楊貴云，鄭 超，陳 穎，李 滕，劉 霞

(1．武漢市普愛醫(yī)院常青花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;2．華中科技大學(xué)管理學(xué)院，武漢 430074;3．武漢市第十三醫(yī)院，武漢 430100;4．華中科技大學(xué)梨園醫(yī)院，武漢 430033)

預(yù)防接種是大面積預(yù)防特定傳染性疾病的一個重要途徑，可以提高人群免疫水平，達(dá)到控制和最終消滅傳染病的目的。國家計劃免疫接種率越高，越能控制相應(yīng)傳染病的暴發(fā)流行?，F(xiàn)在兒童的預(yù)防接種率雖然在逐年提高，但尚未達(dá)到理想狀態(tài)［1］。張映旭等［2］開展的嬰兒接種早期護理干預(yù)，由專人負(fù)責(zé)護理指導(dǎo)和追蹤;盛彩霞［3］開展的系統(tǒng)干預(yù)和門朝霞［4］實施的綜合干預(yù)，均在接種前、接種時和接種后3個節(jié)點進行，顯示了接種護理與管理工作的有效性和實用性。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會和中國疾病預(yù)防控制中心建設(shè)兒童預(yù)防接種管理系統(tǒng)，并逐步在全國推廣［5］。我院在全面使用該管理系統(tǒng)后，護理人員利用系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊，建立預(yù)防接種路徑管理，規(guī)范開展接種兒童的登記、統(tǒng)計、護理、篩查和提醒等管理措施，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 我院2012年所管轄社區(qū)全年應(yīng)接種兒童數(shù)1 564例，其中男875例，女689例，年齡0～6歲，使用傳統(tǒng)預(yù)防接種管理措施，主要包括在社區(qū)發(fā)放預(yù)防接種宣傳資料，接種護士口頭宣教預(yù)防接種優(yōu)點，開展日常疫苗領(lǐng)用和登記查對制度，對少量的兒童接種情況進行隨訪。我院2012年接種數(shù)據(jù)，作為實施前，用于對照;我院2013年社區(qū)全年各類疫苗應(yīng)接種兒童1 647例，男921例，女726例，年齡0～6歲，全年借助預(yù)防接種管理系統(tǒng)，實施路徑管理。2013年接種數(shù)據(jù)，作為實施路徑管理后，用于路徑管理的效果分析;兩組兒童年齡和性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 建立預(yù)防接種的管理路徑 醫(yī)院公共衛(wèi)生科管理小組經(jīng)過充分調(diào)研預(yù)防接種工作流程，參考接種護理人員意見，經(jīng)公共衛(wèi)生科主任審核，形成預(yù)防接種管理路徑，見表1。

1．2．2 依據(jù)路徑開展預(yù)防接種的路徑管理

1．2．2．1 基本護理措施 ①接種前護理。建立社區(qū)計劃免疫檔案，開展教育宣傳和接種前的小兒查體等。②接種中護理。營造溫馨良好的診室環(huán)境，減輕兒童的心理壓力;嚴(yán)格執(zhí)行疫苗的領(lǐng)取和查對制度，規(guī)范執(zhí)行注射程序，防止差錯;兒童注射的皮膚部位嚴(yán)格消毒，選擇合適的注射器;拔針后用無菌棉簽輕壓皮膚，防止出血。③接種后護理。注射完成后開展留院觀察半小時以上，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時處置。開展離院指導(dǎo)，發(fā)放健康教育卡片，告知不良反應(yīng)的觀察及處理措施等。

表1 兒童預(yù)防接種管理路徑

1．2．2．2 兒童預(yù)防接種管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入 該系統(tǒng)由市級疾控中心建設(shè)，采用瀏覽器服務(wù)(B/S)模式。接種護士通過IE瀏覽器登錄系統(tǒng)客戶端，完成兒童建檔和疫苗登記等工作。護士在每次疫苗接種完成后，和兒童家長預(yù)約下次接種時間，并完成系統(tǒng)中的接種信息和接種預(yù)約數(shù)據(jù)錄入。

1．2．2．3 接種逾期兒童的篩查 護士每周2次運行接種管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊，依據(jù)接種兒童年齡段列表顯示本社區(qū)接種狀況。護士在瀏覽中發(fā)現(xiàn)超過接種預(yù)約時間的未接種兒童，立即記錄姓名、家長聯(lián)系方式、電子郵箱和家庭住址等信息。

1．2．2．4 超期未接種提醒措施 ①電話提醒與隨訪。與兒童家長通話，提醒盡快來院接種并電話隨訪。告知逾期時間過長對預(yù)防接種效果帶來的不良影響;了解兒童近期健康狀況，有無禁忌證和過敏史。如兒童有發(fā)熱或不適，指導(dǎo)家長待身體完全正常后再予接種;調(diào)查接種護理工作滿意度，再次約定來院接種的時間等。②電子郵件健康教育。發(fā)送健康教育電子文檔到家長郵箱，讓家長明確免疫接種是保障兒童健康成長的關(guān)鍵，是法律賦予每名兒童的權(quán)利［6］。重點介紹接種疫苗的安全性，大多數(shù)兒童接種后的反應(yīng)輕微且短暫，極少數(shù)出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈和乏力等，1～2 d后會自行消失，沒有進一步的病情加重，家長不必?fù)?dān)心，排解家長顧慮，增強接種信心。③上門隨訪。對電話提醒后仍未按期接種家庭，社區(qū)家庭團隊醫(yī)師和護士上門隨訪，檢查兒童身體狀況，了解上次接種情況，對其家長進行當(dāng)面溝通和宣教，并預(yù)約下次接種時間及針劑。

