林曉曦 華 晨 王麗萍 金云波 陳 輝 馬 剛 仇雅璟 楊 希

·教學(xué)園地·

基于MDT的病例討論在整形外科研究生教學(xué)中的應(yīng)用

林曉曦 華 晨 王麗萍 金云波 陳 輝 馬 剛 仇雅璟 楊 希

整形外科是一個(gè)相對(duì)年輕的外科學(xué)分支，最初以修復(fù)各種創(chuàng)傷及改善外觀(guān)為目標(biāo)。二戰(zhàn)之后，學(xué)科飛速發(fā)展，其深度及廣度不斷外延，如今已經(jīng)發(fā)展成一門(mén)具有專(zhuān)業(yè)性和廣泛性，并兼具技術(shù)和藝術(shù)特點(diǎn)的成熟的外科學(xué)三級(jí)學(xué)科。

目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在本科教育階段并未開(kāi)設(shè)整形外科學(xué)課程。研究生階段是整形外科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的重要階段之一，也是整形外科醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)。圍繞“能力”為導(dǎo)向的目標(biāo)，在臨床教學(xué)中，國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)學(xué)院校引進(jìn)了很多新型的先進(jìn)教學(xué)方法，進(jìn)行了教學(xué)改革嘗試，并取得了一定的成效，但仍存在不足需要改進(jìn)。

1 目前的整形外科教學(xué)方法存在的不足

1.1 教學(xué)方法機(jī)械割裂

大量的新的教學(xué)方法運(yùn)用于外科教學(xué)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)（Problem-based learning，PBL）的教學(xué)方法首創(chuàng)于1969年，現(xiàn)已成為國(guó)際流行的教育方法，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革也正向著該方向發(fā)展。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方法相比，PBL對(duì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、雙向交流、臨床思維及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面能力的培養(yǎng)都具有明顯優(yōu)勢(shì)。其中，以案例為中心的教學(xué)法（Case based learning,CBL）已經(jīng)發(fā)展成為融“案例教學(xué)法”和“診所式教學(xué)法”為一體的完整的教學(xué)方法，被運(yùn)用于整形外科教學(xué)。而一些在外科其他分支學(xué)科廣泛運(yùn)用的教學(xué)方法，如標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）[1]，則較難被直接應(yīng)用于整形外科。

在目前的臨床教學(xué)中，這些教學(xué)方法的應(yīng)用單一且孤立。任何機(jī)械割裂的教學(xué)方法在臨床應(yīng)用中都有其自身局限性。在臨床教學(xué)中必須將醫(yī)學(xué)生置于一種多元化的環(huán)境中，讓學(xué)生成為該情境的主人，讓學(xué)生自己去分析問(wèn)題、學(xué)習(xí)解決該問(wèn)題所需的知識(shí)，一步一步地解決問(wèn)題。

1.2 教學(xué)模式單向、平面

實(shí)現(xiàn)好的教學(xué)效果不僅要依靠好的教學(xué)方法，還需要合適的教學(xué)模式。整形外科的教學(xué)內(nèi)容繁雜瑣碎。傳統(tǒng)的教學(xué)模式為單向性灌輸為主，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中要面對(duì)大量記憶的內(nèi)容，往往感到枯燥乏味，教師也無(wú)法從學(xué)生處得到足夠的回饋。在傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐中，教學(xué)往往依靠帶教醫(yī)師個(gè)人的言傳身教，難免局限于其自身有限的學(xué)科與知識(shí)范疇。在學(xué)科快速發(fā)展的今天，學(xué)科領(lǐng)域不斷與其他學(xué)科交叉碰撞，整形外科的深度和廣度使得多數(shù)初入門(mén)者都有一種無(wú)所適從感，甚至學(xué)生們經(jīng)常會(huì)問(wèn)起一些極其基本的問(wèn)題，比如“這是其他學(xué)科的范疇，還是整形外科的診療范圍？”。

