文/仁壽縣文林鎮(zhèn)城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　孟建國(guó)

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居民健康檔案的建立與管理

文/仁壽縣文林鎮(zhèn)城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心孟建國(guó)

【摘要】健康檔案主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程，是一處較為規(guī)范的記錄，主要是以居民為中心，以其健康為核心，包括了各種健康相關(guān)因素系統(tǒng)的一種文化記錄。居民健康檔案讓居民能享受到平等的公共衛(wèi)生服務(wù)，是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的有效工具。由此可見(jiàn)建立起居民健康檔案的管理、應(yīng)用方法是非常重要的。

【關(guān)鍵詞】健康檔案；管理；居民；衛(wèi)生服務(wù)

一、居民健康檔案的重要性

二、居民健康檔案的基本內(nèi)容

健康檔案是居民健康日記，是個(gè)人健康資料所不可缺少的重要組成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有別于醫(yī)院的特征之一就是擁有完整的個(gè)人健康檔案。而且，健康檔案可在一定程度上轉(zhuǎn)變醫(yī)生與患者的服務(wù)模式。一般而言，民居健康檔案包括了3個(gè)部分：個(gè)人、家庭、社區(qū)健康檔案。仁壽縣文林鎮(zhèn)城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立居民健康檔案包括了了以下信息內(nèi)容：基本信息、病例病史、聯(lián)系方法、體檢情況等等。

（一）個(gè)人健康檔案內(nèi)容。1.基本資料。包括居民的基本資料，如年齡、職業(yè)等，同時(shí)也對(duì)他們的健康行為有所記錄，例如是否存在吸煙、運(yùn)動(dòng)等習(xí)慣。同時(shí)還記錄了臨床方面的資料，如是否有病史、過(guò)敏藥物等等。2.健康問(wèn)題的目錄。檔案的主要內(nèi)容之一就是健康問(wèn)題的目錄。其記錄的內(nèi)容包括過(guò)去、現(xiàn)在及可能發(fā)生的影響，可真實(shí)有效反映個(gè)休的檢查結(jié)果。3.病情流程表。指的是居民的某個(gè)病情在一段時(shí)間內(nèi)的檢查、治療情況的概括，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、變化的指標(biāo)性過(guò)程。4.問(wèn)題的詳細(xì)記錄以及進(jìn)展記錄。此內(nèi)容屬于健康檔案的靈魂，是對(duì)患者每次的就診情況進(jìn)行詳細(xì)描述與記錄。包括治療方法、服用的藥服、過(guò)敏反應(yīng)等。5.周期性的檢查報(bào)告。主要是運(yùn)用具體的表格形式，針對(duì)不同的個(gè)體所設(shè)計(jì)出的專業(yè)性表格，為預(yù)防疾病打下了良好的基礎(chǔ)。6.住院記錄和轉(zhuǎn)院記錄。記錄了病人的住院情況以及轉(zhuǎn)院的記錄。主要目的在于運(yùn)用各類資源，為病人提供完善的醫(yī)務(wù)和護(hù)理服務(wù)。

（二）家庭健康檔案的內(nèi)容。家庭健康檔案有別于個(gè)人健康檔案。但也包括了個(gè)人的基本信息，不過(guò)最重要的是還包括了家庭成員的內(nèi)容，包括是否有遺傳病史、家人的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、家人成員的健康情況等。

（三）社區(qū)健康檔案的內(nèi)容。1.社區(qū)基本的資料。主要包括了社區(qū)的所處位置、衛(wèi)生設(shè)備和條件等等。社區(qū)人口學(xué)特點(diǎn)，例如社區(qū)總?cè)藬?shù)、出生率、生育觀等等；社區(qū)文化、社會(huì)環(huán)境情況，如社區(qū)居民教育水平、婚姻情況、家庭功能等等。2.社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)情況。主要記錄了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的門診內(nèi)容、門診的接診工作量、常見(jiàn)病處理方法等內(nèi)容。3.社區(qū)的健康情況。主要是記錄了所處的社區(qū)的一個(gè)健康問(wèn)題分布，包括疾病的嚴(yán)重度、人群的常見(jiàn)發(fā)病率、社區(qū)的殘疾人數(shù)量、工作環(huán)境、居住條件、飲食環(huán)境等等。并且對(duì)威脅居民健康的問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)行分析、評(píng)估，旨在最大限度預(yù)防疾病的發(fā)生。

