解 薇，童亞慧，喬建歌，楊青敏

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

腦卒中是一種具有高發(fā)病率、高致死率及高致殘率的腦血管疾病，在存活者中高達(dá)70% ～80%留有不同程度的殘障，包括偏癱、失語、意識障礙等，其中肢體運動功能障礙最為常見，而肢體功能恢復(fù)的程度是腦卒中患者生活質(zhì)量的影響因素［1-2］。大量研究顯示，合理、科學(xué)的運動干預(yù)能促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量［3］。因此，患者肢體的運動與管理就成為腦卒中患者的主要護(hù)理問題。腦卒中患者肢體康復(fù)是長期性的，患者病情穩(wěn)定后會選擇歸家或到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行鍛煉，這要求居家照顧者或社區(qū)人員能夠很好地了解患者的病情信息，而大部分照顧者缺乏專業(yè)知識與實踐經(jīng)驗，督導(dǎo)工作欠缺。采用“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動健康教育是以患者為中心，融合各分割的職能部門，通過醫(yī)院與社區(qū)密切合作，為患者提供持續(xù)、全方位、全生命周期的健康服務(wù)［4］。將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到社區(qū)甚至家庭，形成一條完整有機的護(hù)理鏈條體系，使出院患者能夠得到專業(yè)的指導(dǎo)。這種模式能夠方便患者信息能夠完整的傳遞［5］。我院采用“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動方式對腦卒中偏癱患者進(jìn)行健康教育，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院老年科和神經(jīng)內(nèi)科符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］;并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)病并一側(cè)肢體癱瘓;② 美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)［7］小于15分;③出院后返家或居住社區(qū)醫(yī)院;④住址在馬橋社區(qū)醫(yī)院范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 語言障礙;②有理解障礙;③精神疾病患者;④伴有其他危重疾病及腫瘤患者。符合條件的患者60例，以2013年5—7月患者30例為對照組，以2014年1—3月患者30例為觀察組，研究結(jié)束時對照組失訪1例。觀察組男18例，女12例，年齡60～80歲，照顧者為配偶與子女的24例，其余9例，均為輕中度偏癱。對照組男17例，女12例，年齡60～80歲，照顧者為配偶與子女的26例，其余3例，均為輕中度偏癱。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

1．2 方法

1．2．1 觀察組 以復(fù)旦大學(xué)上海市第五人民醫(yī)院為依托單位建立醫(yī)院和社區(qū)健康教育小組。醫(yī)院健康小組成員為課題研究人員及1名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長、1名康復(fù)醫(yī)師和1名神經(jīng)科醫(yī)師，主要職責(zé)是對社區(qū)小組成員進(jìn)行知識及操作方面的培訓(xùn)。社區(qū)小組成員為社區(qū)護(hù)士長及5名資深護(hù)士組成，主要完成對家屬的及患者的健康教育指導(dǎo)，并為患者進(jìn)行咨詢解答。納入患者住院期間康復(fù)活動遵醫(yī)安排，醫(yī)院小組成員于出院前2 d評估患者相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)制定康復(fù)鍛煉計劃，錄入電子信息庫，醫(yī)院將整理好的患者電子信息傳輸?shù)缴鐓^(qū)，社區(qū)進(jìn)行備案。出院前1 d對患者及家屬進(jìn)行健康教育，健康指導(dǎo)內(nèi)容，包括運動、吞咽功能的康復(fù)指導(dǎo)，并印制成《腦卒中患者康復(fù)指導(dǎo)手冊》發(fā)放給患者。根據(jù)患者情況為患者進(jìn)行分組，實施3種不同隨訪方案。

1．2．1．1 信息管理 建立患者健康管理數(shù)據(jù)庫，將患者一般信息及出院前采集的資料入庫，包括患者基本資料、患者的肌力、日常生活活動能力、肢體功能運動狀態(tài)及結(jié)合患者目前狀況制定的肢體運動指導(dǎo)。在患者出院后將資料傳輸給社區(qū)專職管理人員，專職人員進(jìn)行備案?；颊咴谶M(jìn)入社區(qū)就診時，社區(qū)護(hù)士調(diào)出患者基本信息作為后續(xù)指導(dǎo)的參考。

