陳孝均 肖繼沖 鄒永根 張箭 楊杰翔 陶源

肱骨近端骨折是肩關(guān)節(jié)周圍常見的骨折，國外文獻(xiàn)[1]報道其發(fā)生率占全身骨折的4%~5%，其中大部分無移位或輕度移位骨折采用非手術(shù)治療效果較為滿意。對于移位明顯和不穩(wěn)定骨折的患者多需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)入路采用的經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路手術(shù)剝離廣泛，有時需要切斷部分三角肌，治療創(chuàng)傷大，術(shù)后早期不能進(jìn)行有效的功能鍛煉，容易遺留肩關(guān)節(jié)功能障礙。本科自2012年4月-2014年3月應(yīng)用微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)鋼板經(jīng)肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折38例，具有創(chuàng)傷小、固定確實、感染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例，其中男20例，女18例；左側(cè)15例，右側(cè)23例；年齡27~82歲，平均62.2歲。受傷原因：車禍傷13例，平地摔傷25例。合并糖尿病、高血壓、肺部疾病等內(nèi)科疾病11例；合并其他部位骨折5例，全身多發(fā)骨折伴腹腔臟器損傷1例。骨折按Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折19例（圖1），四部分骨折7例。手術(shù)均在傷后2~17 d內(nèi)完成，平均4.7 d。本組內(nèi)固定所用PHILOS鋼板，由北京貝思達(dá)生物技術(shù)有限公司提供。

圖1 術(shù)前X片

1.2 手術(shù)方法 患者采用沙灘椅體位，確保術(shù)中能夠?qū)﹄殴墙诉M(jìn)行前后位和腋位的X線透視。臂叢麻醉或全麻下，從肩峰表面開始作長約6 cm縱行切口（圖2），起于肩峰前外側(cè)0.5 cm處，遠(yuǎn)端到達(dá)三角肌。當(dāng)顯露三角肌時，通過辨認(rèn)肌腹之間的脂肪纖維紋，找到三角肌前束和中間束肌肉間隙[2]。在肌間隙近端切開約5 cm，暴露肱骨大結(jié)節(jié)，一旦游離進(jìn)入肩峰下和三角肌下區(qū)域，則可插入手指通過該間隙觸摸確定從后方四邊孔發(fā)出的腋神經(jīng)前支，通過手指觸摸找到腋神經(jīng)并確定腋神經(jīng)的真正位置。保護(hù)腋神經(jīng)后，將切口向下分離顯露肱骨干近端。手法牽引復(fù)位的同時，通過近端軟組織手術(shù)窗，利用縫扎在肩袖上的縫線牽拉技術(shù)和2.0 mm克氏針撬撥技術(shù)幫助骨折復(fù)位，糾正肱骨頭的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)畸形、修復(fù)重建內(nèi)側(cè)肱骨距、復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨折塊，用1.5 mm克氏針臨時固定復(fù)位的骨折塊。通過2枚順行2.0 mm克氏針從肱骨頭插入至肱骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)來維持肱骨頭和肱骨干的復(fù)位。選擇肱骨干有5個LCP結(jié)合孔的PHILOS鋼板（圖3）進(jìn)行骨折端的固定，于三角肌的深面通過肌肉間隙緊貼肱骨骨膜向遠(yuǎn)端插入鋼板，鋼板須緊貼大結(jié)節(jié)外側(cè)正中，沿著肱骨干軸線。手指觸摸或直視下確認(rèn)鋼板近端距離大結(jié)節(jié)最高點8~10 mm，稍偏結(jié)節(jié)間溝后方2~4 mm，通過鋼板上的克氏針孔向肱骨頭內(nèi)打入2枚1.5 mm克氏針臨時固定鋼板位置。在鋼板遠(yuǎn)端另作皮膚小切口，通過下方軟組織手術(shù)窗利用手指觸摸確認(rèn)鋼板遠(yuǎn)端在肱骨干居中位置后，先于近側(cè)端的LCP結(jié)合孔（PHILOS鋼板的F孔是腋神經(jīng)損傷的危險區(qū)域，應(yīng)避免植釘）用1枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘將接骨板固定于肱骨干并擰緊加壓，使用PHILOS鋼板進(jìn)行間接復(fù)位；再通過近端軟組織手術(shù)窗，經(jīng)導(dǎo)向筒鉆孔后于鋼板近端向肱骨頭內(nèi)擰入5~6枚鎖定螺釘[3]；通過下方軟組織手術(shù)窗，鉆孔后擰入2~3枚鎖定螺釘。C型臂X線機透視下（圖4、圖5）在上肢的各個方位（內(nèi)旋前后位、中立前后位、外旋前后位、外展30°軸位四種位置的透視）仔細(xì)檢查骨折復(fù)位以及內(nèi)固定（包括內(nèi)植物適當(dāng)?shù)奈恢煤烷L度）的可靠[4]，肩關(guān)節(jié)被動活動良好后，拔除臨時固定的克氏針。徹底止血、清洗傷口，修復(fù)可能存在的肩袖損傷，通過PHILOS鋼板上的小孔用縫線縫合肩袖處的肌腱（肩胛下肌、岡上肌、岡下肌）將大小結(jié)節(jié)固定在鋼板上增加肩袖的穩(wěn)定性[5]。在三角肌下方放置負(fù)壓引流，修復(fù)重建肌間隙和三角肌筋膜，皮下縫合并關(guān)閉傷口。