三、居民健康檔案的建立準(zhǔn)則和方法

(一)居民健康檔案建立準(zhǔn)則。健康檔案的建立一直以來(lái)都是一項(xiàng)系統(tǒng)性的長(zhǎng)期工作，在檔案構(gòu)建的過(guò)程中，應(yīng)該遵守以下幾點(diǎn)準(zhǔn)則，只有這樣才能建立起完美的居民健康檔案：

第一，一步一步觀察、分析，慢慢建立起完善的居民健康檔案。在建立居民檔案的過(guò)程中，有的問(wèn)題是通過(guò)簡(jiǎn)單了解和短時(shí)間的觀察即可得出結(jié)論。但仍有很多問(wèn)題非常復(fù)雜，需要長(zhǎng)期的分析、研究、綜合評(píng)定后才可作出全方位的判斷。還有些隱私性強(qiáng)的工作只能在全科醫(yī)生接觸后才可真正了解。所以居民健康建立不要操之過(guò)急，需要一步一步完善。

第二，收集資料時(shí)一定要綜合分析。在健康檔案中，其問(wèn)題的記錄是一項(xiàng)重點(diǎn)的內(nèi)容。這些問(wèn)題包括過(guò)去的、現(xiàn)在的，以及未來(lái)可能影響到家庭、個(gè)人的健康問(wèn)題。

第三，動(dòng)態(tài)性準(zhǔn)則。當(dāng)前的健康檔案中，所羅列的問(wèn)題可能還無(wú)法完全包括影響到個(gè)人、家庭健康的所有資料。因此，在運(yùn)用的過(guò)程中，一定要對(duì)一些無(wú)效的信息進(jìn)行刪除處理，同時(shí)補(bǔ)充、更改有效信息，不可因?yàn)楣ぷ髁看蠖鴣G失了有效的信息記錄。

第四，準(zhǔn)確性、客觀性準(zhǔn)則。健康檔案資料一定要具有準(zhǔn)確性和客觀性，要經(jīng)得起時(shí)間的推敲，具有反復(fù)使用的價(jià)值。

秸稈直接燃燒主要障礙是灰分元素多，釋放量約為秸稈的40%[43]，造成熔點(diǎn)下降和鍋爐結(jié)焦和堵塞。生物質(zhì)秸稈中硫的平均含量不到0.15%[44]，煤炭中硫的含量達(dá)到1.412%，是秸稈硫含量的9倍，秸稈能源燃燒時(shí)，避免了因產(chǎn)生的SO2、NO2而形成酸雨，其燃燒排放的CO2與生物質(zhì)再生時(shí)吸收的CO2達(dá)到碳平衡，具有CO2零排放的作用，從根本上解決能源消耗帶來(lái)的溫室效應(yīng)問(wèn)題[45-46]。但在傳統(tǒng)燃燒方式中，生物質(zhì)燃燒效率極低，一般只有10%左右，造成能源嚴(yán)重浪費(fèi)。所以開(kāi)發(fā)一種方便高效的秸稈直接燃燒技術(shù)刻不容緩，必將具有很好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益[47]。

第五，隱私性。居民健康檔案或多或少包含了個(gè)人及家庭的隱私問(wèn)題，因此這些檔案要做好保密的工作，不要隨意泄漏。同時(shí)一定要保障個(gè)人的僅利，在使用的過(guò)程中還要做好嚴(yán)格的分級(jí)管理制度。

（二）居民健康檔案的建立方式。居民健康信息是一個(gè)動(dòng)態(tài)彩信的過(guò)程。收集工作包括了一般的用戶調(diào)查、日常醫(yī)療情況、保健及預(yù)防有機(jī)結(jié)合的方式來(lái)一起完成的仁壽縣文林鎮(zhèn)城東社區(qū)中心轄區(qū)5個(gè)居民委員會(huì)，中心將50余人分成5個(gè)小組，在居委會(huì)配合下各自負(fù)責(zé)一個(gè)社區(qū)開(kāi)展入戶調(diào)查。

