唐從峰，魏郢

缺血性腦卒中患者踝肱指數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性研究

唐從峰，魏郢

目的：探討心腦血管事件的發(fā)生率與踝肱系數(shù)（ABI）的相關(guān)性，評估ABI在缺血性腦卒中患者預(yù)后判斷中的臨床意義。方法：選取缺血性腦卒中患者120例，用四肢同步自動測量動脈硬化檢測儀測量ABI值，根據(jù)ABI值是否正常將患者分為正常ABI組68例和低ABI組52例。隨訪18月，記錄心腦血管事件的發(fā)生情況，分析心腦血管事件與ABI的相關(guān)性。結(jié)果：與正常ABI組比較，低ABI組心腦血管事件的發(fā)生率較高（36.54%v.s.11.77%，P=0.001）；多因素Logistic回歸分析顯示低ABI是缺血性腦卒中患者心腦血管事件發(fā)生的獨立危險因子（P=0.014）。結(jié)論：ABI可作為缺血性腦卒中患者預(yù)后判斷的指標(biāo)。

缺血性腦卒中；踝肱指數(shù)；心腦血管事件；預(yù)后

踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）指踝部收縮壓和肱動脈收縮壓的比值，可反映下肢動脈狹窄和阻塞的嚴(yán)重程度，是一種可重復(fù)的簡單易行的檢查方法[1]。國際上常利用ABI檢測對心腦血管疾病和外周動脈疾病進(jìn)行初篩、檢測病情進(jìn)展、評估療效、判斷預(yù)后等[2]。研究顯示，低ABI是心腦血管疾病的危險因素和獨立預(yù)測因子，可作為患者心腦血管事件發(fā)生發(fā)展的預(yù)測指標(biāo)，與心腦血管疾病的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[3]。本研究在缺血性腦卒中患者中檢測其心腦血管事件的發(fā)生情況，分析其與ABI的相關(guān)性，并評估ABI對缺血性腦卒中患者預(yù)后判斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月至2013年5月在我科住院治療的首次發(fā)病1周內(nèi)的缺血性腦卒中患者120例，滿足WHO的腦卒中分型標(biāo)準(zhǔn)中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查證實，男76例，女44例；年齡48～82歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿配合研究；因各種原因不能測量ABI，如外傷、下肢潰瘍或手術(shù)等；上肢有血管造瘺或四肢有一個部位截肢；診斷有外周動脈疾病并曾接受過再血管化治療。

1.2 方法

1.2.1 信息資料的采集 收集患者的年齡、性別、身高、體重、飲酒史、吸煙史、病史（糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦卒中、冠心?。嬎泱w重指數(shù)，進(jìn)行頭顱CT或MRI、頸部血管彩超、心臟彩超、心電圖、生化指標(biāo)、血糖、血脂、肝功能、腎功能檢查，對有血管病史的患者還要進(jìn)行冠脈CTA或DSA檢查。

1.2.2 ABI的測量 選用網(wǎng)絡(luò)化Omron動脈硬化檢測儀（日本，型號：BP-203RPEⅢ），采用雙重袖帶四肢同步測量的震蕩法進(jìn)行ABI測量?；颊咴谑覝叵?，仰臥靜息10min后，由測量人員將4條雙重袖帶分別縛在患者兩側(cè)下肢的踝部動脈處和兩側(cè)上臂的肱動脈處，根據(jù)患者的實際情況選擇足背動脈或者脛骨后動脈，將各項技術(shù)參數(shù)按照說明書調(diào)整好之后，對所選血管的動脈壓自動進(jìn)行連續(xù)2次的測量并計算出ABI值（ABI=踝動脈收縮壓較大值/肱動脈收縮壓較大值），最終取雙側(cè)ABI值較小者進(jìn)行記錄[4]。ABI值的參考范圍根據(jù)國際通用標(biāo)準(zhǔn)[5]，ABI＜0.9時為異常：ABI＜0.4為重度異常，0.4≤ABI＜0.7為中度異常，0.7≤ABI＜0.9為輕度異常；0.9≤ABI＜1.0為臨界值；1.0≤ABI＜1.3時為正常；ABI≥1.3時其結(jié)果不可靠，可能因動脈鈣化而顯示出異常高ABI值，如糖尿病患者。本研究中，將ABI＜0.9視為低ABI。根據(jù)ABI檢測結(jié)果是否正常，將所有患者分為正常ABI組68例和低ABI 組52例。

1.2.3 危險因素定義 對危險因素進(jìn)行定義[6]：①吸煙：吸煙史≥1年，平均每天吸煙≥1支；②糖尿?。弘S機血糖含量≥11.1 mmol/L 或 空 腹 血 糖 含 量 ≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2h血糖含量≥11.1mmol/L；③原發(fā)性高血壓：在患者未服用抗高壓藥的情況下測量其血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）或舒張壓≥90mmHg，或患者有原發(fā)性高血壓史；④高脂血癥：血漿中低密度脂蛋白含量≥2.60mmol/L或血漿中甘油三酯含量≥1.7mmol/L或血漿中總膽固醇含量≥5.1mmol/L，或患者有高脂血癥史；⑤冠心?。汗诿}CTA或DSA檢查顯示血管狹窄性病變＞50%，或患者有冠心病史。

