文/張錄法

醫(yī)療服務(wù)價格改革的大方向是正確的，但不代表價格改革的方案就是正確的。因為不同的方案會替不同主體的核心利益著想。那么，怎樣的價格改革方案才可能是好的方案呢？

中國醫(yī)改徹底進入深水區(qū)

從2009年至今，實施新醫(yī)改已有6年的時間。在過去的6年里，我國整個醫(yī)藥衛(wèi)生體系推行了非常多的改革，也有了比較“靚麗”的成績單，比如醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本實現(xiàn)全民醫(yī)保；基層衛(wèi)生服務(wù)提供體系得到了極大的關(guān)注和發(fā)展，尤其是在硬件方面，很多地方有了翻天覆地的變化；政府的投入有了實質(zhì)的提高；藥品價格改革有了更加堅實的舉措。但在這些成績的背后，無法回避的一個事實就是當前的改革已經(jīng)徹底進入了深水區(qū)。

改革是一個利益協(xié)調(diào)的過程，而所謂深水區(qū)，就是指改革已經(jīng)觸及到被改革對象中某些主體的核心利益，從而使改革的難度大幅提高。經(jīng)過多年的發(fā)展，當前的醫(yī)藥衛(wèi)生體系已經(jīng)分化成多個利益團體，大致可以分為醫(yī)院、醫(yī)生、民眾、醫(yī)保、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)以及衛(wèi)生行政管理部門等，每個團體都有自己的核心利益。比如，醫(yī)院希望更好地發(fā)展，能夠做大做強，能夠獲得合理的補償；醫(yī)生想擁有更高的收入，生活得更加有尊嚴，有更好的醫(yī)患關(guān)系，工作壓力比現(xiàn)在小一點；患者希望看病更加便宜和方便，能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，希望醫(yī)生更加有人文關(guān)懷，從而在生病的時候不必遭受生理和心理的雙重折磨；醫(yī)保希望增加籌資，擴大醫(yī)保的總盤子，希望盡可能地減少醫(yī)保的支出，還希望通過更好的支付制度來控制醫(yī)院、醫(yī)生和患者的行為，讓醫(yī)保資金花得更加有效率、有效果；醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)希望更加容易地去賺取合理的利潤，不需要像現(xiàn)在為了賺取收入不得不過五關(guān)斬六將，不得已地通過回扣等手段來實現(xiàn)自己的經(jīng)營目標；衛(wèi)生行政管理部門雖然迫于壓力不斷放權(quán)，但是他們不想徹底或者大幅度放棄多年來形成的管人和管事的權(quán)力，通俗地講，他們還想當“總院長”。

沿著這條利益主線，就比較能夠清晰地對之前的改革進行審視和分析，同樣也能大致勾勒未來的改革方向?？傮w來看，之前的改革之所以推進比較順利，是因為在利益上面主要是做加法的，基本可以認為是帕累托改進。但是，接下來的改革幾乎大部分是利益的重新調(diào)整，改革可能是保證了一個或多個主體的利益，但也可能同時對其他主體的核心利益形成損害。當然，還可能會出現(xiàn)一種情況，那就是從長遠來講，改革對每個主體都是有益的，但是短期來看，對某個主體造成了損害。如果當下受損的主體不愿意承受暫時的損害，改革就必然會出現(xiàn)利益的沖突，如果沖突的程度比較高，改革可能就無法推進，甚至回到起點，這樣的改革就是做無用功。重慶醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的改革就是這樣的實例。另外還有一種可能，改革在推行中碰到阻力就繞道而行，導(dǎo)致短期改革可以推進，但改革可能會逐步偏離了原來的設(shè)想，結(jié)果就是越改越糟。之前的很多改革遵循這樣一種邏輯，比如以藥補醫(yī)政策的推出就是一個教訓很深刻的例子。

醫(yī)療改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程

最近，醫(yī)療服務(wù)價格的改革得到了廣泛的關(guān)注。正如衛(wèi)生部最近的表態(tài)，醫(yī)療服務(wù)價格的改革從長期看是一定要做的。因為醫(yī)療終歸是一種人與人之間的服務(wù)，所以醫(yī)院和醫(yī)生的價值最終應(yīng)該通過服務(wù)來體現(xiàn)，而不是通過賣藥品等來體現(xiàn)。在市場經(jīng)濟下，價值很重要的體現(xiàn)形式就是價格，然而當前的價格體系是公認有問題的，一定要改革。價格改革的大方向是正確的，不代表價格改革的方案就是正確的。因為不同的方案會替不同主體的核心利益著想。那么，怎樣的價格改革方案才可能是好的方案呢？

