沈 毅，莊 翔，△，肖 平，戴 維，李 強

(1．廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院南寧530021;2．四川省腫瘤醫(yī)院胸外科成都610041)

以手術(shù)為主的綜合治療是食管癌的主要治療方式［1］，而經(jīng)上腹-右胸路徑食管癌根治手術(shù)便于游離胃、胸段食管和腫瘤，并能做二野淋巴結(jié)清掃，目前已經(jīng)成為食管癌的主要手術(shù)方式之一，該術(shù)式常規(guī)放置一根胸腔引流管，以引流胸液和預(yù)防吻合口瘺，但如果手術(shù)后出現(xiàn)漏向縱隔的吻合口瘺，卻存在引流困難，甚至繼發(fā)吻合口-氣管、支氣管瘺等危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。本單位采用術(shù)中放置縱隔引流管的方法來防治吻合口縱隔瘺及其相關(guān)并發(fā)癥，并取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

從2011年5月到2014年12月，本單位一個治療組行經(jīng)上腹右胸路徑食管癌根治手術(shù)405例，對照組術(shù)中安置胸腔引流管，共149例，研究組術(shù)中放置縱隔引流管和胸腔引流管，共256例。兩組性別、年齡、腫瘤部位及病理分期等均無顯著差異(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1．2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 入組標(biāo)準(zhǔn) 1．病變位于食管胸中下段且病理明確診斷為食管鱗癌，臨床分期為:cT1-3N0-1M0;擬行右胸-上腹兩切口食管癌切除術(shù);2．超聲內(nèi)鏡提示腫瘤未侵破纖維膜，CT顯示腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移且未侵及氣管、主動脈及心包等重要器官;3．術(shù)前均未接受過新輔助放化療;4．患者無嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病，能耐受手術(shù)。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1．胸上段食管癌，擬行頸 -右胸-上腹食管癌切除的患者;2．術(shù)后住院期間出現(xiàn)乳糜胸的患者。

1．3 手術(shù)方式

所有患者手術(shù)均由同一治療組施行?；颊咴谌楹螅冉?jīng)腹游離胃，并行管胃成型，清掃胃周淋巴結(jié)。腹部操作完成后將患者擺為左側(cè)臥位，經(jīng)右胸游離胸段食管和腫瘤并切除、清掃縱隔淋巴結(jié)，最后行食管-管胃管狀機械吻合器吻合。手術(shù)結(jié)束時對照組患者于右胸腋中線第七肋間放置胸腔引流管，研究組患者于相同位置放置胸引管的同時，于右胸腋后線第8肋間放置一根乳膠引流管(一次性使用無菌梅花頭導(dǎo)尿引流管，規(guī)格:20Fr=20/3mm)，剪掉引流管梅花頭，并于頭端間斷剪開3個側(cè)孔，頭端置于縱隔食管床內(nèi)吻合口下方1cm處。

1．4 術(shù)后處理

所有患者均在術(shù)后行抗感染及營養(yǎng)支持治療，研究組患者胸引管于術(shù)后2～5天內(nèi)胸引量少于100ml拔出。所有患者于術(shù)后6天行76%泛影葡胺口服X線消化道造影，如未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，患者開始進流質(zhì)飲食無異常后，于術(shù)后第6天:對照組拔除胸引管，研究組拔除縱膈管。如X線消化道造影未發(fā)現(xiàn)瘺，但患者進流質(zhì)飲食后引流管內(nèi)有異常分泌物，或有發(fā)熱、氣緊、白細(xì)胞計數(shù)增高等感染癥狀，兩組則保留引流管以預(yù)防X線消化道造影不能發(fā)現(xiàn)的微小瘺發(fā)生，如排除瘺則在9～12天拔除引流管。對明確吻合口瘺的患者，行禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，營養(yǎng)支持及抗感染治療。如吻合口瘺漏向胸腔:對照組保留胸引管;研究組則根據(jù)X線消化道造影的結(jié)果選擇胸部合適部位行胸腔引流。如吻合口瘺漏向縱膈:對照組根據(jù)瘺口大小及感染程度采用不同方法引流(對瘺口小、感染癥狀不重者采用不引流觀察的方法;對瘺口大、感染癥狀重的患者，采用再次手術(shù)引流或在術(shù)后14天后在胃鏡下放置引流管到瘺口的內(nèi)引流方式);而對研究組，則只需繼續(xù)保留縱膈管引流即可。兩組瘺的患者待透視提示吻合口無造影劑滲漏，引流管無分泌物引出，確定瘺口愈合后拔出引流管。

