童　偉

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俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療保障制度改革*

童偉

俄羅斯通過近二十年的不斷努力，較好地構(gòu)建起運(yùn)行良好、覆蓋廣泛的現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。

一、俄羅斯醫(yī)療保障制度的建立與發(fā)展

俄羅斯醫(yī)療保障制度始建于蘇聯(lián)時期，到20世紀(jì)80年代后期基本成熟。蘇聯(lián)解體后原來由國家統(tǒng)包的醫(yī)療保障制度難以為繼。為保障憲法規(guī)定的公民在醫(yī)療健康方面擁有的權(quán)利，俄羅斯對醫(yī)保制度進(jìn)行了根本性的改革與重構(gòu)，改革舉措主要集中在兩個方面：一是以完全保險(xiǎn)為原則，構(gòu)建新型醫(yī)療保險(xiǎn)體系；二是以財(cái)政投入為工具，強(qiáng)化國家的主導(dǎo)與干預(yù)。

(一)俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立

俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系始建于1991年6月頒布的《俄羅斯公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》(以下簡稱《醫(yī)療保險(xiǎn)法》)，對俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的資金來源、免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療保障國家財(cái)政撥款原則以及撥款方式都進(jìn)行了清晰界定。

《醫(yī)療保險(xiǎn)法》規(guī)定：(1)醫(yī)保體系的資金將主要來源于強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)；(2)所有公民均須參與強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用由政府及企業(yè)共同負(fù)擔(dān)。在職者由所在單位繳納，無工作者由政府預(yù)算支付；(3)政府在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；(4)設(shè)立以非國有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主體的自愿醫(yī)療保險(xiǎn)體系，企業(yè)和個人依據(jù)保險(xiǎn)合同自愿參保，免費(fèi)之外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由非國有保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，俄羅斯于1993年開始建立強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金和非國有醫(yī)療保險(xiǎn)公司。

1.建立強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金。該基金屬于國家預(yù)算外社會保障基金的一部分，由聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金組成。基金的主要任務(wù)是保障俄境內(nèi)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的統(tǒng)一；保證俄憲法規(guī)定的公民各項(xiàng)醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)；均衡各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

基金資金主要來源于：(1)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，保險(xiǎn)繳費(fèi)的費(fèi)率為工資總額的3.6%；(2)國家財(cái)政轉(zhuǎn)移支付；(3)基金資本運(yùn)營所得。俄強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有非營利性，其經(jīng)營所得全部用于基金儲備。

基金的支出范圍為：強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)支出，基金的運(yùn)營與管理支出，應(yīng)納稅款及其他支出。

俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金由強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會管理?；饡榉菭I利自治機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的集中、分配和使用，并對醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督與管理?；饡慕?biāo)志著俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)營主體，由政府壟斷轉(zhuǎn)變?yōu)橛煞菭I利機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營。與此同時，俄羅斯醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)主體也隨之發(fā)生了改變，由國家預(yù)算統(tǒng)包轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓢?、企業(yè)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個人共同負(fù)擔(dān)。

2.成立非國有醫(yī)療保險(xiǎn)公司。非國有醫(yī)療保險(xiǎn)公司為獨(dú)立經(jīng)營主體，不受政府部門管理，可承接強(qiáng)制、自愿及其他方面的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)公司與投保人——企業(yè)和政府簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，當(dāng)被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)合同范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

(二)俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展

為提高俄羅斯醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加速醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化，向完全保險(xiǎn)原則過渡，2010年俄羅斯頒布了《俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》，并于2011年啟動了新一輪醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革。改革的核心內(nèi)容為：

1.賦予被保險(xiǎn)人自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司的權(quán)利。自2011年《強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》頒布起，被保險(xiǎn)人可自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司。這一舉措通過有效市場選擇及自由競爭，起到了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)公司提升服務(wù)意識、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的效果。

2.取消私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的限制。隨著準(zhǔn)入限制的取消，進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)大幅度增加，使強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)由8200余家擴(kuò)展至8400余家。

3.提高強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。2012年將強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率提高到5.1%，同時規(guī)定，地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再負(fù)有養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的征集義務(wù)，所有養(yǎng)老保險(xiǎn)收入全部納入聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一收入、分配與管理。

二、俄羅斯醫(yī)療保障體系的籌資渠道

俄羅斯醫(yī)療保障體系的資金主要有三大來源：政府預(yù)算撥款、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)和居民個人支付的醫(yī)療費(fèi)用。政府預(yù)算撥款和強(qiáng)制養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)構(gòu)成俄羅斯國家免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的主要資金來源。2012年，俄免費(fèi)醫(yī)療支出28985億盧布，約占全部醫(yī)療支出的68%。其中，政府預(yù)算撥款22834億盧布(包含給強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥款和聯(lián)邦轉(zhuǎn)移支付)，約占免費(fèi)醫(yī)療支出的78.8%、全部醫(yī)療支出的53.6%。

1.俄羅斯醫(yī)療的政府預(yù)算撥款。向全社會提供最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助，使所有居民都能享受大致均等的基本醫(yī)療服務(wù)，是由政府供給的最為典型的公共產(chǎn)品。俄將保障強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)穩(wěn)定，保障公立醫(yī)院正常運(yùn)營，為無工作居民繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，使俄境內(nèi)所有居民都可享受國家規(guī)定范圍內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，并確定為國家最為重要的支出責(zé)任之一。

