劉春燕 馬小龍 張曉陽

患者，男性，78歲，主因腰痛伴活動(dòng)受限1月余入院。

1 病程情況

1.1 現(xiàn)病史 患者，男性，78歲，云南省普洱市墨江縣人，主因腰痛伴活動(dòng)受限1月余入院?；颊哂?個(gè)多月前出現(xiàn)無明顯誘因腰痛，伴活動(dòng)受限，不能翻身、行走，只能臥床?；颊咦园l(fā)病以來無尿頻、尿急、尿痛，無畏寒及發(fā)熱。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查、治療，具體不詳，為求進(jìn)一步診治入我院。

1.2 既往史 患者有骨質(zhì)疏松癥病史10年，前列腺肥大病史10余年，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎及結(jié)核等傳染病病史。

1.3 體格檢查 體溫36.7℃，脈搏86次／min，呼吸20次／min，血壓 140／67 mmHg。神志清楚、精神差，體質(zhì)消瘦，雙肺底呼吸動(dòng)度減弱，語顫減弱，雙肺呼吸音減弱，聞及濕羅音，心、腹未見異常。胸骨有壓痛，腰椎后凸畸形，活動(dòng)受限，不能前屈、后伸。L3～L5腰椎棘突及兩側(cè)肌肉壓痛，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 既往檢查 2014年12月3日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查腰部CT：L1 陳舊性壓縮性骨折，L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1椎間盤變性、膨出，腰椎骨質(zhì)退行性改變，骨盆退行性病變，骨質(zhì)疏松。胸片：兩肺中野外帶區(qū)片狀影，性質(zhì)待定，建議作進(jìn)一步檢查。

2.2 入院后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查2015年1月3日尿常規(guī)結(jié)果：WBC：0～2個(gè)／HP，大便常規(guī)結(jié)果：正常。血常規(guī)結(jié)果：RBC：2.24×1012／L，Hb：83 g／L，PLT：68×109／L，淋巴細(xì)胞百分比：19.9%，單核細(xì)胞百分比：8.3%，血生化檢查結(jié)果：γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：60 U／L，白蛋白：27.4 g／L，球蛋白：38.0 g／L，尿酸：692 μmol／L，血尿素氮：31.0 mmol／L，肌酐：351 μmol／L，胱抑素 C：4.09 mg／L，K＋：3.11 mmol／L，α－羥丁酸脫氫酶：264 U／L，乳酸脫氫酶：323 U／L，IgG：3.01 g／L，IgA：6.78 g／L，IgM：0.11 g／L，C 反應(yīng)蛋白：9.44 mg／L ，血沉：120 mm／h。2015年1月4日胸水抗酸桿菌“陰性”；胸水生化“正?！?。2015年1月4日胸水常規(guī)檢查結(jié)果 比重：1.020↑，蛋白定性：＋＋，細(xì)胞涂片瑞氏染色檢查見大量骨髓瘤細(xì)胞樣異常細(xì)胞（見圖1），建議骨髓穿刺檢查進(jìn)一步確診。

圖1 胸膜腔積液細(xì)胞涂片（瑞士染色，×1000）

2015年1月6日骨髓穿刺結(jié)果：多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）骨髓象（見圖2）。

圖2 骨髓細(xì)胞涂片（瑞士染色，×1000）

2015年1月7日胸水液基薄層細(xì)胞檢測（thinprep cytologic test，TCT）：大量淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞、部分細(xì)胞呈輕度非典型增生。

2.3 影像學(xué)檢查 2015年1月5日腹部彩超提示：1、脾實(shí)質(zhì)內(nèi)異常回聲，性質(zhì)待查。2、右腎體積小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，右腎囊腫。3、前列腺重度增生伴結(jié)石。4、雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)中～大量，右側(cè)少～中等量）。

2015年1月7日CT顯示：1、雙側(cè)肋骨及胸椎骨質(zhì)疏松，多發(fā)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，雙側(cè)側(cè)胸壁肋骨破壞明顯處有軟組織腫塊影。需鑒別骨髓瘤、腫瘤轉(zhuǎn)移及其他病變。請結(jié)合臨床相關(guān)檢查。2、左肺下葉炎癥。3、雙側(cè)胸膜腔少量積液并雙肺下葉肺不張，左側(cè)少許氣胸。

