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高血壓腦出血急性期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓血腫清除術(shù)的臨床療效對(duì)比

楊平來(lái)，張?jiān)丛?，周立?/p>

目的：觀察微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法：納入高血壓腦出血患者90例，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療45例（微創(chuàng)組），去骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療45例（開(kāi)顱組），對(duì)2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神經(jīng)功能和個(gè)人生活能力恢復(fù)情況、并發(fā)癥、臨床療效、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等進(jìn)行回顧性分析比較。結(jié)果：微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于開(kāi)顱組（P＜0.05）；微創(chuàng)組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）和Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分均較開(kāi)顱組改善更顯著（P＜0.05）；微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯低于開(kāi)顱組（P＜0.05）；微創(chuàng)組臨床總有效率明顯高于開(kāi)顱組（P＜0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能及時(shí)清除血腫，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥較少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)較少，臨床療效較好。

高血壓腦出血；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；去骨瓣減壓血腫清除術(shù)

常規(guī)內(nèi)科保守治療對(duì)較大量的高血壓腦出血療效不理想[1]。開(kāi)顱清除血腫手術(shù)創(chuàng)傷大，而高血壓腦出血患者又多合并有其它系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，耐受手術(shù)和麻醉能力差，并發(fā)癥多，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)多[2]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的一項(xiàng)新技術(shù)，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短恢復(fù)快[3]。本院采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年8月至2014年2月我院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者90例，所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年中國(guó)腦血管病防治指南編寫委員會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均經(jīng)顱腦CT等檢查確診；出血位于腦葉基底核區(qū)；CT顯示血腫為幕上，出血量30～80mL；未破入腦室，未形成急性腦疝，無(wú)腦干受壓表現(xiàn)，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）≥5分；發(fā)病≥4 h；年齡30～70歲；首次發(fā)病并于24 h內(nèi)住院治療；無(wú)明顯心肝肺腎重大疾患，無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重致命性疾病。將患者按照治療方法不同分為微創(chuàng)組和開(kāi)顱組，各45例。開(kāi)顱組男24例，女21例；年齡42～78歲，平均（68.6±3.2）歲；GCS評(píng)分為7～12分，平均（8.7±1.2）分；出血部位：基底核外側(cè)區(qū)出血18例，基底核內(nèi)側(cè)區(qū)出血13例，腦葉出血9例，其他5例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分為（12.8± 3.1）分。微創(chuàng)組男23例，女22例；年齡42～78歲，平均（68.1±3.1）歲；GCS評(píng)分為7～12分，平均（8.8± 1.1）分；出血部位：基底核外側(cè)區(qū)出血19例，基底核內(nèi)側(cè)區(qū)出血13例，腦葉出血10例，其他3例；NIHSS評(píng)分為（13.1±2.9）分。2組患者性別、年齡、GCS評(píng)分、出血部位、基礎(chǔ)疾病及NIHSS評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血腫面積計(jì)算 所有患者入院時(shí)均行軸位CT掃描，層厚為10mm，血腫體積均按多田公式計(jì)算，血腫量＝π/6×長(zhǎng)×寬×層數(shù)。長(zhǎng)寬均為血腫最大層面的長(zhǎng)度，高為血腫層面數(shù)。

1.2.2 治療方法 微創(chuàng)組：手術(shù)時(shí)間均在發(fā)病后6～48 h。備皮后CT定位，并避開(kāi)腦部大血管和重要功能區(qū)，根據(jù)CT上測(cè)量穿刺點(diǎn)頭皮到血腫中的垂直距離選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針（北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn)）。消毒、局麻，穿刺針具在電鉆動(dòng)力驅(qū)動(dòng)下鉆穿顱骨及硬腦膜后，換上鈍圓頭針芯，手動(dòng)將穿刺針插至血腫中心，拔除針芯，蓋上螺帽，側(cè)孔接引流管。第1次抽吸少于血腫的50%，等量沖洗液（冰凍生理鹽水500m L+鹽酸腎上腺素1mg）反復(fù)沖洗置換血腫后，向腔內(nèi)注入尿激酶2～5萬(wàn)U液化血腫，閉管4 h后開(kāi)放引流，1～2次/日。根據(jù)血腫殘余量每日稀釋1次，待血腫清除80%以上即可拔針。術(shù)后每天復(fù)查CT，了解血腫殘余量與針位。殘余量較多者用針型血腫粉碎器粉碎后液化引流，至血腫清除后拔除穿刺針，一般拔針時(shí)間為術(shù)后3～7 d。術(shù)后根據(jù)病情給予常規(guī)脫水降低顱內(nèi)壓、清除自由基、維持水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持及防治肺內(nèi)感染等各種并發(fā)癥。

開(kāi)顱組：采用傳統(tǒng)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。在全麻插管狀態(tài)下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間均在發(fā)病后3～6 h。切口的選擇一般避開(kāi)重要血管區(qū)和重要功能區(qū)，可選擇血腫離頭皮接近處，取耳前直切口呈馬蹄形切口，骨窗4 cm×5 cm大小，切開(kāi)皮質(zhì)到血腫后，用吸引器洗出血塊，血腫清除后進(jìn)行止血，放置引流管并關(guān)閉顱腔。若患者術(shù)后腦腫脹較嚴(yán)重則可進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。2組均給予相應(yīng)的內(nèi)科對(duì)癥治療。