首先，改革的出發(fā)點是理順而非簡單加價。所謂理順，就一定是先要制定一個合理的標準，然后對照這個標準，該升的升，該降的降。但這樣一個標準的制定非常困難?？陀^地講，我們當前可能更清楚哪些東西是不合理的，但不清楚如何才能夠合理。以上海的診療費為例，現(xiàn)在的標準是2004年制定的，一級醫(yī)院也就是現(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是7元；二級醫(yī)院是10元；三級醫(yī)院普通門診是14元，副主任醫(yī)師是17元，主任醫(yī)師是20元。在過去的10多年里，幾乎所有的價格都有了很大的增長。醫(yī)院雖屬事業(yè)單位，但是其運行并沒有脫離市場，因此在其他的價格都在增長的同時，診療費長期沒有調(diào)整很顯然有問題。為此，我們將上海的診療費與東亞的一些國家和地區(qū)，比如香港、新加坡、臺灣的診療費用做橫向比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果我們拋去其他的差異，只是用經(jīng)濟發(fā)展水平的標準進行對比，上海的診療費是嚴重被低估的，合理的價格至少應(yīng)該比現(xiàn)在翻番。我們在比較研究中還發(fā)現(xiàn)，雖然新加坡的收費已經(jīng)比上海高很多，但是新加坡幾乎每年都在調(diào)高醫(yī)療服務(wù)的收費。基于這一比較，診療費是該相應(yīng)的增加，但該增加到多少，標準不容易制定。上海四家新建三甲醫(yī)院已經(jīng)在執(zhí)行新的門診收費制度，其效果還有待時間的檢驗。相比這些被低估的價格，有一些項目的收費明顯被高估，比如說部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗類醫(yī)療服務(wù)項目價格偏高，這部分價格應(yīng)該根據(jù)設(shè)備的購置狀況等重新進行定價，降低過高的收費。這些類型的價格由于主要受設(shè)備的購置價、折舊率和使用率的影響，其價格比人員的費用更加容易測量，因此可以先做。

其次，要考慮好分擔。我們舉一個小的例子進行闡釋。假定現(xiàn)在醫(yī)生做一個闌尾炎的手術(shù)，價格是500元，調(diào)整后變成1000元，增加了500元。但這并不意味著500元就該由患者來負擔。事實上，它可以在民眾、醫(yī)院、醫(yī)保、政府財政補貼等方面進行合理的分擔。當然，如何分擔要根據(jù)項目的實際情況來進行。由于當前“看病貴”問題已經(jīng)很嚴重，分擔的基本原則是應(yīng)該不增加或只小幅度增加個人的負擔，否則患者會強烈地抵制改革，重慶就是這樣的狀況。增加的部分從哪里來，從當前來看，一是政府要補貼；二是醫(yī)保要擔負部分責任；三是向改革要效益也很關(guān)鍵，就是要通過改革激發(fā)醫(yī)院的效率，激勵它從資源耗費型變成資源節(jié)約型，最終不斷降低總價格以保障長期改革成功。

