社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)-醫(yī)院一體化管理的應(yīng)用

王綿炯 林秋強 許海鈿

廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院綜合科，廣東汕頭 515800

社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)-醫(yī)院一體化管理的應(yīng)用

王綿炯 林秋強 許海鈿

廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院綜合科，廣東汕頭 515800

目的 研究社區(qū)糖尿病患者運用社區(qū)一醫(yī)院糖尿病一體化信息系統(tǒng)進(jìn)行管理的應(yīng)用，觀察其效用，并為進(jìn)一步完善糖尿病管理工作提出有效建議。 方法 從本社區(qū)居民電子健康信息檔案數(shù)據(jù)庫中選取2014年1月～2015年1月期間糖尿病管理項目中全部管理對象的基本信息，以及這些對象的所有隨訪信息，分析閡行區(qū)糖尿病人群特征以及糖尿病管理的現(xiàn)況、效果及影響因素。 結(jié)果 分析發(fā)現(xiàn)年齡增長（＞50歲）、接受群組隨訪、上門隨訪和進(jìn)行重度體育鍛煉為2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)的危險因素；病程延長（超過7年）、超重和肥胖不利于2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)。病程超過1年、接受群組隨訪、不使用藥物治療有利于糖耐量異?；颊呦蛱谴x正常轉(zhuǎn)化。 結(jié)論 對社區(qū)糖尿病患者運用社區(qū)一醫(yī)院糖尿病一體化信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，對疾病的控制有良好的效果，有助于強化了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在糖尿病篩查中的作用。

糖尿?。还芾砟Ｊ?；信息系統(tǒng)；社區(qū)-醫(yī)院一體化

糖尿病是一種終身性代謝性疾病，以空腹和餐后血糖水平升高為主要特征。據(jù)調(diào)查，我國糖尿病患病率達(dá)9.7%，確診患病人數(shù)超過9千萬人，保守估計還有超過1.5億患者有空腹調(diào)節(jié)受損和糖耐量異常，糖尿病患者中城市居民患病率在11.4%左右，隨著生活水平、診斷水平及就診率的提高，農(nóng)村居民患病率正逐漸提高，為8.2%[1-4]。所以糖尿病愈來愈受到重視，三級預(yù)防包括糖尿病的發(fā)生、篩查、預(yù)防、殘廢率、死亡率等各個項目[5]，是針對糖尿病進(jìn)行管理的防治方針，目前糖尿病的管理包括醫(yī)院模式、社區(qū)模式及社區(qū)醫(yī)院模式，其中目前我國的管理模式以社區(qū)-醫(yī)院模式為主，運用基于信息系統(tǒng)的社區(qū)-醫(yī)院糖尿病一體化管理社區(qū)糖尿病患者，觀察其效用，并為進(jìn)一步完善糖尿病管理工作的提出政策建議，為糖尿病的診療管理提供借鑒。

1　資料與方法

1.1研究對象

從本社區(qū)居民電子健康信息檔案中，糖尿病管理項目中全部管理對象的基本信息，以及這些對象在2014年1月～2015年1月的所有隨訪信息。

1.2研究方法

采用SPSS13.0進(jìn)行分析，計量資料兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1糖尿病管理模式下糖尿病患者人群的特征

2014年1月～2015年1月糖尿病管理項目中全部管理對象共有150例，其中女性患者占56%，50歲以上的患者占87.33%，退休人員占85.33%，疾病類型以2型糖尿病為主，占92.00%，其次為葡萄糖耐量異常（IGT）和空腹血糖受損（IFG），分別占5.33%和2.00%。7年以上病程的患者占比46.00%，平均病程為（7.3±6.1）年。研究人群中有明確糖尿病家族史，占18.67%，僅28例，見表1。

