于 晶，李珊珊，王天娥，楊紅偉

(1．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150001;2．黑龍江佳木斯大學(xué)第一附屬醫(yī)院，佳木斯 154002)

乳腺癌是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的疾病，近年來發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化［1］。乳腺癌患者不僅要面對診斷為癌癥的事實，同時還要面對失去乳房的殘酷現(xiàn)實，這些因素影響患者的外在形象，在女性、母性、夫妻感情等方面也出現(xiàn)不同于其他癌癥患者的心理變化。聚焦解決模式是由Steve de Shazer在20世紀(jì)70年代末提出的，是一種充分尊重個體，相信個體自身資源和潛能的心理干預(yù)模式，該模式最初用于臨床心理咨詢和治療，以其充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的作用為原則［2］。近年來已在國內(nèi)臨床護(hù)理領(lǐng)域得到越來越多的關(guān)注，并在護(hù)理實踐中取得了較好的效果［3-4］。2013年1月以來，我們采用聚焦解決模式對圍手術(shù)期乳腺癌患者提供心理護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 一般資料 選擇2013年1月—2014年10月在我院治療的乳腺癌患者130例，分為觀察組67例和對照組63例。所有患者均經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌，其中68例為Ⅰ期，62例為Ⅱ期。納入標(biāo)準(zhǔn):①初中及以上文化程度;②對自己疾病知曉，愿意參加本研究;③年齡26～48歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病患者;②有理解或閱讀障礙者;③預(yù)期1年生存率低，預(yù)后較差者;④乳腺癌為其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而原發(fā)性癌;⑤有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。兩組患者的年齡、病情、文化程度、家庭經(jīng)濟條件和生活環(huán)境等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1．2 方法 對照組按照乳腺癌護(hù)理常規(guī)進(jìn)行健康教育，健康教育內(nèi)容包括:乳腺癌相關(guān)知識，圍手術(shù)期注意事項，心理疏導(dǎo)及功能鍛煉等。觀察組在此基礎(chǔ)上采用聚焦解決模式進(jìn)行健康教育。具體包括5個步驟。①描述問題。幫助患者正確認(rèn)識疾病的性質(zhì)及預(yù)后，以增強患者治愈疾病的信心。通過與患者及家屬溝通交流，對患者存在的問題客觀地分析、記錄。以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹乳腺癌疾病的相關(guān)知識及預(yù)后，介紹成功治愈的病例，使患者認(rèn)識到乳腺癌是可以治愈的，以暗示的語氣鼓勵患者回憶曾為解決自身問題已做過的努力，還有哪些可以解決的辦法，適時進(jìn)行肯定，必要時進(jìn)行指導(dǎo)。②構(gòu)建具體可行的目標(biāo)。進(jìn)一步深入了解患者及家屬對于治療的需求，以及對未來康復(fù)的期望值，共同設(shè)定具有落實可行性的目標(biāo)，并以患者描述的目標(biāo)作為努力方向，鼓勵患者由容易做到的小改變開始做起［5］。并且在患者每次治療(化療)后都及時給予肯定及鼓勵，讓患者感到自己的目標(biāo)都能完成，對堅持全程治療充滿信心。③探查例外。根據(jù)患者在化療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等使患者難以堅持。引導(dǎo)患者回憶曾經(jīng)解決困難的成功體驗，并讓患者思考如何讓這種體驗持續(xù)下去。或與患者一起探討假設(shè)存在的問題得到了解決，患者可能獲得的利益(疾病康復(fù)，可以正常工作、生活)，在患者住院期間就鞏固增強其實現(xiàn)目標(biāo)的決心。使患者能根據(jù)自己所掌握的不良反應(yīng)處理措施的相關(guān)知識，積極應(yīng)對，減輕不良反應(yīng)，克服困難，完成治療。④給予反饋。研究成員與患者及家屬共同對實現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行反饋，對患者的堅持和所付出的努力給予肯定，最大限度地調(diào)動患者的主觀能動性，以期完成最終目標(biāo)。若是成效不明顯，則需對設(shè)立的目標(biāo)、護(hù)理干預(yù)內(nèi)容及時調(diào)整和糾正。⑤評價進(jìn)步。對患者的生活方式和治療依從情況進(jìn)行評價。要從患者的情緒狀態(tài)、活動、化療后不適的應(yīng)對措施等方面進(jìn)行。通過目標(biāo)的細(xì)分，能直觀地反映出患者取得的進(jìn)步并給予鼓勵。明確配合治療的重要性，以達(dá)到徹底康復(fù)的最終目標(biāo)。

