馬 群 蔣亞楠 徐奕昊

自體真皮瓣在隆鼻手術(shù)中的應(yīng)用

馬 群 蔣亞楠 徐奕昊

目的探討自體真皮瓣游離移植結(jié)合多種材料在隆鼻手術(shù)中的應(yīng)用。方法2014年1月至2015年1月，根據(jù)患者鼻部的情況，對(duì)31例隆鼻患者采取自體真皮瓣結(jié)合硅膠假體、耳甲腔軟骨綜合隆鼻，并觀察臨床效果。結(jié)果本組患者術(shù)后真皮成活良好，鼻部外形自然、滿意。隨訪6～12個(gè)月，除1例術(shù)后并發(fā)感染，經(jīng)積極抗炎治療有效，其余患者無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)生。結(jié)論自體真皮瓣結(jié)合硅膠假體、耳甲腔軟骨等綜合隆鼻，可降低假體外露等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后鼻部外形自然，效果良好。

自體真皮瓣硅膠假體隆鼻術(shù)

隆鼻手術(shù)是整形外科最為常見(jiàn)的手術(shù)之一，手術(shù)方式多種多樣。目前在臨床廣泛應(yīng)用的隆鼻材料包括硅膠假體、膨體（聚四氟乙烯）、自體軟骨（包括肋軟骨、耳廓軟骨、鼻中隔軟骨）、自體或異體真皮組織以及透明質(zhì)酸等[1]。各種材料都有各自的適應(yīng)癥和局限性。2014年1月至2015年1月，我科對(duì)31例隆鼻患者，采用硅膠假體、耳甲腔軟骨和自體真皮瓣等進(jìn)行綜合隆鼻術(shù)，術(shù)后效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共31例，其中女性24例，男性7例。第一組20例患者鼻部皮膚菲薄、鼻背低平、鼻尖短小、鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不清，既往均無(wú)隆鼻史。給予自體真皮瓣聯(lián)合硅膠假體及自體耳甲腔軟骨移植綜合隆鼻術(shù)。第二組11例患者，均有聚丙烯酰胺水凝膠注射隆鼻史?；颊弑憩F(xiàn)為鼻根部臃腫、鼻尖短小、鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不清，均無(wú)鼻部感染跡象。給予鼻部注射物取出術(shù)、自體真皮瓣聯(lián)合耳軟骨重新隆鼻術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 自體真皮瓣制備

患者術(shù)前會(huì)陰部及肛周備皮，取俯臥位，在臀溝一側(cè)近中線處標(biāo)記一梭形供皮區(qū)，以0.5%利多卡因（含1/20萬(wàn)腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉后，切取梭形全厚皮片，大小約10.5 cm×2.5 cm，仔細(xì)去除表皮及毛囊后保存?zhèn)溆?，供區(qū)分層縫合，常規(guī)包扎。

1.2.2 耳甲腔軟骨采取

患者改仰臥位，局麻后，分離軟骨的背腹側(cè)，取下適量耳軟骨，直徑約2 cm，保存?zhèn)溆?，切口縫合。

1.2.3 真皮瓣聯(lián)合硅膠假體、耳甲腔軟骨綜合隆鼻

標(biāo)記右側(cè)鼻翼緣切口線及鼻背剝離范圍，局麻后，沿鼻背筋膜下分離出一腔隙，將L形硅膠假體按照術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)行雕刻，依據(jù)患者鼻背曲線，可從鼻根至鼻頭全部覆蓋也可只覆蓋鼻根處，將修剪好的真皮瓣覆蓋硅膠假體，調(diào)整真皮位置，使真皮面朝上，以不可吸收縫線將真皮瓣固定在假體上，在導(dǎo)引器的引導(dǎo)下將硅膠-真皮瓣復(fù)合假體置入鼻背筋膜下的腔隙內(nèi)，將保存好的耳軟骨修剪成類圓形置于鼻尖處皮下，切口間斷縫合。術(shù)后包扎固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素治療48 h，術(shù)后3 d拆除鼻尖軟骨固定物，7 d后拆除縫線。

