孫素平 丁長青孫迎迎 張玉娜 羅 慧

江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣221700

跟腱急性撕裂的MRI診斷價值

孫素平 丁長青▲孫迎迎 張玉娜 羅 慧

江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣221700

目的 探討MRI在跟腱急性撕裂中的應用價值。 方法 回顧性分析31例臨床隨訪或手術證實的跟腱撕裂的臨床和MRI資料。 結果 19例為跟腱完全撕裂（其中5例為術后再次完全斷裂），12例為部分撕裂。MRI表現(xiàn)為跟腱內(nèi)信號增高，腱束連續(xù)性完全中斷或部分中斷。 結論 MRI診斷跟腱撕裂的部位和程度準確可靠，值得應用。

跟腱；撕裂；磁共振成像

跟腱作為人體最為粗大的肌腱，雖然較少斷裂，但臨床上由于各種原因所致的跟腱撕裂并不罕見。對于跟腱斷裂，診斷依賴于臨床及影像學檢查，盡管有研究認為?？企w檢比MRI更敏感更快速、MRI費時且價格昂貴，可能會導致延誤治療[1]。但隨著MRI設備在各級醫(yī)院的普及應用，在國內(nèi)來說MRI逐漸走向大眾，且國內(nèi)MRI的使用效率更高、更便宜，可為多數(shù)患者接受。臨床醫(yī)生診斷跟骨撕裂，應首先依靠準確的病史和跟骨體檢，對于難以診斷或處于跟腱撕裂亞急性期或慢性期時，MRI檢查對于術前計劃制定至關重要[1]。現(xiàn)收集2010年1月～2014年12月我院MRI診斷并經(jīng)臨床隨訪或手術修補證實的31例跟腱撕裂的臨床及MRI資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

31例跟腱撕裂患者，男20例，女11例，年齡3～63歲，平均（30.2±2.3）歲。右踝17例、左踝13例，雙踝1例。均以外傷（扭傷23例，砸傷5例，車禍3例）后跟腱周圍疼痛、腫脹，22例患踝不能自主活動伴患足跖屈功能障礙，觸診跟腱走行區(qū)局限性凹陷或空虛感，跟腱局部似不連續(xù)。本組臨床初診均懷疑跟腱撕裂（其中考慮完全撕裂23例，部分性撕裂8例）。外傷至MRI檢查時間為1h～3d。5例為術后2個月內(nèi)不當活動或足跟部再次扭傷。所有檢查均由本院倫理學委員會許可，并獲得患者及其家屬的知情同意。

1.2檢查方法

均取仰臥位、足先進，正交頭線圈。掃描方位及序列以矢狀位SET1WI、FSET2WI為主，輔以軸位，部分加掃壓脂及質(zhì)子序列。25例使用沈陽中基AG3500型0.35T低場MRI機。主要參數(shù)：T1WI（TR/TE為400～450/15～17），T2WI（TR/TE為3000～3600/120～145），層厚4.0～5.0mm，掃描野：200mm×200mm×200mm，層間距0.5～1.0mm，矩陣256×256。6例使用Philips Achieva 1.5T磁共振機，主要參數(shù)：T1WI（TR 500ms/TE 17ms），T2WI（TR 3500ms/TE 100ms）；PDSPAIR（TR 3000ms/ TE30ms）；層 厚/層 間 距：3.0mm/0.3mm；FOV：150mm×140mm×55mm；矩陣256×256。

由本科兩位高年資醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致。重點觀察跟跟腱外形及信號強度有無改變、腱斷裂位置及程度、跟腱前脂肪墊改變及有無踝關節(jié)滲液、鄰近骨質(zhì)信號有無異常、伴發(fā)的足踝退行性骨關節(jié)病等。

2　結果

2.1跟腱撕裂的部位

跟腱自上而下分為跟腱肌肉結合部、跟腱部（本組27例）及跟腱跟骨結合部（本組4例），跟腱部又分為上段（本組4例）、中段（本組7例）、下段（本組16例）。

2.2跟腱撕裂的形態(tài)信號表現(xiàn)

跟腱完全撕裂：本組19例（5例為術后2個月內(nèi)不當活動或足跟部再次扭傷致跟腱再次完全斷裂。見圖2）。MRI矢狀位示跟腱連續(xù)性中斷、邊緣毛糙不清，斷端回縮、可呈鈍圓形、波浪狀、毛刷狀、馬尾狀、杵狀或拖把狀。斷裂處多為水樣信號影充填，斷端肌腱多明顯腫脹、增粗及回縮，呈T1WI中等略高（相對于正常跟腱）T2WI及抑脂高信號。見圖1～2。

圖1　同一患者不同掃描序列

圖2　 另一成年患者矢狀位T2WI掃描序列

跟腱部分撕裂：MRI矢狀位圖像顯示跟腱局灶性高信號或纖維束局部不連續(xù)，伴T1WI中等略高（相對于正常跟腱）T2WI及抑脂高信號。見圖3。

2.3周圍伴發(fā)表現(xiàn)及伴隨病變

伴周圍肌肉挫傷14例，呈T1WI低T2WI及抑脂序列高信號；伴跟骨骨挫傷13例，跟骨后半部可見T1WI低T2WI及抑脂序列高信號；伴跟腱周圍（主要位于跟腱前脂肪墊）積液及出血28例；伴踝關節(jié)積液22例。MRI還較好顯示了8例伴發(fā)的距骨骨軟骨壞死等退行性骨關節(jié)病等。

