吳小梅

恩平市計(jì)劃生育服務(wù)站開展早期宮頸癌防治情況分析

吳小梅①

目的：通過篩查發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及高危型HPV感染的人群并進(jìn)行有效的防治、隨訪。方法：收集門診接診的患者3953例，行宮頸超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），其中892例同時(shí)進(jìn)行高危型HPV-DNA檢測(cè)；宮頸CINⅠ以上的同時(shí)行陰道鏡多點(diǎn)活檢，根據(jù)細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)診斷宮頸病變及病變程度，針對(duì)不同的病變程度進(jìn)行治療、隨訪。結(jié)果：宮頸癌及高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變同時(shí)合并高危型HPV感染26例，感染率達(dá)100％，CINⅠ98例，其中96例合并高危型HPV感染；ASCUS126例，其中合并高危HPV感染87例，單純高危型HPV感染10例。術(shù)后6個(gè)月回訪HPV感染4例，ASCUS1例，CINⅠ1例；術(shù)后12個(gè)月回訪，CIN已消退，未見異常，HPV全部轉(zhuǎn)陰。結(jié)論：定期的TCT配合HPV-DNA檢測(cè)對(duì)宮頸癌及癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)及治療起決定性的作用。

宮頸癌； 人乳頭狀瘤病毒； 雜交捕獲二代； 超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，起源于宮頸上皮內(nèi)瘤變，CINⅠ～Ⅲ是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組病變。目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，宮頸癌是一種性傳播的高危型HPV持續(xù)感染而誘發(fā)的病變[1-7]。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過程，通過對(duì)育齡婦女感染13種高危型HPV定期篩查，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)并及早治療CIN病變，是防治宮頸癌的最有效措施[6-19]。由于TCT及HPV-DNA檢測(cè)的廣泛開展，使宮頸癌及癌前病變能及早發(fā)現(xiàn)，及早診治[3，12]。近20年宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)谖覈?guó)已經(jīng)呈下降的趨勢(shì)，但發(fā)病呈年輕化。宮頸上皮內(nèi)瘤變是與性生活的活躍程度成正比的，是HPV病毒感染而誘發(fā)的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變[12]。如不及時(shí)治療可發(fā)展為宮頸癌，由此可見，早期宮頸癌防治問題顯得更為迫切。本研究對(duì)本站接診的3953名婦女進(jìn)行檢查治療，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本站接診的各年齡段婦女3953例，進(jìn)行TCT檢查，其中892人同時(shí)行高危型HPV-DNA檢查，TCT正常3703例，異常250例中同時(shí)合并高危型HPV感染209例，單純高危型HPV感染10例，經(jīng)陰道鏡活檢確診CINⅢ8例，CINⅡ18例，CINⅠ98例，ASCUS126例，CINⅡ、CINⅢ人員均同時(shí)合并高危型HPV感染，CINⅠ合并高危型HPV感染96例，ASCUS合并高危型HPV感染87例。受測(cè)者均為有性生活史，至少1年未行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，24 h無(wú)性生活，非月經(jīng)期間，3天內(nèi)無(wú)陰道沖洗和用藥史，常規(guī)檢查排除陰道炎癥性疾病，自愿接受檢查。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 根據(jù)《2010NCCN宮頸癌篩查臨床實(shí)踐指南》總結(jié)三階梯檢測(cè)，即HPV-DNA+細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，陰道鏡+組織活檢及病理學(xué)診斷[2]。其中TCT及HPV-DNA的檢測(cè)統(tǒng)一外送廣州金域檢驗(yàn)公司。具體操作如下。

1.2.1.1 TCT檢查方法 用窺器暴露宮頸，輕拭凈宮頸口分泌物用宮頸刷伸入宮頸口輕旋轉(zhuǎn)3～5周，把宮頸刷上收集的宮頸口及頸管的脫落上皮細(xì)胞洗脫在專用的標(biāo)本保存液中，蓋好瓶蓋，保存至3～5 ℃的環(huán)境中送檢。TCT采用液基薄層制片機(jī)（美國(guó)產(chǎn)）自動(dòng)制片染色，光學(xué)顯微鏡分析檢查以TBS（2001）2001分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。