1.2.4 鼻部注射物取出術(shù)

標(biāo)記右側(cè)鼻翼緣切口線，局麻后，按照術(shù)前MRI檢查所示的注射物范圍，在鼻背筋膜下分離、松解周圍組織，以刮匙將注射物刮出，并以大量生理鹽水反復(fù)沖洗腔隙。

1.2.5 真皮瓣聯(lián)合耳甲腔軟骨綜合隆鼻

在鼻背筋膜下重新分離出一腔隙，將保存的真皮瓣依據(jù)患者鼻背曲線修剪成柳葉形，置入腔隙內(nèi)，調(diào)整真皮的位置，使真皮面朝上；將保存好的耳軟骨修剪成類圓形置于鼻尖處皮下，切口間斷縫合。術(shù)后包扎固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素治療48 h，術(shù)后3 d拆除鼻尖軟骨固定物，7 d后拆除縫線。

2 結(jié)果

第一組20例患者，均采用真皮瓣聯(lián)合硅膠假體、耳甲腔軟骨移植隆鼻術(shù)，1例術(shù)后3 d鼻頭部紅腫、疼痛，給予抗炎對(duì)癥治療5 d后炎癥消散，恢復(fù)順利。余19例患者隨訪均無(wú)感染、植入樣表皮囊腫、硬結(jié)形成等并發(fā)癥產(chǎn)生，鼻外形良好、自然，患者滿意（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1Typical case 1

第二組共11例患者，均在取出鼻部注射材料后，即刻采用真皮瓣聯(lián)合耳甲腔軟骨移植隆鼻術(shù)。術(shù)后隨訪均未見(jiàn)感染、植入樣表皮囊腫、硬結(jié)形成等并發(fā)癥，鼻外形良好，患者滿意（圖2）。

3 討論

假體隆鼻手術(shù)中,假體外露是單純硅膠假體隆鼻常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一般從鼻前庭或切口穿出皮膚[2]。隧道剝離過(guò)小或假體過(guò)大、假體對(duì)鼻尖的頂力過(guò)大，是假體穿出的常見(jiàn)原因；另外，術(shù)后由于長(zhǎng)期重力的作用，假體下滑可持續(xù)造成對(duì)鼻尖部的壓力，導(dǎo)致皮膚壞死、假體外露[3]。鼻部皮膚較為菲薄，以及曾有鼻部聚丙烯酰胺水凝膠注射隆鼻的患者，其鼻部的組織覆蓋量尤為稀少，極大地增加了隆鼻術(shù)后上述并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。

對(duì)此，曾有報(bào)道應(yīng)用耳廓軟骨聯(lián)合硅膠假體隆鼻，將耳廓軟骨作為鼻尖支撐的材料，并取得很好的臨床效果[4-5]。該方法降低了硅膠假體頂破皮膚的風(fēng)險(xiǎn)，但因耳甲腔軟骨量有限，且對(duì)于鼻尖皮膚菲薄者，術(shù)后軟骨移植物的界限仍然比較清晰，影響術(shù)后鼻部外形。另有報(bào)道利用真皮瓣包裹硅膠假體來(lái)防止術(shù)后鼻背部假體輪廓生硬和透光感，效果良好[6-7]。黃成等[8]應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮，聯(lián)合硅膠假體進(jìn)行隆鼻，可以減少對(duì)供皮區(qū)的損傷。但也有報(bào)道顯示，脫細(xì)胞異體真皮與假體聯(lián)合應(yīng)用，存在增加并發(fā)癥的可能，使血清腫的發(fā)生率升高至8.3%~15.7%，以及有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

自體真皮瓣在臨床應(yīng)用中有諸多優(yōu)點(diǎn)，包括可選擇身體隱蔽部位作為供皮區(qū)，如臀溝、近瘢痕處；真皮組織質(zhì)地柔軟、結(jié)構(gòu)致密、富有彈性，無(wú)排異風(fēng)險(xiǎn)，且具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，移植后可早期與周圍組織建立血運(yùn)[11]，吸收率低，尤其適合應(yīng)用在面部等血供豐富的部位[12]。