1．2．1．2 患者運動、吞咽的康復(fù)指導(dǎo) 根據(jù)2011版《中國腦卒中康復(fù)治療指南》;制定《腦卒中患者康復(fù)指導(dǎo)手冊》［8］。指導(dǎo)內(nèi)容主要包括3大部分。①患者的運動指導(dǎo)。腦卒中病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉根據(jù)患者的耐力、心肺功能情況下安排進(jìn)行，以循序漸進(jìn)為原則的抗阻力鍛煉。患者條件允許情況下進(jìn)入專業(yè)的康復(fù)部門進(jìn)行鍛煉。本課題在總原則基礎(chǔ)上選取2種較為安全的自助式鍛煉操便于無法進(jìn)行專業(yè)康復(fù)患者自行鍛煉。上肢—手部運動操的鍛煉方式參考錢春榮［8］的研究，主要提供給居家及社區(qū)患者鍛煉，此訓(xùn)練采用臥位或坐位其安全性較高。此操分為上肢鍛煉和手部鍛煉2個部分，上肢鍛煉共7個小節(jié)，包括肩部肌肉、韌帶鍛煉;頭部的轉(zhuǎn)動;上肢的上舉、內(nèi)收、外展等活動。手部鍛煉操共10小節(jié)，配以配合節(jié)拍鍛煉，鍛煉范圍主要為手指同時也會涉及肩、肘、腕關(guān)節(jié)，主要鍛煉大腦的精細(xì)反射功能。主要內(nèi)容包括手心、手背按摩;抓指;張指;點指;伸指;彈指;壓手腕;擊合谷和后溪穴擊打掌心掌背，每小節(jié)各4個8拍。下肢運動操的鍛煉方式參考謝蘭蘭［9］的研究，下肢功能鍛煉需要有照顧者看護(hù)下進(jìn)行，內(nèi)容主要包括關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋、等活動。關(guān)節(jié)活動操適合病情處于穩(wěn)定期的患者，活動時間可根據(jù)患者的動作完成情況進(jìn)行調(diào)整，遵循循序漸進(jìn)的總原則，一般訓(xùn)練選擇飯后0．5～1 h進(jìn)行，每天2次，持續(xù)20～30 min，如果后期患者耐受度高可以5 min為定量進(jìn)行疊加，建議患者健側(cè)肢體與患側(cè)肢體伴隨鍛煉。研究表明，應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)肢體鍛煉，先做健肢后做患肢，健肢盡量做力所能及的日?；顒樱?0］。早期床上良好的肢體擺放對預(yù)防壓瘡、緩解痙攣及肩關(guān)節(jié)脫位等均有一定作用，內(nèi)容主要包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位和坐位肢體的擺放及注意事項。②吞咽功能的康復(fù)指導(dǎo)。吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)的目的是讓患者安全、充分、獨立的攝取足夠的營養(yǎng)及水分，避免營養(yǎng)不良、誤吸及脫水。出院前由醫(yī)院人員使用“飲水實驗”對患者進(jìn)行吞咽功能的評估，如果發(fā)現(xiàn)患者有誤吸風(fēng)險，不應(yīng)該經(jīng)口進(jìn)食和水。吞咽功能的康復(fù)指導(dǎo)主要包括2個方面，一種代償性的方法，包括保持口腔清潔、進(jìn)食姿勢改變、食物性狀的調(diào)整。第2種主要是通過食物及無食物的訓(xùn)練，改善患者的溫、觸覺等。如患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)管，醫(yī)院在做好家屬指導(dǎo)后，社區(qū)接替其后續(xù)的維護(hù)問題。