最后，要考慮各個主體之間的協(xié)同，這也是最重要的。醫(yī)療改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其結(jié)果是由系統(tǒng)內(nèi)部各個主體（子系統(tǒng)）相互作用來決定的。不同的作用機制，結(jié)果會有天壤之別。繼續(xù)拿以藥補醫(yī)政策來講，其出臺的背景是當時政府財政沒錢投給醫(yī)院，但又要發(fā)展醫(yī)院，所以讓醫(yī)院在進藥價格的基礎(chǔ)上順勢加上一定的比例（通常是15%）售給患者，從而賺取一部分差價作為醫(yī)院發(fā)展經(jīng)費。這本無可厚非，因為至今大部分提供商品的單位也是這樣賺錢的。在改革剛剛開始推行的時候，藥品的生產(chǎn)流通沒有完全放開，生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)還比較健康，醫(yī)療機構(gòu)方面也沒有形成扭曲的激勵，所以并沒有因為藥品加成出現(xiàn)藥價虛高的問題。到20世紀90年代中后期，隨著藥品市場的放開，生產(chǎn)流通市場的無序，藥品的過度競爭、醫(yī)院壟斷銷售、醫(yī)生激勵扭曲、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管乏力等相互作用最終促成了藥價虛高。同樣的道理，理順醫(yī)療服務(wù)項目價格沒有錯，比如提高診療費也同時隱含著藥品等收費的下降。但是，如果在提高診療費的同時，藥品的價格并沒有降下來，檢查的數(shù)量也沒有降下來，最后就不是有降有升、總體下降，而是全部上升。前些年控制藥品費用的改革就是明鑒。我們要控制藥品費用，檢查費用馬上就上去了，其結(jié)果是藥品費用在總費用中的比例是下降了，但是藥品的絕對值在增長，總費用也還是在增長，最后看病貴也繼續(xù)在惡化。所以，在醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整的時候，必須考慮系統(tǒng)里面各個主體的可能反應(yīng)，并考慮能否制約這些主體的不良反應(yīng)，方能不重蹈之前改革的覆轍。這種擔心并非多余，我們期望通過醫(yī)療服務(wù)收費提高，減少醫(yī)生的開藥和檢查等行為。但結(jié)果可能是前者的確提高了，后者也會同樣保持高位。這可能有兩個原因。第一，現(xiàn)在醫(yī)生的收入的確還很低。假如他們的收入依然和行為相關(guān)聯(lián)，同時監(jiān)督懲罰不嚴格，他們就仍然有動力多開藥多檢查。這雖然不合理，但也是醫(yī)生群體的理性選擇。第二，現(xiàn)在社會信任比較缺失，醫(yī)患關(guān)系比較緊張，所以很多時候，醫(yī)生為了防止后面出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時處于被動地位，就會盡可能地在診療過程中留下更多客觀的證據(jù)，比如檢查和化驗單等。因此，醫(yī)生即使知道不需要給你檢查，但為了規(guī)避可能的風險還是會開一些檢查和化驗。

未來醫(yī)改的核心問題

未來的醫(yī)改有非常多的工作要做，但是有一些是核心的，主要包括如下的幾方面：

1．改革要體現(xiàn)中國特色。現(xiàn)在一提中國特色可能就會惹人反感，主流的改革聲音往往是言必稱歐美。但是，從中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體系來看，真的有很多體現(xiàn)中國特色的部分。比如在毛澤東時代，赤腳醫(yī)生制度就是中國特色。今天，我們依然有這樣的特色，比如我們?nèi)丝诙啵t(yī)療機構(gòu)就比較大，所以容易產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟；我們對中醫(yī)藥的保健比較認可，所以可以在這一塊上發(fā)揮中醫(yī)簡便驗廉的優(yōu)勢；我們比較相信熟人，就可以基于熟人去設(shè)計一個可能更加高效的體系。

2．改革的目的是要更好地協(xié)調(diào)各個主體的利益，逐步滿足各個主體的合理訴求，堅決懲罰其不合理的訴求。比如對患者群體，要不斷降低患者的看病負擔和難度，提高診療的質(zhì)量和人文關(guān)懷，但是對其惡性侵害醫(yī)生的行為要嚴格依法處理；對醫(yī)生，要讓醫(yī)者有尊嚴，但是對其收受患者的紅包和其他的回扣必須嚴格處理；對醫(yī)院，要鼓勵它健康發(fā)展，但是要抑制其盲目擴張的沖動以及亂收費等行為；對衛(wèi)生行政部門，要理清其行業(yè)監(jiān)管者的角色，但是要斬斷其伸得過長的手；對醫(yī)保，要鼓勵它在高效花錢的前提下盡量保持收支平衡，但是要防止它一味追求增加結(jié)余，從而導(dǎo)致患者保障不足或者醫(yī)院醫(yī)保額度不合理等問題；對藥商，要鼓勵其開發(fā)新藥，并且生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)低價的常用藥，但是要防止其與醫(yī)院等合謀等不良行為?？傊?，不能為了滿足某個主體的利益而去損害其他主體的利益。