第一，每年集中1～2個(gè)月下社區(qū)上門建檔，采取2人一小組，一人問(wèn)詢，一人記錄的方式；

第二，與日常工作有機(jī)結(jié)合，在居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)看病時(shí)就要適時(shí)的宣傳有關(guān)健康檔案的建立工作，讓居民可以最大限度配合工作的開(kāi)展。

目前已建立居民健康檔案51326份，建檔率99%，篩查出高血壓2152例，糖尿病1132例，65歲以上老年人4092，孕產(chǎn)婦215人，兒童3871人，全部實(shí)行信息化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控管理。

四、健康檔案的管理與利用

個(gè)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將辛苦建立的健康檔案如同保管文物一樣“保管”著，只是用于應(yīng)付上級(jí)衛(wèi)生行政部門的檢查，往往導(dǎo)致檔案變成一堆無(wú)價(jià)值的“垃圾”或裝飾品。沒(méi)有讓檔案起到真正的作用，無(wú)法讓醫(yī)生了解服務(wù)的對(duì)象，更無(wú)法創(chuàng)造更高的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的，更無(wú)法讓檔案具有的寶貴價(jià)值充分發(fā)揮。一般來(lái)說(shuō)，可采用以下方法進(jìn)行：

第一，相關(guān)的數(shù)據(jù)收集由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一處理，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案信息的共享，為提升社區(qū)的服務(wù)質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。

第二，可參照住院病歷的構(gòu)建方式?？蓪ｉT配備一個(gè)單獨(dú)的檔案室，根據(jù)健康檔案中的內(nèi)容不同，包括不同社區(qū)的居民，把檔案紙質(zhì)材料分別擺放，并安排專人負(fù)責(zé)特殊人群（糖尿病、高血壓、0～6歲兒童、65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦）的管理。同時(shí)還要注意的是，居民健康檔案的數(shù)據(jù)信息要由專人管理及錄入，也要配有專門進(jìn)行維護(hù)，做好相關(guān)的數(shù)據(jù)備份工作，以此來(lái)保證數(shù)據(jù)信息的完整和安全。

第三，根據(jù)有關(guān)的慢性病管理規(guī)范，把慢性病管理和個(gè)人健康檔案有機(jī)結(jié)合。所患有慢性病的患者標(biāo)記好，歸入到慢性病管理的年度檢查表和隨機(jī)訪問(wèn)表中，同時(shí)根據(jù)相關(guān)規(guī)范、要求，完成相關(guān)表格的內(nèi)容。

第四，為了能讓建立健康檔案這一工作得以縱深推廣，城東衛(wèi)生服務(wù)中心還在社區(qū)內(nèi)定期開(kāi)展社會(huì)公益的預(yù)防保健和健康教育宣傳，組織社區(qū)服務(wù)人員經(jīng)常下社區(qū)義診，利用已掌握的信息，電話通知特殊人群定期到中心聽(tīng)健康教育講座（每月15號(hào)高血壓講座，19號(hào)糖尿病講座），從而提高居民的自我保健意識(shí)。

五、存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施

目前，我社區(qū)居民建立城市居民健康檔案建立率為95%，檔案管理比較規(guī)范，利用率逐年增加，為居民健康提供了可靠的憑證。但是，居民健康檔案建設(shè)工作仍有一些問(wèn)題存在，一是居民對(duì)健康檔案的認(rèn)識(shí)度不足，甚至有的居民不愿意配合社區(qū)醫(yī)生建立健康檔案建檔。二是相關(guān)部門之間協(xié)調(diào)配合不夠，甚至極少部門的部分領(lǐng)導(dǎo)還誤認(rèn)為，建立健康檔案是是衛(wèi)生部門的事，在配合協(xié)調(diào)上主動(dòng)性還不夠。三是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力有待進(jìn)一步提升，特別是建立居民健康檔案的意識(shí)要加強(qiáng)。

加強(qiáng)居民檔案管理應(yīng)做到：1.加強(qiáng)對(duì)《檔案法》,等法規(guī)的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)居民健康檔案管理相關(guān)規(guī)范；2.積極在衛(wèi)生管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真接受檔案行政管理部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；3.把居民健康檔案列入社區(qū)衛(wèi)生部門的重要議事日程，檔案工作有足夠經(jīng)費(fèi)，有專職人員管理和提供檔案；4.建立健全檔案制度，工作列入年度目標(biāo)考核內(nèi)容。

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