杜方雷

微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究

杜方雷

高血壓性腦出血；小骨窗開顱手術(shù)；神經(jīng)功能恢復(fù)

腦出血作為一種急性腦血管意外，為常見致死病因之一，MONICA研究表明我國腦出血發(fā)生率以每年8.7%的速度迅速上升，70%以上的生存者存在功能障礙[1]。高血壓性腦出血（hypertensive intracerebralhemorrhage，HICH）占腦出血的60%～80%，內(nèi)科治療以控制血壓為主，其次為氣道、呼吸、循環(huán)、凝血等對癥處理，外科治療主要為及時清除顱內(nèi)血腫[2,3]。Mckissock等[4]發(fā)現(xiàn)，對于腦內(nèi)血腫的治療，手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。外科手術(shù)方式較多，包括去骨瓣開顱手術(shù)、小骨窗開顱手術(shù)、內(nèi)鏡抽吸血腫、立體定向血腫溶吸、腦室引流等方法[5]。理論上，小骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)方式有一定的優(yōu)勢，但臨床上鮮有報道。本文對比微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)和傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療HICH的臨床療效，以期對HICH的治療提供借鑒。

選擇2012年4月至2014年6月我院收治的高血壓腦出血患者62例，男38例，女24例；年齡32～97歲，平均（67.10±12.10）歲。納入標準：符合1997年中華神經(jīng)學會制定的HICH診斷標準；CT或MRI證實為基底核區(qū)出血；出血量30～80m L；意識狀態(tài)Ⅲ～Ⅳ級，GCS為6～12分；家屬簽訂知情同意書。排除嚴重肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、惡性腫瘤、口服避孕藥、服用葉酸和維生素B12者，伴血液疾患者。所有患者隨機分為2組：①微創(chuàng)小骨窗組32例，男20例，女12例；平均年齡（60.28±8.68）歲；平均GCS（7.28±2.91）分；平均出血量（60.81± 10.63）m L；②傳統(tǒng)大骨瓣組30例，男18例，女12例；平均年齡（60.10±7.38）歲；平均GCS（7.47±2.71）分；平均出血量（60.43±11.32）m L。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

微創(chuàng)小骨窗組以微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)治療：采用氣管插管+靜脈全身麻醉，參照頭顱CT，定位血腫位置，并標記于頭皮最近/最厚處，在標記點處作6～8 cm直切口，先牽開皮肌瓣，后鉆孔并擴大骨窗約3～4 cm，在硬膜上做“十”字形或星形切口，穿刺探查并定位血腫，在定位處切開腦皮質(zhì)1～2 cm，小腦壓板分開腦組織進入血腫腔，小號吸引器緩慢將血腫吸除，并用生理鹽水不斷沖洗至流出液清亮為止，妥善止血，若腦壓低，為防止顱內(nèi)壓波動太大，應(yīng)留置硅膠引流管后關(guān)顱，不必強求完全吸除血腫。傳統(tǒng)大骨瓣組以傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)開顱吸除血腫。評估指標：①術(shù)后的血腫清除率、死亡率、術(shù)后顱內(nèi)壓；②術(shù)后30 d的格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）；③術(shù)后30 d的斯堪地那維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）評分；④術(shù)后90 d的改良 Rankin量表（modified Rankin scale，MRS）評分及Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）。采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)型變量比較采用t檢驗、方差分析，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

術(shù)后，微創(chuàng)小骨窗組血腫清除≥90%21例（65.63%），清除70%～90%11例（34.38%）；死亡6例（18.75%）；GOS 1分6例，2分4例，3分14例，4分8例，5分0例；傳統(tǒng)大骨瓣組血腫清除≥90%19例（63.33%），清除70%～90%11例（36.67%）；死亡6例（20.00%）；GOS 1分6例，2分10例，3分12例，4分2例，5分0例。2組術(shù)后血腫清除率、死亡率、GOS比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組術(shù)后顱內(nèi)壓的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。微創(chuàng)小骨窗組的SSS、MRS評分及BI優(yōu)于傳統(tǒng)大骨瓣組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 2組術(shù)后顱內(nèi)壓比較（mmHg，±s）

表1 2組術(shù)后顱內(nèi)壓比較（mmHg，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天 術(shù)后第4天 術(shù)后第5天微創(chuàng)小骨窗組 32 234.12±15.32 232.34±15.51 231.47±16.78 232.81±13.88 231.13±14.75傳統(tǒng)大骨瓣組 30 224.85±15.97 223.14±15.94 223.12±12.89 221.47±15.93 221.10±14.02

表2 2組SSS、MRS評分及BI比較（例，n）

HICH的治療提倡超早期（發(fā)病后6 h內(nèi))手術(shù)清除血腫，減輕對周圍腦組織的壓迫，理論上能最大程度地改善預(yù)后[6]。本研究共應(yīng)用小骨窗開顱手術(shù)治療32例高血壓腦出血患者，血腫清除率、死亡率、顱內(nèi)壓變化較傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)無明顯差異，SSS評分、MRS評分及BI優(yōu)于傳統(tǒng)大骨瓣組，說明小骨窗開顱手術(shù)較傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)對HICH患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更有利，且小骨窗開顱手術(shù)不需后期修補微小的顱骨缺損，避免再次手術(shù)創(chuàng)傷，對機體的影響減小，對促進神經(jīng)功能進一步恢復(fù)具有重要意義。小骨窗開顱手術(shù)的皮質(zhì)切口較小，手術(shù)總時間較去大骨瓣開顱術(shù)縮短，一般1 h內(nèi)即可完成手術(shù)。小骨窗開顱手術(shù)使患者術(shù)后住院時間縮短，治療費用減少，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。小骨窗開顱手術(shù)需注意排除動脈瘤和動靜脈畸形等疾病，術(shù)前充分精確的定位減少對血管及大腦組織的損傷[7]。清除血腫需緩慢輕柔，吸引器應(yīng)避免接觸正常腦組織，從周邊到中央逐步清除血腫。術(shù)中應(yīng)隨時控制血壓，防止血壓波動太大，以降低再出血的風險。術(shù)后亦應(yīng)密切觀察患者各項生命體征，必要時應(yīng)用冬眠合劑，注意觀察術(shù)后引流液，謹防再出血，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防肺部感染、泌尿系感染等術(shù)后并發(fā)癥[8-10]。本研究病例數(shù)有限，仍存在較多不足，有待于進一步前瞻性、大規(guī)模、多中心的臨床研究來加以證實。

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（本文編輯：王晶）

R741；R743；R493

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.037

榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科 陜西榆林719000

2015-04-27

杜方雷 dufanglei_6313@163.com