1.2.4 隨訪 從患者出院當(dāng)天開始，通過門診預(yù)約和電話隨訪的方式，對患者進(jìn)行18月的隨訪。隨訪期間觀察患者心腦血管事件的發(fā)生情況，主要包括心力衰竭、短暫性腦缺血發(fā)作、急性冠脈綜合征（包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛）、再發(fā)腦卒中（包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中）。由資深?？漆t(yī)師對患者的癥狀體征、病史和各種檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，χ2檢驗；單因素方差分析對多個獨立樣本進(jìn)行比較，再將分析后得到的具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量列入多因素Logistic回歸分析表，分析判斷與缺血性腦卒中患者預(yù)后相關(guān)的危險因素，校正其他危險因素，最后單獨評估低ABI在缺血性腦卒中患者預(yù)后判斷的臨床意義；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基本資料比較

與正常ABI組比較，低ABI組的平均年齡較高（P=0.004），糖尿病和高脂血癥患者較多（P=0.006，P=0.004）；性別、原發(fā)性高血壓、冠心病、吸煙、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組主要心腦血管事件發(fā)生情況

經(jīng)過18月的隨訪，死亡2例（死因心力衰竭）。低ABI組主要心腦血管事件的發(fā)病率較正常 ABI組明顯偏高（P= 0.001），見表2。

表2 2組主要心腦血管事件發(fā)生情況[n(%)]

2.3 心腦血管事件發(fā)生的危險因素的單因素和多因素分析

根據(jù)是否發(fā)生心腦血管事件，所有患者可分為無心腦血管事件組93例和有心腦血管事件組27例。單因素分析顯示，與缺血性腦卒中患者主要心腦血管事件發(fā)生有關(guān)的危險因素包括年齡、原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、低ABI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。多因素Logistic回歸分析顯示，在缺血性腦卒中患者中，與主要心腦血管事件發(fā)生率有關(guān)的獨立危險因子包括年齡、糖尿病、原發(fā)性高血壓、低ABI，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021、P=0.011、P=0.005、P=0.014），見表4。

3 討論

有研究顯示，人在靜息條件下，由于踝部收縮壓比肱動脈收縮壓大10～20 mmHg，正常 ABI值應(yīng)＞1.0，0.9～1.0為臨界值，因此，本研究將ABI＜0.9視為低ABI[7]。當(dāng)踝部動脈發(fā)生粥樣硬化或狹窄時，血流量會減少，致使ABI值下降，因此，低ABI可間接反映出動脈粥樣硬化，而遺傳、環(huán)境、人種等因素會導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變的程度不同[8]。動脈粥樣硬化除累及下肢動脈外，還有全身其他動脈，如腎動脈、冠狀動脈和腦動脈等[9]，從而引發(fā)心腦血管疾病。本研究結(jié)果表明，年齡、糖尿病、原發(fā)性高血壓、低ABI均與心腦血管事件的發(fā)生有關(guān)。多項研究數(shù)據(jù)表明，ABI與心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，低ABI可作為全身動脈粥樣硬化疾病的危險因素，是心腦血管事件發(fā)生率和死亡率的獨立預(yù)報因子，ABI越低的患者，其心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率越高，本研究也證明了這一點[10]。

有學(xué)者進(jìn)行腦血管疾病（包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中）及急性冠狀動脈綜合征（包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死）患者的ABI值與其出院1年后發(fā)生心腦血管事件的相關(guān)性的研究[11]，結(jié)果顯示，腦血管疾病患者中ABI值異常率33.5%，急性冠狀動脈綜合征患者中ABI值異常率27.2%；經(jīng)過1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)ABI值異常的患者其心腦血管事件的發(fā)生率高于ABI值正常的患者（10.8%v.s. 5.9%）。在本研究中，缺血性腦卒中患者ABI值異常率43.33%，與上述結(jié)果基本一致；低ABI組的主要心腦血管事件的發(fā)生率為36.54%，正常ABI組主要心腦血管事件的發(fā)生率為11.77%，較上述結(jié)果偏高，推測造成該結(jié)果的原因可能有：本研究主要心腦血管事件比上述研究多納入出血性腦卒中和心力衰竭；本研究僅以缺血性腦卒中患者為研究對象，而上述研究的研究對象為腦血管疾病和急性冠狀動脈綜合征患者，其結(jié)果也顯示腦血管疾病患者中ABI值異常者比急性冠狀動脈綜合征患者多（33.5%v.s.27.2%）；本研究的隨訪時間比上述研究的隨訪時間多6個月，患者主要心腦血管事件的發(fā)生率也會升高；本研究對象僅局限于本院的患者，樣本量不夠大，患者的病情較為嚴(yán)重，而上述研究的研究對象還包括短暫性腦缺血患者，可能因患者的選擇偏倚造成結(jié)果不同。