1．2．1．3 全方位的溝通及隨訪 隨訪分3種形式進(jìn)行，1種為視頻隨訪，該種隨訪方式的患者家中具備電腦或智能手機設(shè)備，醫(yī)院健康小組通過建立QQ群，隨時與患者溝通交流，并根據(jù)訪問日程對患者進(jìn)行視頻隨訪。第2種隨訪方式為目前最為常用的電話隨訪，該部分患者年紀(jì)較大，家中不具備視頻設(shè)備，并且文化程度較低難以進(jìn)行文字識別或輸入文字，該部分患者由社區(qū)健康小組進(jìn)行負(fù)責(zé)。第3種隨訪方式，為家庭訪視，主要針對患者病情較為復(fù)雜者，由醫(yī)院、社區(qū)健康小組共同完成。隨訪前調(diào)出患者電子信息資料根據(jù)護(hù)理計劃目標(biāo)進(jìn)行訪問，訪問基本內(nèi)容包括:① 患者是否按時鍛煉;②鍛煉中是否有不適現(xiàn)象;③對于鍛煉形式及過程可有忘記或疑問;④運動時安全保證情況等。隨訪的頻率為出院后1周1次，后2周隨訪1次，以后每3周隨訪1次。如果患者在非隨訪期間有問題需咨詢可通過QQ群、撥打電話或留言給社區(qū)或醫(yī)院，在社區(qū)接到處理不了的問題時，及時反饋到醫(yī)院，再由醫(yī)院人員對進(jìn)行解答和指導(dǎo)。

1．2．2 對照組 納入患者簽署患者知情同意書，于患者出院前1 d對患者及家屬進(jìn)行健康教育，教育采取教授、示范及檢測的方式，指導(dǎo)患者或家屬對內(nèi)容大部分掌握，健康指導(dǎo)內(nèi)容與觀察組相同，包括運動、語言、及吞咽功能的康復(fù)指導(dǎo)，并印制成《腦卒中患者康復(fù)指導(dǎo)手冊》發(fā)放給患者。出院后由社區(qū)進(jìn)行家庭訪視，訪視的頻率為出院后1周1次，后2周訪問第1次，以后每3周訪問1次;開通醫(yī)院電話咨詢熱線，咨詢時間為每周二、四上午，為患者提供疑難解答。

1．3 資料的收集 兩組患者出院前有2名研究員一起評估患者的肌力、日常生活活動能力、肢體功能運動狀態(tài)，并發(fā)運動依從性評分表。由4名課題組成員對出院后的第3、6個月分別再次評價日常生活活動能力、肢體功能運動狀態(tài)和患者上下肢的肌力。

1．4 評價指標(biāo) ①患者日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)［11］評定。內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等10個條目，滿分100分，根據(jù)患者情況評分，60分以上生活基本自理;60～40分生活需要幫助;40～20分生活依賴明顯;20分以下生活完全依賴。②患者肢體運動功能狀態(tài)采用簡式Fugl-Meyer［12］運動積分評定。小于50分為嚴(yán)重運動障礙;50～84分為明顯運動障礙;85～95分為中度運動障礙;96～99輕度運動障礙。③患者肌力的分級［13］。分為6級，0級:完全癱瘓 不能作任何自由運動;I級:可見肌肉輕微收縮;Ⅱ級:肢體能在床上平行移動;Ⅲ級:肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面;Ⅳ級:肢體能做對抗外界阻力的運動;Ⅴ級:肌力正常運動自如。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析方法 資料由兩名研究員共同核對錄入EXCEL表格中，使用統(tǒng)計軟件STATA 10．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，雙向無序分類變量使用4個表卡方，多列有序變量采用2xC表統(tǒng)計分析，定量數(shù)據(jù)采用獨立t檢驗，如數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布且方差不齊，采用秩和檢驗，校驗水準(zhǔn)P＜0．05，本部分研究數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗后均為正態(tài)分布，且方差齊，因此采用t檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者日常生活活動能力評分情況 見表1。

表1 兩組患者日常生活活動能力評分情況(分，±s)

表1 兩組患者日常生活活動能力評分情況(分，±s)

個月觀察組組別 n 入組時 3個月 6 30 38．50 ±8．92 45．83 ±8．91 59．83 ±7．13對照組 29 37．24 ±10．23 41．55 ±9．55 45．69 ±7．76 t值0．50 1．78 7．29 P值0．62 0．08 0．001

2．2 兩組患者肢體運動功能狀態(tài)評分情況 見表2。

表2 兩組患者肢體運動功能狀態(tài)評分情況(分，±s)

表2 兩組患者肢體運動功能狀態(tài)評分情況(分，±s)

個月觀察組組別 n 入組時 3個月 6 30 59．5 ±7．36 66．03 ±7．71 74．27 ±7．24對照組 29 59．13 ±7．44 59．10 ±63．5 60．63 ±6．62 t值0．19 1．78 7．29 P值0．85 0．001 0．001