2 原因分析及改進(jìn)思路

寬泛而開(kāi)放的學(xué)科和相對(duì)保守陳舊的教學(xué)方法，是目前整形外來(lái)臨床教學(xué)中的主要矛盾。這些問(wèn)題的出現(xiàn)其實(shí)是因?yàn)檎瓮饪频膶W(xué)科特點(diǎn)所導(dǎo)致的。整形外科學(xué)科范疇之內(nèi)既有“專(zhuān)”又有“博”。整形外科的“專(zhuān)”表現(xiàn)為獨(dú)特的基本理論原則；但是該學(xué)科相對(duì)于其他外科學(xué)，更為明顯的特點(diǎn)是“博”，表現(xiàn)為兩個(gè)方面。其一，即使是在整形外科學(xué)專(zhuān)業(yè)內(nèi)部，各亞專(zhuān)業(yè)之間也有著巨大的差別，如顱頜面外科、瘢痕整形、唇腭裂、脈管性疾病等均是差別較大的亞專(zhuān)業(yè)；其二，整形外科所診療的疾病往往跨越多個(gè)解剖區(qū)域，多種物理、化學(xué)、生物技術(shù)均被用于診療，診療過(guò)程中涉及多個(gè)相關(guān)學(xué)科，且這一趨勢(shì)仍在不斷擴(kuò)大。未來(lái)，勢(shì)必有更多的技術(shù)和學(xué)科參與到整形外科的診療過(guò)程中來(lái)。整形外科學(xué)的發(fā)展及其廣度，使得這一學(xué)科領(lǐng)域逐漸向更深的專(zhuān)業(yè)化方向發(fā)展，也同時(shí)向?qū)２〉脑\療轉(zhuǎn)化，不斷出現(xiàn)的新知識(shí)，產(chǎn)生跨學(xué)科的交流。對(duì)于這樣的學(xué)科特點(diǎn)和趨勢(shì)，單個(gè)學(xué)科和個(gè)人的知識(shí)結(jié)構(gòu)，其局限性顯而易見(jiàn)。如果不改進(jìn)現(xiàn)有的教學(xué)方法，則無(wú)法培養(yǎng)出兼具科學(xué)氣質(zhì)，又能和現(xiàn)代商業(yè)社會(huì)相適應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)人才，也無(wú)法吸引更多的優(yōu)秀學(xué)生加入整形外科隊(duì)伍[2]。

多學(xué)科協(xié)作治療模式（Multidisciplinary team,MDT）是指針對(duì)某個(gè)疾病，多個(gè)相關(guān)的臨床專(zhuān)科組成的工作團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行針對(duì)性的討論，分別從各種專(zhuān)業(yè)角度，對(duì)同一病例的診斷及治療提出建議，最后將這些建議匯總、優(yōu)化后得出對(duì)患者最有利的診療方案[3]。上世紀(jì)90年代，美國(guó)率先在腫瘤治療領(lǐng)域提出“多學(xué)科綜合治療”的概念，MDT在腫瘤治療中的作用已被國(guó)內(nèi)外腫瘤學(xué)界所認(rèn)同。MDT訓(xùn)練能顯著提高外科團(tuán)隊(duì)的工作效率[4]。MDT的優(yōu)點(diǎn)很符合整形外科“博”的需要，以血管瘤和血管畸形疾病為例，我們結(jié)合已有的教學(xué)方法，將基于MDT的病例討論機(jī)制用于整形外科專(zhuān)業(yè)研究生教學(xué)中。

3 教學(xué)方法實(shí)施過(guò)程

討論準(zhǔn)備階段：收集每周專(zhuān)家、專(zhuān)科門(mén)診、病房及外院請(qǐng)求會(huì)診的病例，拍攝照片并編號(hào)后，統(tǒng)一固定時(shí)間討論。討論由本專(zhuān)業(yè)帶頭人帶教和主持，在本專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)分為多個(gè)亞組，如嬰幼兒血管瘤、動(dòng)靜脈畸形和淋巴管畸形等，對(duì)少見(jiàn)及疑難病例進(jìn)行充分討論。每個(gè)亞專(zhuān)業(yè)組設(shè)一組長(zhǎng)，由在職醫(yī)師及高年資博士研究生擔(dān)任。研究生按不同亞專(zhuān)業(yè)進(jìn)入各亞專(zhuān)業(yè)組，根據(jù)個(gè)人興趣及專(zhuān)業(yè)方向可兼組參加討論。本院其他相關(guān)學(xué)科，如骨科、放射科、B超、口外、正頜、病理、神經(jīng)外科、五官科、眼科、理療等科室有專(zhuān)門(mén)合作培養(yǎng)的，擬在血管瘤和脈管畸形方向發(fā)展的青年骨干，負(fù)責(zé)參與溝通討論事宜，需要時(shí)隨時(shí)加入討論和參與治療方案制定。討論過(guò)程中采用診所式的教學(xué)方式，全程模擬臨床實(shí)際，研究生進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和查體。病例討論分為兩個(gè)階段實(shí)施（圖1）。

圖1 基于MDT的病例討論流程

第一階段為專(zhuān)科內(nèi)討論。

①有初步診斷的患者進(jìn)入相應(yīng)的亞專(zhuān)業(yè)組，小組圍繞病例再進(jìn)行深化討論。每位學(xué)生都要發(fā)言,提出自己的診斷、治療意見(jiàn)。在組內(nèi)進(jìn)一步討論診斷及治療方案，對(duì)于暫時(shí)無(wú)法解決的問(wèn)題，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、收集相關(guān)資料，嘗試進(jìn)行回答。初步診斷不明確的疑難病例進(jìn)入疑難病例組。