1．3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 于入院當(dāng)天和出院前1 d對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。①焦慮:采用Zung編制的焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)測量患者的焦慮、抑郁程度。按照中國常模結(jié)果［6］，焦慮評分:50～59分為輕度焦慮;60～69分為中度焦慮;69分以上為重度焦慮;SDS評分:52～62分為輕度抑郁;63～72分為中度抑郁;72分以上為重度抑郁。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，評價指標(biāo)結(jié)果用±s表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者SAS和SDS評分情況 見表1。

表1 兩組患者SAS和SDS評分情況(分，±s)

表1 兩組患者SAS和SDS評分情況(分，±s)

SAS SDS組別 n 評分 評分入組時 出院時觀察組 67 59．80 ±7．68 48．36 ±6．30 61．35 ±4．26 50．06 ±4入組時 出院時．10對照組 63 57．89 ±7．60 55．20 ±6．80 61．40 ±4．32 58．52 ±4．62 t值0．963 7．632 0．569 6．675 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3 討論

3．1 乳腺癌患者在圍手術(shù)期易發(fā)生負(fù)性情緒 乳腺癌主要治療方法為手術(shù)治療與放化療，手術(shù)切除后患者在整個治療過程中還需要多次進(jìn)行放化療［7］。乳腺癌治療所引起的生理、心理變化導(dǎo)致了患者的軀體功能、生理功能、精神狀態(tài)等方面改變。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者手術(shù)前后均存在焦慮、抑郁情緒［8-9］?；颊叱藢θ橄侔┪＜吧鼡?dān)憂以外，還擔(dān)心手術(shù)治療破壞了女性第二性征器官的完整性，“我最不敢面對的就是乳房全切除了，體形發(fā)生了變化，自己還算是個女人么?至少不是個完整的女人?！薄耙郧拔疑聿暮芎玫模F(xiàn)在我最怕聽到的就是“身材”二字，我總覺得這是別人在諷刺我，現(xiàn)在我不會再穿任何緊身的衣服?！薄拔疫€沒有結(jié)婚，乳房切除了，體形發(fā)生了變化，以后還會有人愿意娶我嗎?”。乳腺癌患者產(chǎn)生上述焦慮抑郁等負(fù)性情緒的原因可能是，一方面，患者對乳腺癌術(shù)后造成的乳房缺損尤為敏感，對乳房缺損后胸部形態(tài)的改變甚為擔(dān)憂［10］;另一方面，患者長期接受化療，使得絕大多數(shù)患者都會產(chǎn)生較為嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)，從而出現(xiàn)脫發(fā)、全身乏力、身體形象紊亂，這些情況對于絕大多數(shù)女性患者來說是難以接受的，且由于多數(shù)患者對乳腺癌本身的認(rèn)知障礙，不能正確看待治療過程中出現(xiàn)的上述不良反應(yīng)［11］。因此，在治療過程中患者出現(xiàn)明顯的負(fù)性情緒以及對治療的不信任。同時，乳腺癌發(fā)生后，患者的夫妻生活及社會適應(yīng)能力受到一定程度的影響，更加重了患者的負(fù)性情緒及對治療的抵抗程度，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。在臨床治療過程中，有部分患者因為這種情況得不到及時調(diào)整而放棄治療。本組研究患者入組時焦慮及抑郁評分均較高，因此，對圍手術(shù)期乳腺癌患者進(jìn)行聚焦解決模式是必要的。