醫(yī)療衛(wèi)生也因此成為俄羅斯國家重點(diǎn)投入領(lǐng)域，在政府預(yù)算支出中僅次于社會政策、國民經(jīng)濟(jì)和教育支出，居第四位。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)是醫(yī)療保障體系重要的收入來源之一。2012年俄強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入13681億盧布，其中52.3%來自政府預(yù)算撥款，44.8%來自企業(yè)繳費(fèi)，2.9%來自基金經(jīng)營和有償服務(wù)。同年，俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出13287億盧布，約為免費(fèi)醫(yī)療支出的47.2%、全部醫(yī)療支出的32.1%。

3.居民個人付費(fèi)。俄羅斯居民個人還需支付相當(dāng)大一筆醫(yī)療資金。2012年俄居民個人支付的醫(yī)療費(fèi)用占全部醫(yī)療支出的比重約為32%(略高于發(fā)達(dá)國家27%的平均水平)，其中72%用于購買藥品。

三、俄羅斯醫(yī)療保障體系存在的問題

經(jīng)過多年的財(cái)政投入和不斷變革，俄免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保障水平逐漸提高，突出的問題和發(fā)展瓶頸是：

1.國家醫(yī)療財(cái)政投入水平偏低。俄醫(yī)療財(cái)政支出占GDP的比重在國際上依然較為落后，不僅與市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家相去甚遠(yuǎn)，就是與新歐盟國家相比也存在相當(dāng)大的差距，如捷克、匈牙利、保加利亞等，與俄羅斯經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)，但其醫(yī)療財(cái)政支出占GDP的比重大多超過6%，約為俄羅斯的1.6倍。

2.工資待遇偏低，醫(yī)務(wù)人員缺口增大，嚴(yán)重制約醫(yī)療服務(wù)水平的提高。醫(yī)生工資水平低是俄羅斯極為突出且普遍存在的問題，俄羅斯醫(yī)生的工資僅為全國平均工資的78%。而在同等收入國家中，醫(yī)生的工資水平約為國內(nèi)平均工資的1.5—2.5倍。這使俄羅斯醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，醫(yī)生缺口4萬人，中級醫(yī)護(hù)人員短缺27萬人。這一缺口在未來5年間還將進(jìn)一步擴(kuò)大。

3.缺乏免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)供給標(biāo)準(zhǔn)，尋租現(xiàn)象嚴(yán)重。由于國家醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃未能就免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)予以清晰界定，使俄羅斯在向居民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的過程中出現(xiàn)了一系列問題，例如，同一種疾病在不同地區(qū)或不同醫(yī)院享受的治療水平和免費(fèi)藥物不同，同樣的患者住院排隊(duì)的等候時間相差甚遠(yuǎn)，同樣的病患免費(fèi)獲得高科技醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會大不相同等。

免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的缺失使醫(yī)療服務(wù)成為尋租和腐敗的高發(fā)地帶。調(diào)查結(jié)果顯示，在承認(rèn)有行賄行為的被調(diào)查者中，其54%的行賄對象為醫(yī)務(wù)人員。

4.績效目標(biāo)不明確，管理效率低下。雖然俄對政府預(yù)算已實(shí)施了多年的績效管理，并取得明顯成效，但醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的管理方式依然沿用粗放的投入管理，既缺乏前瞻性的宏觀戰(zhàn)略規(guī)劃，也缺乏針對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)安全確定的結(jié)果導(dǎo)向目標(biāo)。低效管理使醫(yī)療資金的支出結(jié)構(gòu)極不合理，稀缺的財(cái)政資金被大量投入到高風(fēng)險(xiǎn)、低回報(bào)的地方。保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與規(guī)模的醫(yī)療人力資本發(fā)展與培養(yǎng)支出，低投入與高產(chǎn)出的疾病預(yù)防支出，始終得不到財(cái)政資金的充足保障。

四、俄羅斯醫(yī)療保障制度的完善路徑

為解決俄羅斯醫(yī)療保障體系存在的上述問題與發(fā)展瓶頸，俄羅斯2012年10月頒布了《2013—2015年俄羅斯聯(lián)邦醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃》，指出要加大醫(yī)療預(yù)算撥款規(guī)模，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出績效，擴(kuò)大免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍，提高俄羅斯醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。并著重提出：

1.提高醫(yī)療財(cái)政支出水平。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的提高不斷加大國家預(yù)算的投入力度。2020年俄國家預(yù)算對醫(yī)療衛(wèi)生的支出應(yīng)提高到GDP的4.8%，同時鼓勵私人增加醫(yī)療保險(xiǎn)支出，私人醫(yī)療保險(xiǎn)支出應(yīng)提高到GDP的1.1%—1.5%，使俄羅斯醫(yī)療支出的總體水平提高到GDP的6%— 6.3%。

醫(yī)療財(cái)政的主要投入方向應(yīng)為：(1)提高醫(yī)務(wù)人員的工資水平，2018年醫(yī)務(wù)人員的工資應(yīng)達(dá)到本地區(qū)平均工資的200%；(2)擴(kuò)大免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍，住院治療的全部藥費(fèi)以及標(biāo)準(zhǔn)療程中所需的一切藥品均應(yīng)由醫(yī)院免費(fèi)提供。

2.以立法的形式向居民提供大致均等的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。每一種由國家提供免費(fèi)治療的疾病，都應(yīng)由法律確定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療程序、治療費(fèi)用和適用藥品，使人們在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都能夠得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，使國家的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)落到實(shí)處。

3.放寬強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系準(zhǔn)入門檻。放寬強(qiáng)制醫(yī)保體系準(zhǔn)入門檻，取消醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系時在法定資本金、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)等方面的限制，保護(hù)投保人的權(quán)益、提高醫(yī)療資金的使用效益。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)經(jīng)研究院

*本文受教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃、國家社科基金項(xiàng)目和中國財(cái)政協(xié)同創(chuàng)新中心資助。