因此，我們綜合應(yīng)用自體真皮瓣、硅膠假體以及耳甲腔軟骨，充分發(fā)揮了自體真皮瓣的優(yōu)勢(shì)，使其在鼻部皮膚菲薄的患者，以及聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后的患者中得到了很好的應(yīng)用，取得了較好的遠(yuǎn)期臨床效果。3種材料的放置層次可靈活選擇，比如對(duì)于希望增加鼻尖凸度的患者，我們會(huì)選擇將耳軟骨放置在最上層，真皮瓣放置在軟骨和硅膠之間；相反情況下，我們會(huì)將軟骨置于真皮瓣下方，從而使得鼻尖形態(tài)更加圓潤(rùn)。另外，通過(guò)對(duì)所有在鼻根部放置真皮瓣的患者術(shù)后臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這類患者術(shù)后鼻根部皺紋得到明顯改善。

[1]徐紅霞,閻曉輝,薛艷斌,等.各種隆鼻材料臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2007,20(4):231-232.

[2]徐保境,陳立.L形固體硅膠假體隆鼻術(shù)后假體鼻尖穿出2例報(bào)道[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010,19(8):1114.

[3]賈萬(wàn)新,沈尊理,黃一雄,等.預(yù)防隆鼻術(shù)后假體外露的措施探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2006,15(5):551-552.

[4]于晶天,陳守正.自體軟骨聯(lián)合假體植入鼻尖成形術(shù)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2006,15(8):925-926.

[5]何樂(lè)人,莊洪興,張易,等.耳甲軟骨與人工鼻假體聯(lián)合植入隆鼻術(shù)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2007,16(9):1230-1232.

[6]王碧菠,戴傳昌.皮膚菲薄者隆鼻方法探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2006,15(5):546-547.

[7]陳碾,王暉,謝紅炬,等.硅膠真皮墊隆鼻術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志,2005,12(6):363-364.

[8]黃成,歐陽(yáng)山蓓.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)移植聯(lián)合固體硅膠假體在隆鼻術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2014,23(3):194-196.

[9]Spear SL,Sinkin JC,Al-Attar A.Porcine acellular dermal matrix (strattice)in primary and revision cosmetic breast surgery[J]. Plast Reconstr Surg,2013,131(5):1140-1148.

[10]Butterfield JL.440 Consecutive immediate,implant-based,singlesurgeon breast reconstructions in 281 patients:a comparison of early outcomes and costs between SurgiMend fetal bovine and AlloDerm human cadaveric acellular dermal matrices[J].Plast Reconstr Surg,2013,131(5):940-951.

[11]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:90-92.

[12]黃生業(yè),張丕紅,劉金玉.自體游離復(fù)合真皮脂肪瓣在面部軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(13):79-81.

Combination of Autologous Dermis Flap in Rhinoplasty

MA Qun,JIANG Yanan,XU Yihao.

Department of Plastic and Cosmetic Surgery,Center Hospital of Siping,Jilin 136000,China.

ObjectiveTo explore the application of autologus dermis flap combining with other materials in rhinoplasty. MethodsFrom January 2014 to January 2015,according to the condition of the patient’s nasal,31 cases received rhinoplasty using autologous dermis flap combining with silicon prosthesis and auricle cartilage,and the clinical effects were observed.ResultsThe dermis flaps were survived in all the cases.Satisfactory and natural nasal shape was obtained.All the patients were followed up for 6 months to 1 year.Only 1 patient got infection after surgery and healed after antiinflammatory.The other patients were satisfied with the outcomes without complication.ConclusionAutologous dermis flap combining with silicon prosthesis and auricle cartilage for rhinoplasty can reduce the incidence of complications,like prosthesis exposure,and achieve natural nasal shape.

Autologus dermis flap;Silicon prosthesis;Rhinoplasty

R622

A

1673－0364（2015）04－0261－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.04.011

2015年6月12日；

2015年6月29日）

136000吉林省四平市四平市中心醫(yī)院整形美容外科中心。