②對(duì)于各亞專(zhuān)業(yè)組內(nèi)討論仍無(wú)法解決問(wèn)題的病例，經(jīng)組長(zhǎng)匯總提交至討論主持人。

③各亞專(zhuān)業(yè)組討論過(guò)的所有病例均由討論主持人最終復(fù)核。對(duì)于亞專(zhuān)業(yè)組內(nèi)討論通過(guò)的病例，如無(wú)疑議，則該病例的討論完成，進(jìn)入臨床診療階段；對(duì)于有疑義的病例及亞專(zhuān)業(yè)組內(nèi)討論未能解決的病例，討論主持人將進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及再討論，對(duì)于仍無(wú)法解決的病例，將進(jìn)入第二階段重點(diǎn)討論，由討論主持人布置第二階段討論時(shí)，將查閱文獻(xiàn)及匯報(bào)等任務(wù)落實(shí)到組員。

第二階段為泛學(xué)科重點(diǎn)討論。

①針對(duì)尚未解決的問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)各種途徑，利用各種資源檢索工具查閱相關(guān)資料，以讀書(shū)報(bào)告的形式介紹病例及相關(guān)進(jìn)展。

②各亞專(zhuān)業(yè)組所有人員參加討論，并請(qǐng)整形外科學(xué)科內(nèi)相關(guān)專(zhuān)業(yè)方向醫(yī)師參加。討論后問(wèn)題解決的患者進(jìn)入臨床診療程序。未解決者進(jìn)入下一步流程。

③上一流程遺留的病例，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、院外的相關(guān)學(xué)科醫(yī)師參加討論，主要以專(zhuān)題報(bào)告的形式進(jìn)行。若有新的建議，隨時(shí)更新文獻(xiàn)及擴(kuò)大討論范圍。問(wèn)題解決后患者進(jìn)入臨床診療途徑。

④至此，仍有極少數(shù)疑難病例無(wú)法給出診斷或方案。此時(shí)，討論主持人根據(jù)相關(guān)亞專(zhuān)業(yè)指定由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，根據(jù)本學(xué)科組自身的國(guó)際學(xué)術(shù)交流情況，及相關(guān)文獻(xiàn)作者的信息開(kāi)展國(guó)際會(huì)診及交流，主要以電子郵件的發(fā)送病例報(bào)告的形式進(jìn)行。根據(jù)會(huì)診的最新情況，隨時(shí)重新開(kāi)展組內(nèi)或泛學(xué)科的討論。上述流程可循環(huán)進(jìn)行。

⑤對(duì)于第二階段討論的病例，討論主持人在最后均進(jìn)行講評(píng)，并可再布置相關(guān)文獻(xiàn)的查閱和討論，以加深研究生對(duì)該疾病的認(rèn)知。

⑥極少數(shù)病例通過(guò)上述流程仍無(wú)法解決，則對(duì)其進(jìn)行密切隨訪(fǎng)，如有最新進(jìn)展可隨時(shí)再次討論。我們學(xué)科已經(jīng)通過(guò)上述流程，發(fā)現(xiàn)了一種新的疾病，并已經(jīng)在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道了多種新的疾病或綜合征。

4 討論

外科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐學(xué)科，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合是外科學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)，也是貫徹整個(gè)教學(xué)過(guò)程的靈魂。目前，PBL、CBL、標(biāo)準(zhǔn)化病人等各種優(yōu)選教學(xué)方法，已應(yīng)用于外科學(xué)臨床教學(xué)中，并取得了一定的成效。整形外科學(xué)具有廣而散的特點(diǎn)，相較外科學(xué)其他三級(jí)學(xué)科，這一特點(diǎn)尤其明顯。整形外科具有極大的開(kāi)放性，學(xué)科發(fā)展日新月異，一些在其他學(xué)科適用的教學(xué)方法并不能簡(jiǎn)單地照搬于整形外科教學(xué)。我們從學(xué)科特點(diǎn)入手，設(shè)計(jì)了這一新的教學(xué)模式，寓教學(xué)于臨床。