1.2.3 療效評(píng)定 ①2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。②于3個(gè)月后采用NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)（barthel index，BI）評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)和個(gè)人生活能力恢復(fù)情況[5]。③臨床療效評(píng)定：根據(jù)腦卒中患者臨床NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后分為：“基本痊愈”：NIHSS評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；“顯著改善”：評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；“進(jìn)步”：評(píng)分減少18%～45%；“無(wú)變化”：評(píng)分減少17%左右；“惡化”：評(píng)分增加18%以上；“死亡”。治療總有效率(%)=（基本痊愈+顯著改善+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥發(fā)生數(shù)，住院時(shí)間和費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

開(kāi)顱組術(shù)中手術(shù)時(shí)間（96.70± 12.15）m in，出血量（247.13±14.20）m L，腦損害較嚴(yán)重；微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間（52.10± 11.31）min，術(shù)中出血量（53.20±13.30）m L；微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間短，出血量?。ň鵓<0.01）。

2.2 2組NIHSS和BI評(píng)分比較

治療前，2組的NIHSS和BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3個(gè)月，2組NIHSS評(píng)分均低于治療前，BI均高于治療前（P＜0.05），提示患者神經(jīng)功能缺損得到改善，個(gè)人生活能力有一定的提高。治療后，微創(chuàng)組的NIHSS評(píng)分低于開(kāi)顱組，BI評(píng)分高于開(kāi)顱組（P＜0.05），提示微創(chuàng)組效果更好，見(jiàn)表1。

表1 2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（分,±s）

表1 2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與開(kāi)顱組比較，②P<0.05

組別 例數(shù) NIHSS BI治療前 治療后 治療前 治療后開(kāi)顱組 45 11.87±2.56 5.19±1.74① 35.51±19.09 45.27±14.21①微創(chuàng)組 45 11.65±2.13 3.48±1.76①② 34.95±18.15 58.54±17.24①②

2.3 2組臨床療效比較

微創(chuàng)組總有效率97.7%，開(kāi)顱組的總有效率86.7%，微創(chuàng)組臨床總有效率明顯高于開(kāi)顱組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生數(shù)、住院時(shí)間和費(fèi)用比較

微創(chuàng)組的各并發(fā)癥發(fā)生率均低于開(kāi)顱組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。開(kāi)顱組的平均住院時(shí)間為（37.0±18.9）d，住院費(fèi)用為（23 686.2±4 436.9）元；微創(chuàng)組的平均住院時(shí)間為 （16.0±7.3）d，住院費(fèi)用為（9 686.8±2 152.5）元；微創(chuàng)組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯低于開(kāi)顱組（P＜0.05）。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生數(shù)比較[例(%)]

3 討論

研究表明，手術(shù)清除顱內(nèi)血腫較內(nèi)科保守治療效果更好[6]。但傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大，需要在插管全麻下進(jìn)行、生理干擾明顯，術(shù)后病理改變較多，如血糖、酸堿平衡、腦水腫及顱內(nèi)高壓等問(wèn)題容易失控威脅生命，高血壓腦出血患者又多合并有其它系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，耐受手術(shù)和麻醉能力差，故術(shù)后并發(fā)癥多，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)多[7,8]。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、后遺癥發(fā)生率低、費(fèi)用較為低廉等優(yōu)點(diǎn)已得到臨床證實(shí)[9-11]。使用針鉆一體的YL-I型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針可比較簡(jiǎn)單快捷、安全有效的進(jìn)行微創(chuàng)鉆顱清除腦內(nèi)血腫，其方法簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、直觀，穿刺成功率達(dá)100%。本研究顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于開(kāi)顱組，微創(chuàng)組的NIHSS和BI評(píng)分均較開(kāi)顱組改善更顯著，并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯低于開(kāi)顱組，微創(chuàng)組臨床總有效率明顯高于開(kāi)顱組。

影響治療效果可能的因素有：高血壓腦出血患者大部分屬于老年人，同時(shí)患有糖尿病、冠心病，肝腎疾病等的情況多，導(dǎo)致身體耐受性差，外科開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，由于全麻及創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多，容易引起多臟器的合并癥，嚴(yán)重影響預(yù)后；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)只需要局部麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備需要時(shí)間短，甚至可以在床邊手術(shù)，大大減少了患者從入院到手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，有效減少醫(yī)源性腦組織損傷，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。開(kāi)顱組的住院費(fèi)用明顯高于微創(chuàng)組，主要與開(kāi)顱需全麻，有時(shí)還需輸血等有關(guān)；另外，開(kāi)顱組蘇醒慢，并發(fā)癥較多，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用增加。微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)顱手術(shù)雖然有上述諸多的優(yōu)勢(shì)，但也有其自身需要改進(jìn)的地方。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血較開(kāi)顱手術(shù)有住院費(fèi)用低，效果好的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)顱內(nèi)高壓減壓效果不如開(kāi)顱手術(shù)。因此，對(duì)于高血壓腦出血患者，如果有微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的適應(yīng)癥，盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于估計(jì)微創(chuàng)手術(shù)不能達(dá)到滿意減輕顱內(nèi)壓效果者，可利用微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，先緊急行微創(chuàng)手術(shù)同時(shí)隨時(shí)做開(kāi)顱手術(shù)準(zhǔn)備，以達(dá)到更好的臨床療效。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741；R741.01；R743；R743.3

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.035

南京市潥水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 南京210000

2015-04-07

楊平來(lái) yangpinglai2012@126.com