表1　糖尿病管理模式下糖尿病患者人群的特征

2.2用藥分布、用藥規(guī)律、運動、飲食、控制狀態(tài)、糖尿病教育等情況調(diào)查

2型糖尿病患者總共有138例，占比92.00%，其中進(jìn)行藥物治療的患者有118例，占比為85.51%，其中單純使用口服降糖藥的患者114例，占比為82.61%，應(yīng)用了胰島素的患者有17例，僅占比12.31%?；颊呓堤菓?yīng)用口服藥物以磺酰脲類、雙胍類為主。其次為葡萄糖耐量異常（IGT）患者有8例，占比5.33%，空腹血糖受損（IFG）患者有3例，占比2.00%，此兩類患者無用藥治療。在本管理研究進(jìn)行過程中，有1例糖耐量異常（IGT）患者診斷為糖尿??；有1例空腹血糖受損（IFG）患者診斷為糖尿病。在社區(qū)-醫(yī)院一體化管理一年中，糖尿病患者空腹血糖控制有改善的趨勢，患者數(shù)量39例增加至48例，由28.26%升至34.78%，血糖控制不良的比例有下降的趨勢，患者數(shù)量57例增加至47例，由41.30%升至34.06%。進(jìn)行血糖檢測的患者比例有升高趨勢，患者數(shù)量108例增加至115例，比例由78.26%上升至83.33%；運動控制的患者有升高趨勢，不進(jìn)行體育鍛煉的患者數(shù)量46例降至43例，比例由33.33%降至31.15%；活動時間在1h內(nèi)的患者數(shù)量64例減至60例，比例由46.38%降至43.47%；能完全按醫(yī)生要求控制飲食的患者數(shù)量108例增加至115例，比例由78.26%上升至83.33%,完全隨心所欲的比例由2.00%降至0；進(jìn)行藥物治療的患者規(guī)律服藥的比例由97.33%上升至98.00%。

2.3相關(guān)因素分析

根據(jù)臨床經(jīng)驗，從搜集的內(nèi)容中進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡增長（＞50歲）、接受群組隨訪、上門隨訪和進(jìn)行重度體育鍛煉為2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)的危險因素。病程超過1年；接受群組隨訪；不使用藥物治療是患者向糖代謝正常轉(zhuǎn)化的危險因素。具體數(shù)據(jù)如下表2～3。

表2　2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)的Logistic回歸分析

表3　IGT患者向糖代謝正常轉(zhuǎn)化的Logistic回歸分析

3　討論

目前糖尿病的管理包括醫(yī)院模式、社區(qū)模式及社區(qū)醫(yī)院模式[6]，其中目前以社區(qū)-醫(yī)院模式為主，即運用社區(qū)-醫(yī)院糖尿病一體化信息系統(tǒng)對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行管理，社區(qū)-醫(yī)院糖尿病一體化管理社區(qū)是一種糖尿病的三級預(yù)防，涉及到糖尿病的發(fā)生、篩查、預(yù)防、殘廢率、死亡率等各個項目，基于社區(qū)-醫(yī)院一體化管理糖尿病患者能夠提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作效率和健康檔案的利用率[7]，有助于發(fā)揮患者的自我管理，提高醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作，節(jié)省衛(wèi)生資源，更能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-10]，對于糖尿病診治的修正，提供借鑒，不斷提到糖尿病的管理及患者生活治療。觀察其效用，并為進(jìn)一步完善糖尿病管理土作的提出政策建議，為糖尿病的診療管理提供借鑒[11-12]。

本研究對社區(qū)糖尿病患者運用社區(qū)-醫(yī)院糖尿病一體化信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，對于糖尿病的發(fā)生、篩查、預(yù)防、殘廢率等流行病學(xué)資料都有詳細(xì)的統(tǒng)計及應(yīng)用，對患者疾病的改善，生活中質(zhì)量的提高都有好的影響。在社區(qū)-醫(yī)院一體化管理1年中，糖尿病患者空腹血糖控制有改善的趨勢，血糖控制不良的比例有下降的趨勢，進(jìn)行血糖檢測的患者比例有升高趨勢；運動控制的患者有升高趨勢，不進(jìn)行體育鍛煉的患者、活動時間在1h內(nèi)的患者數(shù)量下降；能完全按醫(yī)生要求控制飲食的患者數(shù)量降低；完全隨心所欲的比例下降，進(jìn)行藥物治療的患者規(guī)律服藥的比例上升，以2型糖尿病的改善為例，從搜集的內(nèi)容中進(jìn)行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡增長（＞50歲）、接受群組隨訪、上門隨訪和進(jìn)行重度體育鍛煉為2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)的危險因素。病程超過1年、接受群組隨訪、不使用藥物治療是患者向糖代謝正常轉(zhuǎn)化的危險因素。對于以后糖尿病的預(yù)防及管理提供了借鑒。但是投入較大，對相應(yīng)的硬件及軟件、醫(yī)務(wù)人員的要求較多[13-14]。