1.2.1.2 HC2檢查方法 HPV-DNA檢測(cè)采用第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2）同時(shí)檢測(cè)16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13種高危型的人乳頭瘤病毒（HPV）。與TCT同法暴露宮頸，輕拭凈宮頸口分泌物用HPV專用的采樣刷伸入宮頸管輕旋3～5周收集宮頸口及宮頸管部位的脫落上皮細(xì)胞，將收集標(biāo)本的采樣刷置入保存液中送檢。如TCT與HPV同時(shí)檢查先用HPV采樣刷采樣，再用TCT采樣刷采樣。HC2是利用化學(xué)發(fā)光對(duì)抗體捕獲的信號(hào)加以放大的方法，可檢測(cè)13種高危型HPV。采用RNA探針與對(duì)應(yīng)基因進(jìn)行雜交，形成RNA-DNA混合物被記有特異性單克隆抗體的微孔板捕獲，通過加入底物進(jìn)行化學(xué)發(fā)光雙色，光的強(qiáng)弱對(duì)應(yīng)于標(biāo)記物堿性磷酸酶含量的高低，從而確定待測(cè)的HPV-DNA的含量。

1.2.1.3 陰道鏡檢查 陰道鏡檢查+組織活檢確診CIN病變程度。TCT檢查提示CIN級(jí)別及HPV檢查提示高危型HPV感染的，必須行陰道鏡多點(diǎn)活檢[15]。單純高危型HPV感染或ASCUS病變的可3～6個(gè)月定期重復(fù)檢查TCT及HPVDNA，如持續(xù)的高危型HPV感染的也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行陰道鏡多點(diǎn)活檢[8]。方法：暴露宮頸拭凈宮頸分泌物，先用3％的冰醋酸涂于宮頸表面1～2 min，觀察宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，然后涂1％的碘液于宮頸，了解宮頸著色情況，在碘試驗(yàn)陰性區(qū)行宮頸多點(diǎn)鉗取組織，將鉗取的組織浸泡95％酒精固定，再用石蠟包埋連續(xù)切片，活檢部位用紗塊壓迫止血，24 h后取出。針對(duì)宮頸檢查結(jié)果CINⅠ以上的同時(shí)行陰道鏡多點(diǎn)活檢，根據(jù)細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)診斷宮頸病變及病變程度[16]。

1.2.2 治療方法 針對(duì)不同的病變程度進(jìn)行治療，ASCUS或單純高危HPV感染，宮頸柱狀上皮異位的可選用保婦康栓、聚甲酚磺醛栓或液及微波治療[9]。CINⅠ以微波治療為主，CINⅡ以錐切為主，CINⅢ根據(jù)生育要求選擇錐切或者手術(shù)子宮切除為主。具體治療方法如下。

1.2.2.1 保婦康栓局部用藥方法 非月經(jīng)期間，每晚睡前，陰道深部放置保婦康栓1枚（1.74 g/枚，海南碧凱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）每月連用2周，連續(xù)使用3個(gè)月，3個(gè)月后復(fù)查。

1.2.2.2 微波治療方法 使用微波治療儀，選擇月經(jīng)干凈1周內(nèi)，否認(rèn)性生活史，使用功率35 W的光波對(duì)準(zhǔn)宮頸糜爛面，如有宮頸ASCUS或CIN病變的，選擇宮頸鱗柱交界周圍1.5 cm范圍照射，每一部位均勻照射5 s，見宮頸表面上皮組織變成焦黃色，作為達(dá)到要求的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1個(gè)月禁止性生活，陰道沖洗、上藥，術(shù)后3周為水樣或血性分泌物，如出血量如月經(jīng)量，必須及時(shí)復(fù)診，防止血痂脫落導(dǎo)致大出血，1個(gè)月后復(fù)查宮頸恢復(fù)情況必要時(shí)指導(dǎo)局部用藥。