3．切實增加政府的投入?；仡欀爸袊t(yī)藥衛(wèi)生的問題，主要矛盾都是因為政府財政投入沒有跟上改革步伐，甚至退出改革所導(dǎo)致。公益性的保持離不開政府財政的支持，這方面發(fā)達國家都是明鑒，即使我們經(jīng)常說美國的醫(yī)療衛(wèi)生是市場主導(dǎo)的，但是其衛(wèi)生總費用中接近一半是來自政府的支出。新醫(yī)改之后，政府的投入有所增加這是事實，但是與民眾的期望還是有很大差距，個人衛(wèi)生開支仍然占到35%左右，而政府開支剛剛達到30%。按照我們的研究，如果新醫(yī)改后政府的支出能夠達到預(yù)期的承諾，政府衛(wèi)生支出應(yīng)該超過1/3，而個人衛(wèi)生支出應(yīng)該降到30%以下。但實際上，政府的衛(wèi)生支出并沒有能夠足額到位，主要是地方政府的投入不足。因此，接下來的改革，政府必須投入更大的資金方能保證公益性。新醫(yī)改之前的財政投入是以地方政府為主的，占到90%，之后降低了70%，但是有些地方政府財力十分有限，接下來中央政府要幫助地方政府將財政投入切實增加到位。從利益的角度看，財政拿出錢不管是補需方還是補供方，既是對之前利益的補償，也是對整個醫(yī)藥衛(wèi)生體系的利益改進，是保障公益性、保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系健康發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。

4．理順醫(yī)生的薪酬。醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)提供體系最重要的群體，只有保證了醫(yī)生的合理訴求，激發(fā)醫(yī)生的正向動機，醫(yī)療改革方能朝著成功的方向前進。我們的醫(yī)生收入總體較低，尤其是與國際同行相比，這也是沒有爭議的。不過，現(xiàn)在有些醫(yī)生可以從不同的途徑獲得高額的灰色收入，工資已經(jīng)對他們沒有實質(zhì)意義。這個群體規(guī)模不是很大，但是，他們給其他醫(yī)生樹立了非常不好的標桿，鼓勵大家朝著惡的方向發(fā)展。因此，接下來必須整體上理順醫(yī)生的薪酬，給予醫(yī)生合理的陽光工資。在此，我想糾正一些不合理的認知。之前說醫(yī)生的收入太低，主要是因為醫(yī)療服務(wù)收費的價格太低。如果在市場經(jīng)濟下，而醫(yī)生又是獨立開業(yè)的，那么這個邏輯關(guān)系毫無疑問是正確的。簡單的例子，一個醫(yī)生如果一天看20個病人，每個人的診療費是10塊錢，一天賺200塊；現(xiàn)在診療費從10塊漲到20塊錢，一天還是看20個病人，總收入會變成400塊錢。但是，我們的醫(yī)生是事業(yè)編制的，其收入實際上受到事業(yè)單位薪酬體系的約束，其部分工資和整個醫(yī)院的收入有關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)度不是很高。我們在一些三甲醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一個醫(yī)生如果看普通門診，一天的診療量在100～200個之間。就按100個來算，普通診療費是14塊錢，如果把所有診療費用全部給醫(yī)生，其一天的收入是1400塊錢，假如這個醫(yī)生每周看2天門診，他的收入1個月應(yīng)該在12000元，如果出診的天數(shù)再增加一點，其收入還會增加。但實際上，現(xiàn)在醫(yī)生的勞動強度要大得多，但是根本拿不到這么高工資。因此，醫(yī)生收入低，并不必然是因為醫(yī)療服務(wù)收費低，而是收入分配不合理。醫(yī)院把賺到的錢，都投入到買設(shè)備、蓋大樓了，沒有投入到醫(yī)生身上。所以，理順醫(yī)生的薪酬不一定以醫(yī)療服務(wù)價格理順為前提的。當然，現(xiàn)在醫(yī)生的收入建立在每天非常勞累的基礎(chǔ)上，與先進國家相比，每天100個的門診量不可想象。如果將來中國醫(yī)生的診療量和國際接軌，比如從現(xiàn)在一天看100個病人降到20個，那么醫(yī)生的診療費用就必須增加，但是這樣的改革，并不是當務(wù)之急。