2．3 兩組患者上肢肌力分級情況 見表3。

2．4 兩組患者下肢肌力分級情況 見表4。

表3 兩組患者上肢肌力分級情況 (n)

表4 兩組患者下肢肌力分級情況 (n)

3 討論

3．1 腦卒中偏癱患者健康教育的重要性 腦卒中有著高致殘率，據(jù)調(diào)查，有70% ～80%患者留有后遺癥［1］。許多患者因經(jīng)濟(jì)原因不能到康復(fù)機構(gòu)接收專業(yè)化的康復(fù)及健康指導(dǎo)，更多轉(zhuǎn)至社區(qū)或歸家，而單一的一次性的健康指導(dǎo)并不能滿足患者動態(tài)的健康變化狀態(tài)，由于家屬及患者缺乏有效的專業(yè)知識，常常延誤康復(fù)時機，造成不可逆的后遺癥，影響了生活質(zhì)量［14］。生活能力下降，給家庭和社會帶來更大壓力。有研究顯示，早期的健康教育能夠?qū)Σ煌颊叩娜粘Ｉ钅芰υu分、肢體運動功能評分存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異［15］。因此，有效的健康教育對于腦卒中患者早期功能的改善起到了積極作用。

3．2 社區(qū)開展健康教育存在的問題 腦卒中患者度過急性期，一般會轉(zhuǎn)到社區(qū)或家庭進(jìn)行后續(xù)的治療與修養(yǎng)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是為患者提供專業(yè)指導(dǎo)的主要力量。目前，發(fā)展衛(wèi)生體系已成為重中之重，然而，在當(dāng)下的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍存在設(shè)施不完善、人員流失和專業(yè)人員匱乏等情況，雖接觸患者時間最長，但卻仍難滿足患者對專業(yè)性且針對性強的健康教育的需求。

3．3 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動健康教育模式能夠提高患者日常生活活動能力、提高患者上下肢肌力和有效的改善腦卒中偏癱患者運動功能 臨床上認(rèn)為，腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)的時間多在3個月以內(nèi)，發(fā)病超過6個月后腦卒中患者癱瘓肢體的運動能力及肌力改善的幾率相對減少［16］。日常生活能力的提高是需要一定時間的，表1顯示，觀察組患者日常生活活動能力逐漸提高，隨著時間的進(jìn)展其幅度明顯高于對照組，在6個月時，兩組之間出現(xiàn)顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。表2顯示，觀察組在3個月和6個月時肢體運動功能狀態(tài)評分高于對照組。表3、表4顯示，觀察組的肌力提高情況要優(yōu)于對照組，因下肢的精密活動要少于上肢，其恢復(fù)的速度則快于上肢。因此，早期給予聯(lián)合健康教育模式對患者肢體運動功能恢復(fù)有較好的促進(jìn)作用。

3．3 “社區(qū)-家庭”聯(lián)合的優(yōu)勢與可行性 “社區(qū)-家庭”聯(lián)動式健康教育是聯(lián)合社區(qū)，形成一條完整的鏈條，將醫(yī)院具有的專業(yè)性強的信息正確傳遞給社區(qū)和家庭，使患者能夠接受到更為專業(yè)化的健康指導(dǎo)和監(jiān)督，避免康復(fù)時機的延誤和癥狀的加重，因此能有效的節(jié)約醫(yī)療資源的使用。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療模式的發(fā)展，基層醫(yī)療體系將逐漸成為我國醫(yī)療模式的主體。醫(yī)院-社區(qū)-家庭式健康教育模式也在逐漸被提倡，其發(fā)展可行性主要有幾下幾點:①患者與家屬對專業(yè)健康知識的需求大，調(diào)查顯示，有94．4%的腦卒中患者希望得到社區(qū)家庭康復(fù)指導(dǎo)，95．1%希望醫(yī)務(wù)人員能夠定期上門服務(wù)［17-18］。② 改善患者肢體功能。③ 減少醫(yī)療消耗，減輕社會負(fù)擔(dān)。國外有研究顯示，患者出院后在社區(qū)與醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)取得相同效果下，社區(qū)的花費低于醫(yī)院，其患者的滿意度更高［19-20］。

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