綜上，本研究對社區(qū)糖尿病患者運用社區(qū)-醫(yī)院糖尿病一體化信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，對疾病的控制有良好的效果，有助于強化了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在糖尿病篩查中的作用。但是可能仍有患者未被發(fā)現(xiàn)。本地區(qū)糖尿病患者治療不合理現(xiàn)象仍有存在。目前，群組隨訪和上門隨訪進(jìn)行糖尿病隨訪的疾病管理效果較好。

[1] 曾慶紅.對社區(qū)內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)-醫(yī)院一體化管理的效果分析[J].西部中醫(yī)藥，2014，27（6）：89-90.

[2] 曾錦霞，陳佩蓮，戴霞，等.醫(yī)院社區(qū)一體化管理流程在糖尿病患者治療中的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（19）：1786-1787.

[3] 姚盛思.糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-患者一體化管理效果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014（30）：175-176.

[4] 馬巧麗.醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理對糖尿病患者血糖和血脂控制的效果觀察[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（18）：63-65.

[5] 高來龍，許昌，常明花，等.醫(yī)院-社區(qū)一體化管理對糖尿病患者血糖控制的影響[J].心腦血管病防治，2014，14（2）：144-145.

[6] 程奇?zhèn)?，顏金?探討糖尿病社區(qū)、醫(yī)院、社區(qū)-醫(yī)院一體化管理的效果[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（8）：77.

[7] 金菊，王風(fēng)，孫紅，等.南京市華僑路社區(qū)糖尿病患者“醫(yī)院社區(qū)一體化管理”效果評價[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，25（5）：24-26.

[8] 李響雨.糖尿病患者社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式探討[J].大家健康（下旬版），2013，7（10）：286.

[9] 段鵬，涂萍，吳和平，等.老年糖尿病患者生活質(zhì)量分析及干預(yù)策略[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（21）：5237-5239.

[10] 艾莉蓉.醫(yī)院社區(qū)一體化管理流程對糖尿病患者管理的應(yīng)用體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（11）：13.

[11] 唐國寶，張民福，王秀琴，等.廈門市社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理效果評價[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011，10（1）：39-40.

[12] 倪云霞，劉素珍.我國社區(qū)糖尿病病例管理實施現(xiàn)狀的文獻(xiàn)分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（17）：2015-2017.

Management application of community-integrated hospital for community diabetes

WANG Mianjiong LIN Qiuqiang XU Haidian
Department of General,the People's Hospital of Chenghai District of Shantou City in Guangdong Province，Shantou 515800，China

Objective To study management application effect of Community-Integrated Hospital for Community diabetes，to give good advice for improving furtherly management of diabetes soil. Methods Diabetes management program from January 2014 to January 2015 were selected in the basic information of all managed objects,and status of people with diabetes and diabetes management features,effects and influencing factorsthey were analyzed in Minhang District diabetic. Results Age (over 50 years),accept the group follow-up,follow-up and carried home,severe physical exercise were risk factors for patients with 2type diabetes blood sugar control standard;Duration of more than one year,to accept the group follow-up,do not use drug were beneficial for tolerance to normalthe. Conclusion Community-a community hospital in diabetic patients with diabetes to manage the integration of information systems,the control of the disease has a good effect,helps to strengthen the role of community health care institutions in diabetes screening.

Diabetes;Management;Information systems;Community hospital integration

R587.1

B

2095-0616（2015）09-195-03

（2015-02-14）