，供區(qū)瘢痕隱蔽。結(jié)論頦下動(dòng)脈島狀瓣與面部軟組織在質(zhì)地、顏色上非常相似，皮瓣血供可靠，成活率高，是修復(fù)顏面部軟組織缺損的較好選擇。

頦下動(dòng)脈皮瓣顏面部

顏面部軟組織缺損部位的修復(fù)，首選距受區(qū)較近，膚色、質(zhì)地相似，血管變異小、易切取，部位隱蔽的局部帶蒂皮瓣。頦下動(dòng)脈島狀瓣符合以上要求。Martin等[1]1993年首先報(bào)道了頦下動(dòng)脈島狀瓣的應(yīng)用。2007年7月至2014年3月，我科收治顏面部軟組織缺損患者10例，均用該皮瓣進(jìn)行修復(fù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例。男6例，女4例，年齡22～76歲，平均49歲。其中，外傷2例，面部鱗癌4例，面部基底細(xì)胞癌1例，燙傷或燒傷后瘢痕增生3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

顏面部缺陷患者一般都有較大的心理壓力，術(shù)前應(yīng)給予心理輔導(dǎo)。腫瘤患者，應(yīng)采用組織活檢、觸診或影像學(xué)手段排除供瓣區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。證實(shí)供瓣區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有過放療史的患者應(yīng)排除。采用超聲多普勒探測(cè)儀標(biāo)記出面動(dòng)脈及頦下動(dòng)脈的體表投影和走行，標(biāo)出所要設(shè)計(jì)皮瓣的大小、旋轉(zhuǎn)高度及蒂部。皮瓣設(shè)計(jì)范圍：上緣為下頜骨下緣半橫指處，兩側(cè)為胸鎖乳突肌前緣，下緣以組織缺損大小而定。為方便供區(qū)直接縫合，吳寶金等[2]認(rèn)為最好不超過6.5 cm，張選奮等[3]認(rèn)為以不超過6 cm為宜。

1.3 手術(shù)方法

患者局麻或全麻插管，仰臥位，頭稍后仰；受區(qū)處理：切除瘢痕及腫瘤，外傷患者須徹底清創(chuàng)；皮瓣切取：沿皮瓣周緣切開皮膚、皮下組織至頸闊肌深面，剝離過程中要嚴(yán)格控制在同一平面，以免損傷血管。在皮瓣遠(yuǎn)端縫合1針，便于向近心端邊牽拉邊分離。左手牽拉縫線，右手持圓刀片沿頸闊肌深面下頜舌骨肌及二腹肌淺面分離至同側(cè)下頜舌骨肌淺面，包括同側(cè)二腹肌前腹。于面動(dòng)脈出頜下腺處游離出頦下動(dòng)靜脈，結(jié)扎并切斷頜下腺導(dǎo)管，切除頜下腺及頜下淋巴結(jié)，將頦下靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎切斷，皮瓣完成。皮瓣最小3 cm×6 cm，最大4 cm×10 cm。用溫鹽水紗布覆蓋皮瓣，觀察皮瓣血供情況，若顏色紅潤(rùn)則可以使用。若皮瓣色蒼白則棄用并縫回原處，改變手術(shù)方案。創(chuàng)面徹底止血，一組手術(shù)人員將皮瓣與創(chuàng)面縫合，并在下緣置一引流管。另一組縫合供區(qū)，張力較大時(shí)，可于創(chuàng)面下方向下作潛行分離，不能向上分離，以免縫合后導(dǎo)致下唇外翻和損傷下頜緣支，如有必要可植皮。對(duì)于頸部皮膚松弛患者，特別是老年患者，供區(qū)經(jīng)過直接拉攏縫合頸紋消失，同時(shí)可達(dá)到美容效果。術(shù)區(qū)用新潔爾滅棉球擦拭干凈后，包扎固定（圖1）。

