■ 李 莉

病歷及時歸檔管理對診斷分類相關(guān)組的影響及醫(yī)療質(zhì)量評價

■ 李 莉①

病歷 及時歸檔 診斷分類相關(guān)組 醫(yī)療質(zhì)量

目的：探討病歷及時歸檔管理對診斷分類相關(guān)組（DRGs）的影響，并對其醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價。方法：隨機(jī)抽取某院2012年1月至2012年12月以及2013年1月至2013年12月各4000份病歷，統(tǒng)計管理實施前后的DRGs入組及付費情況并對病案首頁進(jìn)行質(zhì)量分析，計算缺陷率。統(tǒng)計患者入院及離院方式，根據(jù)離院途徑對不同入院方式進(jìn)行加權(quán)打分。結(jié)果：實施病歷及時歸檔管理后歸檔率從41.80%提高到83.20%，DRGs入組率從9.65%上升到44.60%，DRGs付費率從7.28%上升到38.20%，3組數(shù)據(jù)在前后比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病歷總?cè)毕萋蕪?5.20%下降到8.68%，前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.978, P＜0.05）。結(jié)論：實施24小時及時歸檔管理對DRGs具有很大意義，可明顯提高DRGs入組率和DRGs付費率，降低病歷總?cè)毕萋?，提高醫(yī)療質(zhì)量。

Author’s address：Departm ent of Medical Record, the Third People's Hospital of Huizhou, No.1, Xuebei Street, Huizhou, 516002, Guangdong Province, PRC

近年來，病歷歸檔管理受到越來越多的關(guān)注，在現(xiàn)代醫(yī)療中其地位和作用也逐漸增加[1-2]。診斷分類相關(guān)組（DRGs）根據(jù)患者的年齡、診斷疾病、治療方式、并發(fā)癥等因素進(jìn)行分組，從而確定所需費用，是患者付費的依據(jù)，也是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)院償付的科學(xué)依據(jù)[3-4]，而DRGs分類標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)病歷首頁制訂[5]。目前我國醫(yī)院病歷管理存在歸檔遲緩、手段落后、重視度低等問題[6]，為了提高病案管理質(zhì)量，本研究對我院及時歸檔管理實施效果進(jìn)行評價，探討其對DRGs的影響，并對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估，為醫(yī)院的科學(xué)管理、提高醫(yī)療水平提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院從2013年1月1日起開始實施24小時病歷及時歸檔管理，其歸檔率與獎金掛鉤，由病案室負(fù)責(zé)管理。從病歷數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)抽取2012年1月至2012年12月的4000份病歷以及2013年1月至2013年12月的4000份病歷，對實施病歷及時歸檔管理前后DRGs及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行回顧性調(diào)查。

1.2 方法

統(tǒng)計24小時病歷及時歸檔管理實施前后病歷的及時歸檔份數(shù)，計算及時歸檔率。依據(jù)ICD-9-CM-3、ICD-10疾病診斷與手術(shù)填寫原則與要求，進(jìn)行DRGs分組，統(tǒng)計兩組的DRGs入組及付費情況，每個DRGs組對應(yīng)一個相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)。對病案首頁進(jìn)行質(zhì)量分析，總結(jié)其缺陷類型，計算缺陷率。分類統(tǒng)計患者的入院方式及離院途徑，根據(jù)離院途徑對不同入院方式進(jìn)行加權(quán)打分，公式如下[7]：

分值=（1×該入院途徑的死亡例數(shù)+2×該入院途徑的醫(yī)囑轉(zhuǎn)院例數(shù)+3×該入院途徑的非醫(yī)囑離院例數(shù)+4×該入院途徑的醫(yī)囑離院例數(shù)）/該入院途徑總例數(shù)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)結(jié)果使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義，對及時歸檔病歷數(shù)、DRGs入組數(shù)和DR Gs付費數(shù)進(jìn)行線性回歸分析，對患者入院與離院方式進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 病歷及時歸檔對DRGs的影響

在本研究中實施24小時病歷及時歸檔管理前，歸檔率為41.80%，實施及時歸檔管理后歸檔率提高至

83.20%，DRGs入組率從9.65%上升到44.60%，DRGs付費率從7.28%上升到38.20%，3組數(shù)據(jù)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

對及時歸檔病歷數(shù)、DRGs入組數(shù)和DRGs付費數(shù)進(jìn)行線性回歸分析發(fā)現(xiàn)：DRGs入組數(shù)與及時歸檔病歷數(shù)呈正相關(guān)（回歸系數(shù)為0.532，P＜0.05），DRGs付費數(shù)與及時歸檔病歷數(shù)、DRGs入組數(shù)呈正相關(guān)（回歸系數(shù)分別為0.794、0.882, P＜0.05）。實施病歷及時歸檔管理前后分別有95例和256例DRGs入組但未付費，其主要原因均為患者病情需要，進(jìn)行緊急結(jié)賬，具體原因見表2。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量評價