該教學(xué)方法融合了多種成熟的教學(xué)模式。教學(xué)方式的選擇需考慮到教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)。研究生經(jīng)過(guò)了本科階段的訓(xùn)練及專(zhuān)科學(xué)習(xí)，已經(jīng)儲(chǔ)備了一定的相關(guān)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)及臨床技能。病例討論以診所式教學(xué)的方式開(kāi)展，是一種直接的臨床體驗(yàn)，對(duì)于有一定臨床能力的研究生而言是完全可以勝任的。在討論過(guò)程中，以病例為中心進(jìn)行，將CBL理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)特點(diǎn)充分發(fā)揮。針對(duì)具體病例，推動(dòng)討論進(jìn)行的是一個(gè)個(gè)實(shí)際的臨床問(wèn)題，為了解決這些問(wèn)題學(xué)生必須最大限度地發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，這正是PBL教學(xué)的精髓。在我們的教學(xué)方法中，這些教學(xué)方式的使用并不是機(jī)械的，而是綜合成一個(gè)有機(jī)的整體。以病例臨床資料為基礎(chǔ)，以一個(gè)個(gè)問(wèn)題作為突破口和推進(jìn)器，推動(dòng)整個(gè)討論的進(jìn)程。

這一教學(xué)方法使學(xué)生的各項(xiàng)能力得到提到。診所式的形式鍛煉了學(xué)生與患者有效溝通的能力。我們要求第二階段討論的病例均需進(jìn)行認(rèn)真的準(zhǔn)備，并以PPT的形式進(jìn)行正式匯報(bào)。在查閱文獻(xiàn)，解讀文獻(xiàn)，制作PPT及匯報(bào)的過(guò)程中，不但培養(yǎng)了學(xué)生檢索文獻(xiàn)、自學(xué)、思維和總結(jié)的能力，也使其表達(dá)能力得到了強(qiáng)化訓(xùn)練。在討論過(guò)程中，學(xué)生需要不時(shí)地與同組、同科室、同醫(yī)院及外院的醫(yī)師交流合作，團(tuán)隊(duì)合作能力及氛圍在這樣一次又一次、一場(chǎng)又一場(chǎng)的報(bào)告會(huì)中，逐漸形成并鞏固。這種能力和氛圍對(duì)于進(jìn)一步學(xué)習(xí)是必不可少的。我們?cè)诮虒W(xué)中對(duì)于進(jìn)入第二階段討論的病例均制定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，全程負(fù)責(zé)討論事宜及后繼的治療及隨訪(fǎng)，有利于學(xué)生責(zé)任感的培養(yǎng)及嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)態(tài)度的養(yǎng)成。

這一教學(xué)方法是一個(gè)高效、開(kāi)放的有機(jī)體。討論并不局限某一或某幾個(gè)學(xué)科，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題可隨時(shí)加入最新的討論方向。例如，對(duì)于顱面部復(fù)雜血管畸形，我們?cè)谥贫ㄖ委熡?jì)劃時(shí)會(huì)連同放射科、B超等科室先進(jìn)行初步評(píng)估，如果病變涉及到顱內(nèi)、眼部、口腔等解剖部位，則會(huì)有相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師共同參加討論。討論是一個(gè)高效的過(guò)程，一般一次討論30-40例患者，在2 h內(nèi)完成。流程管理是效率的保障，進(jìn)入流程的患者，多數(shù)在第一階段即完成討論，嚴(yán)格控制進(jìn)入第二階段討論的指征。我們對(duì)時(shí)間進(jìn)行優(yōu)化配置，對(duì)進(jìn)入第二階段討論的患者投入足夠多的時(shí)間和精力。我們的討論流程是嚴(yán)格而不失靈活的，對(duì)于一些典型的具有重要意義的病例可以跳過(guò)中間程序直接進(jìn)入后面的流程，似于綠色通道，大大提高了討論的效率。決定則由討論主持人作出，充分保證了最終的醫(yī)療質(zhì)量。

這一教學(xué)方法同時(shí)也是雙向互動(dòng)的。學(xué)生進(jìn)行匯報(bào)和文獻(xiàn)總結(jié)，提出初步討論意見(jiàn)，而上級(jí)醫(yī)師作出決定，討論主持人對(duì)每一例重點(diǎn)病例均進(jìn)行總結(jié)、評(píng)述。學(xué)生在這樣的信息反饋中更新了自身的知識(shí)體系，得到了提高。

[1]華晨,傅永清,周劍,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在外科實(shí)習(xí)生臨床考核中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2012(4):100-101.

[2]林曉曦,金云波,馬剛,等.利用PBL法在整形外科教學(xué)中引發(fā)的對(duì)學(xué)科的思考[J].組織工程與重建外科,2015(2)：120-121.

[3]MinskyBD.Multidisciplinary case teams:an approach to the future management of advanced colorectal cancer[J].Br J Cancer, 1998,77(2):1-4.

[4]Shabnam Undre,Maria Koutantji,Nick Sevdalis,et al.Multidisciplinary Crisis Simulations:The Way Forward for Training Surgical Teams[J].World J Surg,2007,31:1843-1853.

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.04.018

2015年7月20日；

2015年8月9日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

注：林曉曦、華晨為共同第一作者。