表3 心腦血管事件發(fā)生危險因子分析（例，n）

表4 低ABI與心腦血管事件發(fā)生的多元素Logistic回歸分析

本研究證實低ABI與心腦血管事件的發(fā)生率有關(guān)，可作為判斷預(yù)后的獨立預(yù)測因子，這與國內(nèi)外許多研究結(jié)果基本一致。有學(xué)者報道，在對其他危險因子進(jìn)行校正后，低ABI與心腦血管事件的發(fā)生緊密相關(guān)，ABI下降的患者，其心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率上升，因此，低ABI是心腦血管事件發(fā)生和死亡的獨立預(yù)測因子[12]。對一個7年大樣本進(jìn)行隨訪調(diào)查的文獻(xiàn)報道，在對其他危險因素進(jìn)行校正后，ABI值的異常與非致死性心腦血管事件有明顯的相關(guān)性，并可作為心血管事件死亡率和全因死亡率的預(yù)測因子[13]。還有學(xué)者也在大量的研究中發(fā)現(xiàn)，低ABI預(yù)測未來冠心病發(fā)生的特異性和敏感性分別為92.2%、16.5%，因此低ABI可作為評估心腦血管事件危險人群風(fēng)險的一項指標(biāo)[14]。因此可認(rèn)為ABI能為心腦血管疾病患者的危險分層，還能作為預(yù)后判斷的指標(biāo)。當(dāng)患者發(fā)生動脈粥樣硬化時，周圍血管壓力傳導(dǎo)失衡，進(jìn)而造成ABI降低，因此可通過ABI值的變化預(yù)測缺血性腦卒中的病情進(jìn)展[15]。ABI值越低，其發(fā)生動脈粥樣硬化程度越重，累及的動脈越多，從而使心腦血管事件的發(fā)生率升高。因此，ABI值對于識別、預(yù)防、控制心腦血管事件的發(fā)生具有重要的臨床意義。

有研究發(fā)現(xiàn)，低ABI患者的冠心病患病率是正常ABI者的2倍，低ABI男性的腦卒中或TIA患病率是正常ABI男性的4倍多[16]。Cui等[17]也發(fā)現(xiàn)，對患者年齡進(jìn)行校正后，低ABI者的缺血性腦卒中患病率是正常ABI者的2.3倍（P＜0.05）；對其他危險因子進(jìn)行校正后，腦卒中發(fā)病率隨ABI的降低而升高。本研究在對年齡、性別、原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、體重系數(shù)等危險因素進(jìn)行校正后，低ABI的缺血性腦卒中患者主要心腦血管事件的發(fā)生率是正常ABI者的3倍，與上述研究的結(jié)果基本符合。因此，可以認(rèn)為，在對其他危險因子進(jìn)行校正后，缺血性腦卒中患者隨訪18月后其主要心腦血管事件的發(fā)生率與ABI值有明顯的相關(guān)性，ABI越低，其主要心腦血管事件發(fā)生率越高，低ABI可作為腦卒中患者預(yù)后判斷的獨立危險因子。

ABI作為心腦血管事件預(yù)后判斷的獨立危險因子，其特異性高，可作為評估心腦血管疾病危險人群風(fēng)險的一項指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果證明，低ABI可作為缺血性腦卒中患者預(yù)后判斷的一項指標(biāo)，其對缺血性腦卒中患者的預(yù)后判斷具有顯著的臨床價值。為降低缺血性腦卒中患者的血管病變風(fēng)險，應(yīng)對患者進(jìn)行早期ABI檢查。本研究發(fā)現(xiàn)，低ABI與年齡、糖尿病與高脂血癥有關(guān)。因此，對于老年低ABI患者，應(yīng)該積極改善其生活方式，除戒煙限酒外，還應(yīng)積極降糖降脂，防止糖尿病和高脂血癥的發(fā)生，從而避免ABI進(jìn)一步降低，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。

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（本文編輯：王晶）

Correlation between Ankle -brachial Index and Prognosis in Patients with Ischemic Stroke

TANG Cong-feng,WEIYing.Department of Neurology,Jingmen First People's Hospital,Hubei448000,China

Objective: To study the correlation between cardiovascular and cerebrovascular events and ankle- brachial index(ABI), and then to explore the clinical significance of ABI in predicting prognosis in patients with ischemic strokes. Methods: A total of 120 patients with ischemic strokes were enrolled. A synchronous measurement device of four limbs' atherosclerosis was used to measure patients' ABI and then the patients were divided into normal ABI group (n=68) and low ABI group (n=52) according the ABI examination. All patients had been followed up over 18-months for observing the cardiovascular and cerebrovascular events. The correlation between cardiovascular and cerebrovascular events and ABI was analyzed. Results: The low ABI group had significant higher incidence of cardiovascular and cerebrovascular events than the normal ABI group (36.54% v.s. 11.77%，P=0.001). Multiple factor Logistic regression analysis indicated that low ABI was an independent prediction factor for the events (P=0.014). Conclusion: ABI can be used as a prognostic indicator in patients with ischemic stroke.

ischemic stroke; ankle-brachial index; cardiovascular and cerebrovascular events; prognosis

R741;R743

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.006

荊門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖北荊門448000

2015-04-27

魏郢 tcfjm520@163.com