1．5 吻合口瘺的診斷

吻合口瘺主要表現(xiàn)為:高熱(＞39．0℃)、白細(xì)胞(WBC)計數(shù)升高、胸背部疼痛、呼吸急促、心率增快、呼吸困難、煩躁不安;胸腔引流管或縱膈引流管內(nèi)有混濁液體或引出患者進食殘渣;X消化道造影有造影劑溢出［2-5］。

1．6 觀察指標(biāo)

術(shù)后吻合口瘺、心律失常、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，吻合口瘺確診時間，吻合口瘺患者體溫及WBC計數(shù)，術(shù)后帶管時間，術(shù)后住院時間。

1．7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料的比較采用 t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。P＜0．05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組所有患者術(shù)中順利安置引流管，對照組術(shù)后共發(fā)生食管-胃胸內(nèi)吻合口瘺5例，其中4例為吻合口縱膈瘺，1例為吻合口胸腔瘺。在4例吻合口縱膈瘺的處理中:1例采用再次開胸放置縱膈引流管引流;2例采用胃鏡將引流管送入瘺口的內(nèi)引流方式;1例由于瘺口小未引流。對1例吻合口胸腔瘺的患者采用其在食管癌手術(shù)中放置的胸引管引流。研究組共發(fā)生瘺8例，其中7例為吻合口縱膈瘺，1例為吻合口胸腔瘺。對7例吻合口縱膈瘺的患者，采用其在食管癌術(shù)中放置的縱膈管引流;對1例胸腔瘺的患者，根據(jù)X線消化道造影所顯示的瘺腔最低位置，在胸壁上選擇合適位置安放胸引管引流。

兩組食管胸內(nèi)吻合口瘺、心律失常、肺部感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);但對照組吻合口瘺確診時間顯著長于研究組(P＜0．05)，吻合口瘺患者平均體溫，WBC計數(shù)顯著高于研究組(P＜0．05)，帶管時間、術(shù)后住院時間均顯著長于研究組(P ＜0．05)，見表2，3。

表2 研究組與對照組并發(fā)癥比較

表3 研究組與對照組發(fā)生吻合口瘺相關(guān)情況比較(±s)

表3 研究組與對照組發(fā)生吻合口瘺相關(guān)情況比較(±s)

指標(biāo) 對照組(n=5)研究組(n=8) t值 P值10．4 ±1．2 6．4 ±1．1 -4．010 0．026體溫(℃) 38．7 ±0．5 36．8 ±0．3 8．162 0．000 WBC 計數(shù)(109/L)16．2 ±2．06．4 ±1．8 9．214 0．000帶管時間(d) 35．0 ±7．2 17．6 ±0．9 5．335 0．006術(shù)后住院時間(d)確診時間(d)37．8 ±9．6 18．2 ±1．6 -4．010 0．026

3 討論

食管癌切除術(shù)后吻合口瘺是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率在3%～5%，而病死率可高達40%［6］。經(jīng)上腹-右胸入路的食管癌手術(shù)，在游離胃并作管胃成型、游離胸段食管、清掃腹部及縱膈兩野淋巴結(jié)上具有較大優(yōu)勢［7］，目前已經(jīng)成為食管癌根治術(shù)的主要術(shù)式之一。

吻合口瘺的防治重點在于及時發(fā)現(xiàn)、盡早處理，食管癌患者在術(shù)中放置引流管的重要目的之一就是在于盡早地發(fā)現(xiàn)瘺，以往手術(shù)后只放置一根胸腔引流管，只針對吻合口胸腔瘺有預(yù)警的作用，但如果發(fā)生吻合口縱膈瘺，則達不到“預(yù)警”的目的。本研究中，研究組吻合口瘺的平均確診時間顯著短于對照組(t=-4．010，P ＜0．05)。由于放置縱膈引流管的患者發(fā)生吻合口瘺后，只要有膿液、食物殘渣從縱膈引流管流出就可早期診斷，而放置胸腔引流管的患者如果發(fā)生縱膈瘺，需與肺部感染等鑒別診斷，故研究組患者吻合口瘺能更早確診，這對及時診斷和處理吻合口縱膈瘺有重要的意義。