通過對病歷首頁分析統(tǒng)計得到實施24小時病歷及時歸檔管理前后的病歷缺陷情況，見表3。病歷首頁缺陷主要原因有患者隱瞞、書寫不規(guī)范而導(dǎo)致的基本信息錯誤或不全，主要疾病診斷錯誤，疾病手術(shù)分類錯誤，醫(yī)師、主任簽名不及時等。實施及時歸檔管理前總?cè)毕萋蕿?5.20%，實施后總?cè)毕萋氏陆得黠@，為8.68%，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.978, P＜0.05）。

24小時病歷及時歸檔管理實施前后患者入院及離院方式見表4。從表4中可以看出，病歷及時歸檔管理實施前后，患者的主要入院方式均為門診入院，分別為72.15%和74.43%，離院方式主要為醫(yī)囑離院，分別為88.20%和90.98%，其入院和離院方式并無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.564, P＞0.05）。對不同入院途徑進(jìn)行加權(quán)分計算，實施病歷及時歸檔前后門診入院加權(quán)分值分別為2.77和2.87，急診入院分別為3.63和3.65，轉(zhuǎn)入途徑分別為2.20和3.30，由此可以看出實施病歷及時歸檔管理后，加權(quán)分值有所提高。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：管理前后，不同入院與離院方式之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（r=-0.23，P＜0.05和r=-0.14，P＜0.05）。

3 討論

表1 24小時病歷及時歸檔管理實施前后歸檔率、DRGs入組率和DRGs付費率變化

表2 DRGs入組但未付費的原因及構(gòu)成比

表3 24小時病歷及時歸檔管理實施前后首頁缺陷類型及所占比例

表4 24小時病歷及時歸檔管理實施前后患者入院及離院方式情況

病歷能否及時歸檔影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及報表生成、臨床醫(yī)師借閱、患者復(fù)印資料等。若不能及時歸檔，沒有足夠證據(jù)證明醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院無過失，對其無利，也影響醫(yī)院聲譽(yù)[8-9]。病歷及時歸檔管理旨在提高醫(yī)療質(zhì)量，造福于患者。

在本研究中發(fā)現(xiàn)病歷在24小時內(nèi)及時歸檔直接影響歸檔率、DRGs入組率和DRGs付費率，實施及時歸檔管理后，歸檔率、DRGs入組率和DRGs付費率明顯提高，與實施前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且隨著病歷歸檔數(shù)的增高，DRGs入組數(shù)和DRGs付費數(shù)也增高，其關(guān)系呈正相關(guān)。實施管理前后，均存在DRGs入組但未付費，分析原因可得出結(jié)論：病歷DRGs分組與DRGs付費必須一一對應(yīng)，才能保證DRGs正常付費。實施24小時及時歸檔管理后，病歷首頁總?cè)毕萋蕪?0.20%下降到11.18%，有效降低了病歷缺陷率，可見該項管理政策實施后相關(guān)醫(yī)護(hù)及管理人員的責(zé)任心及規(guī)范

意識明顯提高。同時該政策實施后不同途徑入院方式與離院方式之間關(guān)系的加權(quán)分有所增加，且以醫(yī)囑離院方式為主，可見患者積極配合并得到了充分的治療。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者治療效果好壞與入院危急情況呈負(fù)相關(guān)，說明病情越嚴(yán)重其治療效果越差[10]。病歷首頁對患者入院途徑、疾病診斷及手術(shù)方式以及出院方式均有明確規(guī)定，有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高[11]。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確定病歷質(zhì)量評價方法和標(biāo)準(zhǔn)，改善病歷管理條件，實現(xiàn)管理現(xiàn)代化。提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心與法律意識，確保病歷的真實客觀性、系統(tǒng)性、完整性。改變傳統(tǒng)工作習(xí)慣，善于總結(jié)記錄，公平評價，建立合理的獎懲措施[12]。

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The effects of rapid medical record archive management on diagnosis related groups and medical quality assessment

/ LI Li// Chinese Hospitals. -2015,19(3):69-71

medical records, rapid archive, diagnosis related groups, medical quality

Objective: To investigate the effects of rapid medical archive management on diagnosis related groups (DRGs) and medical quality assessment. Methods: The medical records from January 2012 to December 2012 and from January 2013 to December 2013 were randomly selected. Each group had 4000 cases. The DRGs grouping ratios and payments were investigated. The front pages of medical records were analyzed and the defect ratios were calculated. The admission and departure form of patients were investigated. The weighted scores of different admission forms were calculated according to departure forms. Results: The archive rate increased from 41.80% to 83.20% after implementing rapid archive management. The DRGs grouping rate increased from 9.65% to 44.60% and the DRGs payment rate increased from 7.28% to 38.20%(P<0.05). The total medical record defect decreased from 15.20% to 8.68% (χ2= 9.978, P<0.05). Conclusion: It has great benefits of implementing 24 hours rapid medical archive management. It can increase the DRGs grouping ratio and DRGs payment ratio obviously, reduce the total medical record defect ratio and improve the quality of medical treatment.

2014-07-23](責(zé)任編輯 張曉輝)

①廣東省惠州市第三人民醫(yī)院病案室，516002 廣東省惠州市學(xué)背街1號

李 莉：惠州市第三人民醫(yī)院病案室醫(yī)師

E-mail：houxl22@163.com