1.2.2.3 宮頸錐切術(shù) 采用靜脈麻醉，用LEEP刀環(huán)形錐切[17]。范圍應(yīng)超過宮頸病灶外1～5 mm，宮頸管的切割深度為15 mm，宮頸組織的深度7 mm，切除標(biāo)本全部送檢，確定殘端無(wú)病變，如病變累及切除邊緣，再結(jié)合情況，必要時(shí)行子宮全切術(shù)，術(shù)后1月內(nèi)必須密切觀察陰道出血情況，防止血痂脫落導(dǎo)致大出血。

1.2.2.4 子宮全切 早期浸潤(rùn)癌年紀(jì)大的患者，無(wú)生育要求的，病變累及切除邊緣或行病檢提示累及腺體的，應(yīng)進(jìn)行廣泛子宮切除+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)應(yīng)注意陰道切線宮旁及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)病灶，必須徹底切除，防止殘端癌細(xì)胞殘留引起復(fù)發(fā)。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1月復(fù)查術(shù)后恢復(fù)情況為主，CIN病變的治療術(shù)后3、6、12個(gè)月行TCT復(fù)查為主，如有合并HPV感染的6個(gè)月后同時(shí)行高危型HPV-DNA檢測(cè)，回訪率100％。如發(fā)現(xiàn)存在CIN病變的，必須跟蹤治療，根據(jù)情況3個(gè)月定期復(fù)查，防止出現(xiàn)CIN治療后出現(xiàn)CIN殘留或復(fù)發(fā)病例漏診。凡是在篩查過程中TCT為ASCUS及HPV結(jié)果異常的，不管治療后轉(zhuǎn)歸如何都必須定期1年復(fù)查，防止出現(xiàn)CIN病變。CINⅢ，原位癌，早期浸潤(rùn)癌手術(shù)后患者，術(shù)后除了必要的TCT及HPV檢查外還必須定期行盆腔檢查，必要時(shí)還需盆腔MR檢查，防止癌細(xì)胞殘留復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 TCT篩查情況 TCT篩查中異常人員占6.32％，CINⅢ發(fā)生年齡集中在30～50歲階段，見表1。

表1 TCT篩查情況統(tǒng)計(jì)表

2.2 HPV-DNA篩查情況 892例進(jìn)行高危型HPV檢查，感染人數(shù)有219例，其中感染率較高的年齡段為50歲以下人群，見表2。

表2 HPV-DNA篩查情況統(tǒng)計(jì)表

2.3 TCT異常合并HPV感染人群及治療效果 TCT異常250例中同時(shí)合并高危型HPV感染209例，單純高危型HPV感染10例。CINⅢ8例中，原位癌6例，早期浸潤(rùn)癌2例。早期浸潤(rùn)癌1例46歲婦女，行病檢提示累及腺體，行廣泛子宮切除+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)清掃，宮頸腫物病理提示：宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌ⅡA級(jí)，陰道切線宮旁及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移病狀，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。另1例為31歲未婚女性采用宮頸錐切術(shù)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查TCT示CINⅠ，高危型HPV-DNA檢測(cè)陰性，12個(gè)月后復(fù)查宮頸細(xì)胞正常，矚每年定期復(fù)查。6例原位癌行宮頸錐切術(shù)，2例術(shù)后半年TCT示ASCUS，高危型HPV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性，12個(gè)月后宮頸細(xì)胞學(xué)及HPV-DNA復(fù)查正常，矚每年定期復(fù)查。CINⅡ18例行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查TCT、HPV-DNA均未見異常。CINⅠ98例微波治療術(shù)后，12個(gè)月復(fù)查TCT、HPV-DNA均未見異常。ASCUS126例及單純高危型HPV感染10例治療后，6、12個(gè)月復(fù)查TCT、HPV-DNA均未見異常，見表3。