3．2 聚焦解決模式的臨床實踐意義 聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式，強調(diào)把我們解決問題的關(guān)注點集中在人的正向方面，并且尋求最大化地挖掘個體的力量、優(yōu)勢和能力［2］。與傳統(tǒng)模式相比，該模式使得護(hù)理過程更容易被患者接受，更容易激發(fā)患者主動參與自我管理。我們通過聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)在圍手術(shù)期乳腺癌患者的具體實踐，認(rèn)為該模式有以下臨床實踐意義:①容易與患者溝通，隨著問題的逐漸深入，患者愿意向研究人員傾訴。②幫助患者樹立責(zé)任感，患者在關(guān)注自身感受的同時意識到了家人也和她一樣承受著痛苦。家庭成員間需要相互幫助，一起面對這一事實。③患者的自我概念感減輕，很多患者她們對自己身體外形、身體功能、健康狀況的感受下降;社會地位以及個人對自己的能力、性情等方面的感受和判斷下降，甚至處于長期自我貶低狀態(tài)中。對于這部分患者來說，護(hù)理人員通過鼓勵她們對自己的身體重新認(rèn)識，對別人的反應(yīng)重新評價，提高了患者的社會適應(yīng)能力。④通過研究人員的啟發(fā)引導(dǎo)，原來不可自拔的痛苦事件有了另外的意義，如發(fā)現(xiàn)了自己對意外事件的處理能力、家人之間的關(guān)心、支持和親友間的幫助等。⑤幫助患者尋找生活的新目標(biāo)，通過讓患者對未來生活的憧憬，重塑生活信心。

3．3 聚焦解決模式能改善圍手術(shù)期乳腺癌患者的焦慮抑郁情緒 表1顯示，聚焦解決模式干預(yù)后，觀察組患者焦慮、抑郁程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。其原因可能為，護(hù)理人員應(yīng)用聚焦解決模式參與了患者治療的全程，關(guān)注乳腺癌患者特有的心理問題，重視其心理問題，該模式把解決問題作為心理干預(yù)的重要環(huán)節(jié)，強調(diào)解決問題和培養(yǎng)能力，提高患者的自我效能，幫助患者感知到可預(yù)見的期望，通過治療，使其感到可以達(dá)到期望的目標(biāo)，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得到改善。

4 小結(jié)

為促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后的恢復(fù)和提高治療依從性，對患者進(jìn)行聚焦解決模式是非常必要的。聚焦解決模式是把解決問題的關(guān)注點集中在人的正向方面，著力于患者潛力的挖掘和培養(yǎng)，有效地增強患者積極的健康行為，從而明顯改善了患者的焦慮抑郁等負(fù)性情緒。

［1］陳玲，佟宛蕓，李涌濤，等．團(tuán)體咨詢提高青年乳腺癌患者婚姻質(zhì)量的效果評價［J］．上海護(hù)理，2014，14(3):16-18．

［2］駱宏，葉志弘，王菊香．聚焦解決模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2007，42(6):568-569．

［3］卞偉峰．聚焦解決模式對膀胱腫瘤患者術(shù)后膀胱灌注依從性影響［J］．上海護(hù)理，2012，12(5):15-17．

［4］趙明明，趙國軍，李寧，等．術(shù)前訪視應(yīng)用聚焦解決模式對全子宮切除患者焦慮抑郁的影響［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(36):4470-4472．

［5］沈敏，李瓊穎，周燁，等．聚焦解決模式改善慢性阻塞性肺疾病患者的運動耐力［J］．上海護(hù)理，2013，13(3):30-32．

［6］汪向東，王希林，馬弘．心理衛(wèi)生評定量表［M］．增訂版．北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:194-195，235．

［7］萬德森 ．臨床腫瘤學(xué)［M］．2版．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005:300．

［8］趙文卿，盧淑華，陳麗珍，等．40歲以下乳腺癌患者化療期間焦慮抑郁原因的質(zhì)性研究［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46(9):886-888．

［9］蔣維連，李月玲，文國英．乳腺癌患者診療過程心理體驗及應(yīng)對方式的質(zhì)性研究［J］．解放軍護(hù)理雜志，2015，32(3):18-20，48．

［10］蔡雁，施曉群，金艷．乳腺癌患者術(shù)后乳房缺失心理體驗的質(zhì)性研究［J］．中華護(hù)理雜志，2006，41(2):105-108．

［11］邵偉，周迅，潘麗菲，等．乳腺癌患者家庭照護(hù)者相關(guān)疾病知識的調(diào)查分析［J］．上海護(hù)理，2013，13(4):30-32．