3 診療經(jīng)過

患者主因腰痛伴活動(dòng)受限1月余入我院?；颊哂?個(gè)多月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，活動(dòng)受限，不能翻身、行走，只能臥床，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腰部CT示L1陳舊性壓縮性骨折，L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1 椎間盤變性、膨出，腰椎骨質(zhì)退行性改變，骨盆退行性病變，骨質(zhì)疏松。胸片顯示：兩肺中野外帶區(qū)片狀影，性質(zhì)待定，為求進(jìn)一步診治入我院?；颊呷朐汉笤谶M(jìn)行對(duì)癥、支持治療的同時(shí)，完善相關(guān)檢查。經(jīng)胸腔積液常規(guī)細(xì)胞涂片檢測發(fā)現(xiàn)大量骨髓瘤樣異常細(xì)胞，通過骨髓穿刺、CT及胸水 TCT檢查最終確診為：1、MM；2、MM 胸膜浸潤。請血液科醫(yī)師會(huì)診，建議轉(zhuǎn)血液科化療。因個(gè)人原因，該患者未進(jìn)行后續(xù)治療，自動(dòng)出院。

4 病例分析

本例患者為老年男性，主因腰痛伴活動(dòng)受限1月余入院，臨床表現(xiàn)為腰痛，活動(dòng)受限，不能翻身、行走，胸骨有壓痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT提示：L1陳舊性壓縮性骨折，L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1 椎間盤變性、膨出，腰椎骨質(zhì)退行性改變，骨盆退行性病變，骨質(zhì)疏松。胸片顯示：兩肺中野外帶區(qū)片狀影，性質(zhì)待定。為求進(jìn)一步診治入我院。為了明確診斷，進(jìn)一步完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并對(duì)疼痛、消瘦等做相應(yīng)的對(duì)癥、支持治療。

4.1 主管醫(yī)師分析 患者老年男性，慢性病程。主因腰痛伴活動(dòng)受限1月余入我院。發(fā)病后曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 CT 提示：L1 陳舊性壓縮性骨折，L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1椎間盤變性、膨出，腰椎骨質(zhì)退行性改變，骨盆退行性病變，骨質(zhì)疏松。胸片提示：兩肺中野外帶區(qū)片狀影?；颊吲R床表現(xiàn)為消瘦，腰痛，活動(dòng)受限，胸骨有壓痛，L3～L5腰椎棘突及兩側(cè)肌肉壓痛，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病史及體征，入院時(shí)初步診斷為：1、腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根??；2、重度骨質(zhì)疏松伴L1病理性骨折；3、肺疾患待排。為明確診斷，患者入院后進(jìn)一步完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，血生化檢測結(jié)果：球蛋白：38.0 g／L，IgG：3.01 g／L，IgA：6.78 g／L，血尿素氮：31.0 mmol／L，肌酐：351 μmol／L，胱抑素C：4.09 mg／L，提示腎功能不全失代償期。胸膜腔積液常規(guī)檢查提示比重上升，蛋白定性陽性，涂片鏡檢可見大量骨髓瘤樣異常細(xì)胞。骨髓穿刺提示MM骨髓象。胸水TCT檢查發(fā)現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞，部分細(xì)胞呈輕度非典型增生。建議請血液科醫(yī)師會(huì)診，以明確診斷。

4.2 會(huì)診醫(yī)師分析 血液科醫(yī)師會(huì)診：患者老年男性，主因腰痛伴活動(dòng)受限1月余入院，胸膜腔積液常規(guī)檢查提示比重上升，蛋白定性陽性，涂片鏡檢可見大量骨髓瘤樣異常細(xì)胞；骨髓穿刺結(jié)果提示MM骨髓象；CT結(jié)果提示：雙側(cè)肋骨及胸椎骨質(zhì)疏松，多發(fā)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，雙側(cè)側(cè)胸壁肋骨破壞明顯處有軟組織腫塊影，需與骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌等病變鑒別；胸水TCT提示：大量淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞，部分細(xì)胞呈輕度非典型增生。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及上述檢測結(jié)果，確診為：1、MM；2、MM胸膜浸潤。建議轉(zhuǎn)血液科進(jìn)一步治療。