表3 TCT異常合并HPV感染人群及治療效果表

3 討論

宮頸癌是目前唯一確定病因的惡性腫瘤，在防治方面占有一定的優(yōu)勢(shì)，目前采用TCT配合高危型HPV-DNA檢測(cè)可以提高早期宮頸癌的檢出率，與病理學(xué)檢查結(jié)合診斷的準(zhǔn)確性幾乎100％，早期治愈率高達(dá)99％?；颊呓?jīng)過適當(dāng)治療和隨診幾乎不會(huì)發(fā)現(xiàn)病例復(fù)發(fā)情況。WHO建議HPVDNA檢測(cè)與TCT聯(lián)合應(yīng)用于年齡30歲以上的女性進(jìn)行宮頸癌的篩查，2種檢查陰性的，每3～5年復(fù)查1次，如HPV陽(yáng)性1年復(fù)查1次。ASCUS的人群6個(gè)月復(fù)查TCT與HPV，持續(xù)高危型HPV陽(yáng)性的還需進(jìn)行陰道鏡活檢，以及早識(shí)別ASCUS中的CIN病變的患者[15-16]。HPV陰性的可1年復(fù)查，凡出現(xiàn)CINⅡ、Ⅲ及原位癌術(shù)后的3、6、12個(gè)月定期監(jiān)測(cè)TCT及HPV-DNA，仍存在CIN病變的應(yīng)高度警惕加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)治療后殘留及復(fù)發(fā)病灶。在實(shí)際生活中，如出現(xiàn)接觸性出血的女性或高?？梢傻膶?duì)象年齡應(yīng)放寬，本研究在檢查中合并高危型HPV人群中年紀(jì)最低為16歲有性生活史的女性，性接觸是HPV感染宮頸的重要因素，早期發(fā)現(xiàn)病變并進(jìn)行高危型HPV檢測(cè)，及早治療，對(duì)CIN的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后能起決定性作用。

本站門診20歲以下的女性患者中TCT檢測(cè)26例，ASCUS有1例，CINⅠ有6例，占23.08％，其中8例合并高危型HPV感染，感染率達(dá)61.54％，這些人群高危性因素有過早發(fā)生性生活、濫交及性的健康防范意識(shí)薄弱等，該類人員未進(jìn)行廣泛的篩查，導(dǎo)致該篩查人群感染率偏高。這顯示在日后回訪中應(yīng)加強(qiáng)青少年性健康教育，適當(dāng)增加TCT及HPV檢測(cè)的次數(shù)，及早識(shí)別處理CIN病變。普通人群中，HPV的感染并非少見，30歲以下感染率達(dá)4％～5％，終身累積感染率達(dá)60％，感染后多數(shù)人群為一過性的感染，30歲以下感染較易于清除，約8個(gè)月～1年左右可以自動(dòng)清除，1年約30％持續(xù)感染，2年后僅5％～10％左右，35歲以后如呈持續(xù)感染，將成為宮頸癌的高危人群[13]。宮頸上皮內(nèi)瘤變CINⅠ大部分約2年內(nèi)逆轉(zhuǎn)，約2％～3％變?yōu)镃INⅡ，CINⅡ中20％進(jìn)展為宮頸原位癌，5％進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌，如果在早期實(shí)施有效的防治，在診斷和治療中實(shí)施“即篩即治”的方法，在陰道鏡的基礎(chǔ)上“即查即治”，著重于癌前病變的防治，強(qiáng)調(diào)癌前病變CINⅡ、CINⅢ必須治療，CINⅠ雖有自然消退的可能，但大多情況下還是支持進(jìn)行治療為主，治療可以選用微波、冷凍、錐切、局部用藥等都能達(dá)到較好的效果[2]。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，幾?00％CINⅠ及ASCUS高危型的HPV感染都能消退。本站在2012-2014年共進(jìn)行TCT篩查3953例，有針對(duì)性地對(duì)892人進(jìn)行HPVDNA檢測(cè)，CINⅡ、CINⅢ集中發(fā)生在30～50歲年齡，這也與高危型HPV持續(xù)感染誘發(fā)CIN病變后，僅一部分人員未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，進(jìn)一步發(fā)展為早期宮頸癌的規(guī)律相符。高危人群對(duì)篩查的250例TCT結(jié)果異常人員進(jìn)行有效的治療，6個(gè)月后TCT恢復(fù)正常率為98.0％，HPV轉(zhuǎn)陰率為98.2％，12個(gè)月后總有效率為100％，對(duì)高級(jí)別的宮頸上皮內(nèi)瘤變及早期浸潤(rùn)癌治愈率為100％?？傊瑢m頸癌是可防可治的，早期的診斷積極的治療和定期的隨訪，對(duì)降低宮頸癌及癌前病變的效果是肯定的。應(yīng)在廣大的婦女中積極開展宮頸癌的防治工作，但由于經(jīng)濟(jì)原因，廣泛開展TCT與HPV檢測(cè)，特別是農(nóng)村及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)是有一定的困難，因此應(yīng)提倡在政府及地方財(cái)政的支持下，在全市范圍內(nèi)的育齡婦女中積極開展健康性教育，同時(shí)定期開展有效的宮頸癌篩查，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