對發(fā)生吻合口瘺的患者，由于再次手術(shù)，重新吻合的治療方式存在創(chuàng)傷大，再次吻合后瘺的發(fā)生率高，病死率高的弊病［8］，因此多數(shù)學(xué)者主張采用引流、抗感染、營養(yǎng)支持等保守手段治療［8-12］，其中吻合口瘺的引流是治療的“核心環(huán)節(jié)”［13-14］，瘺口如果引流不暢可導(dǎo)致胸腔、肺部及縱膈感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。吻合口胸腔瘺的引流較為簡單，但由于縱膈解剖的特殊性，吻合口縱膈瘺的患者在術(shù)后放置引流管困難大，如果采用再次手術(shù)放置引流管的方法會加重創(chuàng)傷;采用胃鏡將引流管送入瘺口的內(nèi)引流方式雖然能夠減輕創(chuàng)傷，但此方法需在術(shù)后14天才能進行，不能處理早期縱膈瘺，也受操作者技術(shù)熟練程度、瘺口位置等因素影響，如操作不當(dāng)可能導(dǎo)致瘺口進一步擴大［15］。在本研究的對照組中，4例吻合口縱膈瘺的患者中，有1例采用再次開胸放置縱膈引流管，2例采用胃鏡將引流管送入瘺口的內(nèi)引流方式，而研究組中的7例吻合口縱膈瘺患者只需要保留食管癌術(shù)中放置的縱膈引流管引流，在不加重創(chuàng)傷的同時又能得到最充分的引流。

本研究中，研究組與對照組食管胸內(nèi)吻合口瘺、心律失常、肺部感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，說明是否放置縱隔引流管對患者吻合口瘺、心律失常、肺部感染的發(fā)生率無關(guān)，在吻合口瘺的類型上，兩組都以吻合口縱膈瘺為主。我們認(rèn)為，上腹右胸管胃成型、食管癌根治術(shù)后的吻合口瘺多為縱膈瘺的原因與管胃成型和機械吻合的方式可能有關(guān)，在機械吻合時，其面向縱膈的吻合口后壁常規(guī)是不做加固處理，而面向胸腔的吻合口前壁常規(guī)需要將管胃與胸膜懸吊，其被管胃所覆蓋，因此后壁縱膈瘺的概率相對較高。管胃成型后，胃小彎側(cè)的吻合釘常面向氣管膜部，有可能導(dǎo)致其損傷，因此一旦發(fā)生吻合口縱膈瘺，如果發(fā)現(xiàn)不及時，引流不暢，更容易導(dǎo)致氣管膜部感染并發(fā)生氣管瘺。在本研究對照組中，有2例患者出現(xiàn)氣管瘺，其中1例因呼吸衰竭死亡，而研究組中吻合口瘺的患者由于引流通暢，沒有發(fā)生氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，這提示放置縱膈引流管對預(yù)防經(jīng)上腹右胸食管癌根治術(shù)后吻合口瘺引起的相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥有積極的意義。

對發(fā)生吻合口縱膈瘺的患者，由于研究組能盡早引流并且引流通暢，其相比對照組在體溫，WBC計數(shù)，帶管時間，術(shù)后住院時間上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，這提示放置縱膈引流管能減輕上腹右胸食管癌根治術(shù)后吻合口縱膈瘺的中毒癥狀，促進吻合口縱膈瘺的愈合，從而縮短住院時間。

由于食管癌術(shù)中放置縱膈引流管相比傳統(tǒng)只放置胸引管多放置了一根管道，因此應(yīng)該注重引流管的選擇，以減輕其疼痛。我們采用的縱膈引流管為20Fr的乳膠引流管，相對于塑膠引流管引起的疼痛較輕。在縱膈引流管放置的位置上也應(yīng)注意，避免損傷吻合口。在研究組發(fā)生吻合口瘺的8例患者中，有2例在做胃鏡時發(fā)現(xiàn)縱膈引流管頭經(jīng)吻合口瘺伸入食管腔，我們考慮放置的縱隔引流管頭與吻合口太近，使其與吻合口后壁產(chǎn)生摩擦損傷有關(guān)。故在術(shù)中放置縱膈引流管時應(yīng)注意乳膠管的頭端放置于縱隔食管床內(nèi)吻合口下方1cm。

綜上所述，術(shù)中留置縱隔引流管能早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，及時有效地引流，減輕縱隔感染，避免二次開胸手術(shù);在避免吻合口瘺引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥中有積極的作用，并能促進瘺口的愈合。因此，我們認(rèn)為值得臨床推廣應(yīng)用。

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