4.3 檢驗(yàn)醫(yī)師分析 MM是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。臨床常伴有貧血、多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、腎臟損害、繼發(fā)感染等［1，2］。MM是骨髓漿細(xì)胞克隆性增殖的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)生率約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，全身惡性腫瘤的1%［3］。MM可表現(xiàn)為胸膜腔積液，可由多種原因引起：心功能衰竭、低蛋白血癥、慢性腎功能衰竭、骨髓瘤細(xì)胞胸膜浸潤等［4］。但骨髓瘤細(xì)胞胸膜浸潤導(dǎo)致的胸腔積液在臨床上比較少見。

有學(xué)者［5］報(bào)道，40%骨髓瘤細(xì)胞胸膜浸潤患者為IgG型，其他類型相對(duì)少見，但本例患者IgG正常，IgA僅輕度增高（因多種原因本病例未進(jìn)行分型檢測），與典型的MM臨床表現(xiàn)不符，是導(dǎo)致臨床醫(yī)生未能及時(shí)作出明確診斷的原因之一。在進(jìn)行胸水常規(guī)檢測并發(fā)現(xiàn)大量骨髓瘤樣異常細(xì)胞之后，對(duì)本例患者的診斷思路才逐漸清晰，再結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合分析，不難得出準(zhǔn)確的診斷。對(duì)于本例患者最終的臨床診斷，有四項(xiàng)檢查結(jié)果至關(guān)重要：1、胸水常規(guī)涂片；2、骨髓穿刺檢查；3、CT檢查；4、胸水TCT檢查。其中胸水常規(guī)涂片和骨髓穿刺檢查為最終確診MM提供了比較直觀的證據(jù)，CT檢查和胸水TCT檢測則提供了旁證。本例患者診斷過程中，胸水常規(guī)涂片成了診斷疾病的關(guān)鍵因素，關(guān)鍵點(diǎn)在于胸水常規(guī)檢查細(xì)胞涂片是否能夠發(fā)現(xiàn)骨髓瘤樣異常細(xì)胞，并建議行骨髓穿刺檢查，最后明確診斷。如果胸水常規(guī)檢驗(yàn)未能發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞，從而導(dǎo)致未能進(jìn)一步行骨髓穿刺檢查，則最終有可能導(dǎo)致誤診、誤治。

5 小結(jié)

體液常規(guī)檢驗(yàn)長久以來因檢測標(biāo)準(zhǔn)低、手段單一、收費(fèi)低等因素導(dǎo)致其在檢驗(yàn)科發(fā)展中被逐漸邊緣化，發(fā)展嚴(yán)重滯后。本例患者的診療經(jīng)過提示體液常規(guī)檢驗(yàn)在臨床中依然具有不可忽視的作用，也給臨床一線醫(yī)師及檢驗(yàn)科體液室檢驗(yàn)人員一個(gè)啟示，即使是一項(xiàng)最為普通、最不起眼的檢驗(yàn)項(xiàng)目都不能忽視，越是看似簡單的工作越是需要加倍的認(rèn)真。另外，檢驗(yàn)科有必要進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)工作者的細(xì)胞識(shí)別能力培訓(xùn)、臨床知識(shí)學(xué)習(xí)及責(zé)任心教育，培養(yǎng)與臨床進(jìn)行及時(shí)有效溝通的能力，為臨床及患者提供更好的服務(wù)。

1 莊俊玲，武永吉，鐘玉萍，等.多發(fā)性骨髓瘤218例臨床分析.中華實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24：108－110.

2 武大偉，魏殿軍.血清免疫固定電泳診斷多發(fā)性骨髓瘤1例分析.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2014，6：253－255.

3 Jemal A，Siegel R，Ward E，etal.Cancer statistics，2007.CA Cancer JClin，2007，57：43－66.

4 Kim YJ，Kim SJ，Min K，etal.Multiple myeloma with myelomatous pleural effusion：a case report and review of the literature.Acta Haematol，2008，120：108－111.

5 Raci－Wetherbee E，Dincer HE.IgG myeloma presenting as a large mediastinal massand pleural effusion.JBronchology Interv Pulmonol，2012，19：65－67.