圖3　3歲小兒，矢狀位T2WI掃描序列

2.4治療情況

手術治療22例，MRI與手術結果高度一致，其余9例經(jīng)保守治療，部分病例仍在隨訪中。

3　討論

跟腱是由小腿后部淺層肌群的腓腸肌與比目魚肌的肌腱匯合而成，以腓腸肌腱纖維為主。跟腱由跟腱肌肉結合部、跟腱部和跟腱跟骨結合部組成，跟腱部又分為上、中、下3段，本組撕裂以跟腱部中下段為多。成人跟腱上下徑×前后徑約（10～15）cm×0.6cm。跟腱近端較薄較寬、呈扁平帶狀，向下越來越厚，漸變?yōu)闄E圓形，于跟骨結節(jié)水平呈扇形[2-4]。跟腱附著點上下有跟腱后滑液囊及跟后滑液囊。跟腱前脂肪墊內(nèi)含有脂肪組織、纖細的網(wǎng)狀間質(zhì)及豐富的毛細血管。跟腱斷裂多見于中青年，30～50歲，本組以青年為主，尚有4例兒童。本組男性為多（65%），可能與男性較女性從事體外勞力活動等有關。跟腱解剖變異、慢性炎癥、鈣化或骨化、類風濕性關節(jié)炎等系統(tǒng)性疾病、局部注射或長期服用糖皮質(zhì)激素及某些其他藥物的應用等為跟腱斷裂的易發(fā)因素。足突然背屈、屈曲或過度旋前等不當活動作，亦可致跟腱斷裂[2]。跟腱斷裂多見于單側[5]，本組1例為雙側，未見其他疾病或誘因，為突然扭傷跌倒所致雙側跟腱撕裂。

正常跟腱MRI上諸序列均呈低信號，損傷后信號增高。但當主磁場與正跟腱長徑呈55°夾角時，部分序列可出現(xiàn)跟腱信號升高，即魔角現(xiàn)象，須結合其他序列、間接征象等綜合分析[6]。跟腱完全撕裂者跟腱斷端回縮，斷面多呈可呈鈍圓形、波浪狀、毛刷狀、馬尾狀、杵狀或拖把狀；跟腱部分撕裂表現(xiàn)為跟腱局灶性高信號或纖維束局部不連續(xù)，伴T1WI中等略高（相對于正常跟腱）T2WI及抑脂高信號[6-7]。伴出血者MRI可見不同時期血腫表現(xiàn)。MRI對伴發(fā)的骨挫傷等顯示也較佳[8]。

X線平片的軟組織分辨率比較低，但作為應用較為廣泛的影像檢查方法，可作為跟腱撕裂臨床初診的輔助檢查[9]。雙能CT在不增加射線計量的前提下，能夠肌腱等軟組織結構提供更多的診斷信息，但有電離輻射，不及MRI軟組織分辨率高，且目前普及率遠低于MRI[10]。在對跟腱撕裂的對照研究中，對于部分性撕裂，無論是診斷的敏感性、特異性還是準確性，超聲均低于MRI。對于完全斷裂則無明顯差異。對于累及范圍及深度的觀察MRI更具優(yōu)勢，可觀察到X線、CT及超聲無法顯示的隱匿性骨損傷（骨挫傷）、肌肉挫傷，從而為臨床提供更多診斷信息，有利于指導治療方案的制定，改善預后[11]。彩超方便快捷、價格低廉，還可實時動態(tài)，利于隨訪，但其易受醫(yī)師技能、探頭、體厚、斷裂部位等主客觀因素影響。因此超聲作為簡便易行的檢查手段用于急性閉合性跟腱完全斷裂的篩查是可行的，對于跟腱部分斷裂需要結合MRI進一步確診。二者結合對于閉合性跟腱斷裂的早期診斷、早期治療及隨訪復查有很大幫助[11-12]。

尤其值得注意的是，本組5例為術后2個月內(nèi)不當活動或足跟部再次扭傷致跟腱再次完全斷裂，而這5例首次術前均未行MRI檢查，提示部分外科醫(yī)師對MRI在跟腱中的應用價值認識不足。

總之，MRI診斷跟腱撕裂敏感性和特異性均極高，是跟腱撕裂最佳的無創(chuàng)傷性影像學檢查方法，有助于治療方案的制定、保守治療及術后愈合評價。

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MRI diagnosis of the acute Achilles tendon rupture

SUN Suping DING Changqing SUN Yingying ZHANG Yu'na LUO Hui
Department of Imaging, People's Hospital of Fengxian, Fengxian 221700, China

Objective To explore the value of MRI in the diagnosis of Achilles tendon rupture. Methods A retrospective analysis of clinic and MRI data of 31 cases with acute Achilles tendon rupture proved by clinic follow-up or operation. Results MRI imagings showed complete rupture of Achilles tendon in 19 cases(5 cases were complete rupture after surgery repair) and partial rupture in 12 cases. MRI showed increased signal intensity in the tendon，partially or totally discontinuous fibrous bundles. Conclusion MRI can accurately demonstrate the location and degree of the Achilles tendon rupture, so which is worthy of application.

Achilles tendon; Laceration; Magnetic resonance imaging

R445.2

B

2095-0616（2015）09-145-04

江蘇省衛(wèi)生廳立項課題（YG201419）；江蘇省徐州市科技發(fā)展基金（XF10C060）；江蘇省徐州市醫(yī)學青年后備人才工程資助。

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（2015-01-13）