1．2．3 評價方法 評價實施前(2012年)與實施后(2013年)各年度內(nèi)卡介苗、乙肝、脊灰、百白破、白破、麻疹、麻風(fēng)、麻腮風(fēng)、乙腦、流腦A、流腦A+C和甲肝滅活等國家1類疫苗接種率。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15．0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 乙肝①②③、脊灰①②③、百白破①②③、麻風(fēng)、麻疹①②、乙腦①劑次、流腦A①等劑次實施前與實施后的2年接種率相等，均為100%。

2．2 實施前后部分1類疫苗接種率 見表2。

2．3 實施前后1類疫苗加強免疫劑次接種情況 見表3。

表2 實施前后部分1類疫苗接種率 (%)

表3 實施前后1類疫苗加強免疫劑次接種情況

3 討論

3．1 預(yù)防接種信息系統(tǒng)路徑管理的建立 臨床路徑管理是指針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使患者從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療和護理等醫(yī)療服務(wù)［7］。我院預(yù)防接種引入臨床路徑管理的理念，將兒童預(yù)防接種中的護理管理、數(shù)據(jù)管理、隨訪提醒和健康教育等多種方式形成規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)流程，并以文書形式予以規(guī)范。每例接種兒童均實施標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的接種服務(wù)。接種醫(yī)務(wù)人員可以按照標(biāo)準(zhǔn)流程指導(dǎo)為患者提供接種服務(wù)，減少接種工作的差錯。同時，將延期接種兒童篩查、隨訪和宣教等納入管理路徑，對提高接種率起到了良好的作用。

3．2 預(yù)防接種信息系統(tǒng)的路徑管理能切實提高1類疫苗免疫接種率 表2和表3顯示，開展路徑管理后，11劑次疫苗接種率均有不同程度的提高。其中，乙肝、卡介苗、麻風(fēng)、脊灰①②③與百白破①②③劑次等疫苗接種月齡小，兒童免疫力低，接種間隔時間短，家長高度重視，2012年接種率已經(jīng)較高，實施路徑管理對接種率提升效果不大，但2013年實施后接種率仍有提高;免疫加強劑次和4～6周歲期間接種的疫苗，如白破、脊灰④劑次、百白破④劑次和流腦A+C等疫苗，由于此年齡段兒童相對長大，具有了一定抵抗力，家長忽視接種。同時，由于前1劑次與最后1次間隔時間較長，家長容易遺忘接種。路徑管理中的延期未接種兒童管理，能及時通知家長補種，及時隨訪和宣教，提高兒童和家長接種依從性，使上述疫苗接種率有大幅度提高。表3顯示，3項加強免疫劑次接種率前后數(shù)據(jù)比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。管理中使用了電話、電子郵件和上門隨訪宣教等方式，減少家長對接種不良反應(yīng)的顧慮，建立良好的溝通和信任關(guān)系，對疫苗接種率提高起到直接作用。

3．3 預(yù)防接種信息系統(tǒng)的路徑管理可提高預(yù)防接種的安全性 路徑管理中接種前、接種中和接種后的護理措施，能有效提高兒童預(yù)防接種的安全性。查體和詢問可以排查有疫苗接種禁忌癥的兒童;嚴(yán)格的查對制度杜絕了疫苗接種差錯事故的發(fā)生;健康宣教和接種現(xiàn)場良好環(huán)境，減緩了家長和接種兒童的心理緊張，提高了家長的接種認(rèn)知和配合;接種后的指導(dǎo)與留院觀察，確保及時發(fā)現(xiàn)問題及處置。上述措施能減少兒童接種不良反應(yīng)的發(fā)生，促進了接種率的提高。

3．4 預(yù)防接種信息系統(tǒng)的路徑管理的推廣前景 路徑管理的延期接種兒童篩查是基于疾控中心統(tǒng)一推廣使用的兒童預(yù)防接種信息系統(tǒng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，無需另外建立管理系統(tǒng)，沒有較大經(jīng)費投入，對未接種兒童的查詢方便快捷，該方法也利于推廣應(yīng)用。

［1］刁孫東，孫凱，何勇革，等．計劃免疫［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1988:90-136．

［2］張映旭，曾茹英．早期護理干預(yù)對提高嬰兒預(yù)防接種成效的作用［J］．護理研究，2010，24(8A):2021-2023．

［3］盛彩霞．系統(tǒng)護理干預(yù)在兒童預(yù)防接種中的應(yīng)用［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(20):105-106．

［4］門朝霞．護理干預(yù)在小兒預(yù)防接種中的應(yīng)用［J］．齊魯護理雜志，2011，17(33):57-58．

［5］劉大衛(wèi)，曹玲生，曹雷，等．全國兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)試點效果評估［J］．中國計劃免疫，2007，13(4):341-343．

［6］中華人民共和國國務(wù)院．中華人民共和國國務(wù)院令(434號)—疫苗流通和預(yù)防接種管理條例［EB/OL］．2005-03-24．http://www．gov．cn/gohgbao/content/2005/content-64178．htm．

［7］張正華，高居忠．實施臨床路徑的意義和方法［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2002，8(9):513-515．