圖1 頦下動(dòng)脈島狀瓣示意圖Fig.1 The diagram of submental artery island flap

2例面部鱗癌患者行同側(cè)預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量及性質(zhì)拔除引流管。通過皮溫、皮膚顏色、腫脹程度等指標(biāo)觀察皮瓣血運(yùn)。若皮膚顏色變淺或蒼白、皮溫低于正常皮膚2℃、皮瓣塌陷、皮紋增多，都提示存在動(dòng)脈供血不足。相反皮膚顏色變深、皮瓣腫脹、皮紋消失、表面光亮有水泡，則提示靜脈回流受阻。應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并合理處理這些問題，可提高皮瓣的成活率。術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用抗血栓、抗痙攣、止痛等藥物，根據(jù)適應(yīng)證考慮是否應(yīng)用抗生素?；颊哳^部抬高10°～15°，可保證動(dòng)脈供血又利于靜脈回流。為防止血管痙攣，術(shù)后保溫尤為重要。

2 結(jié)果

本組10例患者，采用頦下動(dòng)脈島狀瓣修復(fù)顏面部軟組織缺損，皮瓣均成活，術(shù)后皮瓣存在不同程度的腫脹蒼白及淤血，5 d后逐漸改善。1例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)壞死，經(jīng)換藥處理后愈合。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，3例供皮區(qū)采用全厚皮覆蓋創(chuàng)面，隨訪期間發(fā)現(xiàn)皮片不同程度收縮。其余受區(qū)外觀及功能均較滿意，供區(qū)瘢痕隱蔽。腫瘤未復(fù)發(fā)，無繼發(fā)畸形情況。

3 典型病例

患者，男，25歲。右下頜燙傷后瘢痕增生，手術(shù)切除增生性瘢痕，切取同側(cè)頦下動(dòng)脈帶蒂島狀瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣面積3 cm×6 cm。術(shù)后1年隨訪，皮瓣受區(qū)外形恢復(fù)良好，供瓣區(qū)瘢痕不明顯（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

4.1 頦下血管的解剖

頦下區(qū)的血液循環(huán)組成：面動(dòng)脈的分支頦下動(dòng)脈供血和面靜脈的屬支頦下靜脈回流。頦下動(dòng)脈由面動(dòng)脈出下頜腺處分出，向前內(nèi)走行于下頜下腺內(nèi)側(cè)溝下頜舌骨肌表面，終止于二腹肌前腹[4]。吳寶金等[2]認(rèn)為，起始處直徑約（1.75±0.15）mm，距下頜骨下緣下方約（5.44±2.39）mm，位于下頜角前內(nèi)側(cè)（19.0±6.3）mm，主干全長(zhǎng)（60.0±7.9）mm。在頦下區(qū)中線附近，兩側(cè)頦下動(dòng)脈有豐富的吻合。McGregor于1973年發(fā)現(xiàn)軸型皮瓣遠(yuǎn)端有“超灌注”現(xiàn)象。李國(guó)萍等分別研究了該皮瓣的解剖及應(yīng)用，逐漸形成了反流軸型皮瓣的概念[5-6]。王煒[7]認(rèn)為，反流軸型皮瓣的營(yíng)養(yǎng)是由鄰近的軸型動(dòng)脈通過細(xì)小的吻合支跨區(qū)流入而獲得。Taylor等[8]認(rèn)為，面動(dòng)脈－頦下動(dòng)脈島狀瓣面積最大可達(dá)7 cm×18 cm。然而供區(qū)切取皮瓣過大時(shí)，無法拉攏縫合，植皮則因基底面不平整而不易成活[9]。因此本組設(shè)計(jì)最大皮瓣為4 cm×10 cm。

4.2 面神經(jīng)分支與皮瓣的關(guān)系

面神經(jīng)分支中與制備頦下島狀皮瓣關(guān)系最為密切的是下頜緣支。下頜緣支行經(jīng)面動(dòng)、靜脈淺面，距下頜緣距離約為5 mm，最多不超過1 cm。術(shù)中為避免面神經(jīng)下頜緣支損傷及下唇外翻，可將上緣切口設(shè)計(jì)于下頜緣下1 cm處[10]。