由此可見，通過在廣大育齡婦女中定期進(jìn)行HPVDNA檢測(cè)、宮頸細(xì)胞學(xué)的篩查及陰道鏡的檢查，并在陰道鏡的指導(dǎo)下行宮頸多點(diǎn)活組織檢查，及早識(shí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變是對(duì)CIN及早期宮頸癌可靠的診斷方法。電灼、冷凍、微波等物理療法和藥物局部治療方法簡(jiǎn)單方便，較適用于CINⅠ及以下病變的治療，CINⅡ、CINⅢ或原位癌是以LEEP刀行宮頸錐切及子宮切除為主，LEEP刀在年輕有生育要求的育齡婦女的CIN病變中已較成熟應(yīng)用，取得了較好的效果，特別在CINⅡ、CINⅢ治療中值得推廣[20]。宮頸癌的防治是全社會(huì)的任務(wù)，在廣大的育齡婦女中積極開展并做到“即篩即治”“即查即治”，對(duì)防治早期宮頸癌將取得重大突破。

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Prevention Situation Analysis of Early Cervical Cancer in the Family Planning Service Station of Enping City

WU Xiao-mei.//Medical Innovation of China，2015，12（24）：143-146

Objective：To screen people with cervical intraepithelial neoplasia and HPV infection in order to offer proper treatment and follow-up.Method：3953 out-patients were given cervical liquid based thin layer cell examination（TCT），892 of whom were tested with high-risk HPV-DNA at the same time.Patients whose grades were higher than Cervical CINⅠ also received colposcopic multiple biopsy.Treatments were offered according to the cytological and pathological diagnosis of cervical lesions and their lesion degree.Result：There were 26 patients with cervical cancer or high squamous intraepithelial neoplasia combined with high-risk HPV infection，the infection rate was 100％.There were 98 patients with CINⅠ including 96 patients with high-risk HPV infection.126 patients got ASCUS，among them 87 patients were with high risk HPV infection.10 patients were only with high-risk HPV infection.After six months follow-up，there were four patients with HPV infection，one patient with ASCUS and one patient with CIN Ⅰ.After twelve months follow-up，it showed that CIN had subsided and no abnormality was found.HPV turned negative.Conclusion：Regular TCT and HPV-DNA test play a decisive role in the early detection，diagnosis，intervention and treatment of cervical cancer and precancerous disease.

Cervical carcinoma； Human papillomavirus； HC2； Thin prep liquid-based cytology test

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.052

2015-04-10） （本文編輯：王利）

①?gòu)V東省恩平市計(jì)劃生育服務(wù)站 廣東 恩平 529400

吳小梅

First-author's address：The Family Planning Service Station of Enping City，Enping 529400，China