4.3 血管蒂的延長(zhǎng)

通過結(jié)扎面血管分離出頦下血管的遠(yuǎn)心端可使血管蒂延長(zhǎng)1～2 cm。而面靜脈的緊張度限制了血管蒂的進(jìn)一步延長(zhǎng)。面靜脈在分出頦下靜脈的近心端分出一分支，該支與頸外靜脈相交通。因此，結(jié)扎面靜脈近心端，血管樣式由Y轉(zhuǎn)變成V，可使血管蒂額外延長(zhǎng)5 cm[11-12]。

4.4 皮瓣的取舍與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及放療的關(guān)系

術(shù)前可采用組織活檢、觸診或影像學(xué)手段排除供瓣區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于術(shù)中的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)行快速冰凍活檢，確認(rèn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)放棄而改用其他皮瓣，同時(shí)行頸清術(shù)。蔣斌等[13]認(rèn)為，對(duì)供瓣區(qū)有放療史（4 500 cGy）患者，可能存在面動(dòng)脈栓塞，應(yīng)放棄使用。但吳躍煌等[14]認(rèn)為，常規(guī)放療（5 000～ 7 000 cGy）不影響該皮瓣的應(yīng)用。術(shù)后放療不影響皮瓣的成活。本組中沒有放療史患者。

4.5 男性胡須與該皮瓣的應(yīng)用

男性頦下區(qū)有胡須生長(zhǎng)，因此該皮瓣還可用于面?zhèn)炔?、唇周等部位，以重建胡須[15-16]，但不宜用于鼻咽、喉部[14]缺損的修復(fù)，以免引起患者不適。

頦下動(dòng)脈島狀瓣是以知名動(dòng)脈頦下動(dòng)脈為血管蒂的軸型皮瓣，具有血供可靠，成活率高等優(yōu)點(diǎn)，且制作過程相對(duì)簡(jiǎn)單，供區(qū)皮膚與受區(qū)在顏色、質(zhì)地上都相當(dāng)匹配，術(shù)后供區(qū)疤痕隱蔽，不影響外觀。綜上所述，頦下動(dòng)脈島狀瓣是修復(fù)顏面部軟組織缺損的較好選擇。

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Application of the Submental Artery Island Flap for Repairing Facial Soft Tissue Defect

WANG Hehong,WANG Chunlan,ZHAO Yu.
Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022, China.

Objective To explore the application of the submental artery island flap in repairing facial soft tissue defect. Methods From July 2007 to 2014,10 cases with facial soft tissue defect were admitted in this study.Primary lesions included trauma(2 cases),buccal mucosa squamous cell carcinoma(SCC,4 cases),buccal basal cell carcinoma(BCC,1 case), and scar hyperplasia caused by burning or scalding(3 cases).Flaps ranging from 3 cm×6 cm to 4 cm×10 cm were designed according to the size and location of the facial defects to repair facial soft tissue defects.Results Pale,swell and/or congestion were observed in all flaps postoperative,but the situation improved 5 days later.Partial necrosis was observed in 1 case but healed by dressing.All the patients were followed up for 3-12 months,full thickness skin which was used to cover the donor-site in 3 cases shrank inordinately during followed-up.Appearance and functions of the recipient site were satisfactory.The scar of the donor-sites was not conspicuous.Conclusion The submental artery island flap is similar with the facial soft tissue on color and texture,and it offers the advantages of simplicity,reliability and aesthetic result,so it is an excellent choice for repairing facial defects and deformity.

Submental artery;F lap;Facial region

R622

A

1673－0364（2015）01－0034－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.01.011

2014年11月5日；

2014年12月21日）

230022安徽省合肥市安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科。