圖2 術(shù)中切口

圖3 PHILOS鋼板

圖4 術(shù)中前后位透視

圖5 術(shù)中側(cè)位透視

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予口服鎮(zhèn)痛藥物，以利于康復(fù)訓(xùn)練。骨質(zhì)疏松患者同時給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后即刻將患肢維持胸前懸吊，由醫(yī)師指導(dǎo)患者在術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行輕度的鐘擺練習(xí)。2周后患肢繼續(xù)懸吊制動，同時由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動運動，開始進(jìn)行輕柔的被動運動練習(xí)（重點練習(xí)前屈、外展和輕度的內(nèi)/外旋）。6周時去除懸吊制動，進(jìn)行更積極的被動運動練習(xí)避免關(guān)節(jié)囊僵硬，爭取在3個月時肩關(guān)節(jié)可以達(dá)到完全的被動運動范圍。3~6個月當(dāng)出現(xiàn)影像學(xué)骨性愈合跡象時（圖6），最大主動運動范圍下逐漸進(jìn)行負(fù)重的功能鍛煉。

圖6 術(shù)后隨訪X片

2 結(jié)果

本組38例均應(yīng)用MIPO技術(shù)采用肩峰前外側(cè)入路手術(shù)，切口均一期愈合。手術(shù)時間45~110 min，平均75 min；術(shù)中出血60~155 mL，平均95 mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6~18個月，平均9.3個月。所有骨折均骨性愈合，愈合時間11~29周，平均15.2周。2例患者出現(xiàn)腋神經(jīng)牽拉傷，術(shù)后3個月腋神經(jīng)恢復(fù)正常；1例內(nèi)側(cè)距粉碎性塌陷的老年男性患者肱骨近端骨折內(nèi)翻塌陷造成近排螺釘切出；1例老年女性患者Neer三部分肱骨近端骨折復(fù)位欠理想，骨折畸形愈合，患肢上舉功能輕度受限，但能完成梳頭等日常活動。其余患者無內(nèi)固定失效、肱骨頭壞死等情況出現(xiàn)。1年內(nèi)末次隨訪時采用Neer評分系統(tǒng)對肩關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動度和解剖恢復(fù)進(jìn)行評定：優(yōu)（>90分）19例，良（80~89分）15例，可（71~79分）3例，差（≤70分）1例，優(yōu)良率為89.5%。

3 討論

3.1 肩峰前外側(cè)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)和安全性 肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)為三角肌所覆蓋，由腋神經(jīng)支配。腋神經(jīng)起于臂叢后束，與旋肱后動脈伴行，出四邊孔后分成前支和后支貼附于肌肉的深面。前支運動束圍繞肱骨外科頸走行支配三角肌的前部和中部，后支支配三角肌的后部。Gardner等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為53.2~70.4 mm（平均63.3 mm）；盡管腋神經(jīng)緊貼三角肌的深面走行，但它可以安全地從肱骨近端骨皮質(zhì)牽開8.0~20.0 mm（平均13.4 mm）而不受損傷。因此，在肩峰的前外側(cè)作切口，自肩峰向下沿三角肌肌纖維縱行劈開，長度不超過6 cm就不會傷及腋神經(jīng)，也就不會影響三角肌前部和中部肌纖維的收縮功能[8-10]；應(yīng)用MIPO技術(shù)在三角肌的深面向遠(yuǎn)側(cè)插入PHILOS鋼板也不會損傷腋神經(jīng)[11]。通過旋轉(zhuǎn)牽引上肢及拉鉤牽拉切口，肱骨近端骨折所累及的肱骨外科頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨頭，在這個切口內(nèi)均可以得到充分的暴露，進(jìn)行有效的骨折復(fù)位與固定[12]。本組隨訪結(jié)果證實，經(jīng)肩峰前外側(cè)小切口整復(fù)肱骨近端骨折，采用MIPO技術(shù)在肌層深面插入PHILOS鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)后骨折能如期愈合，肩關(guān)節(jié)的前屈、外展活動以及上臂外側(cè)皮膚的感覺功能均沒有受影響，表明經(jīng)肩峰前外側(cè)小切口用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折是可行又安全的。

3.2 術(shù)野顯露和骨折復(fù)位 肱骨近端骨折以二部分和三部分骨折最多見，除大結(jié)節(jié)骨折外都可以通過牽引達(dá)到骨折的間接復(fù)位，移位的大結(jié)節(jié)骨折可通過近端軟組織手術(shù)窗在直視下復(fù)位[13]。對于四部分骨折，多伴有肱骨頭的塌陷、盂肱關(guān)節(jié)間隙增寬。在復(fù)位時需將移位的大小結(jié)節(jié)通過縫合在肩袖上的縫線向兩側(cè)牽引，用兩枚2.0 mm克氏針打入肱骨頭內(nèi)，助手向遠(yuǎn)端縱向牽引上肢，通過克氏針將塌陷的肱骨頭緩慢抬高，以結(jié)節(jié)間溝或肱二頭肌腱作為參考復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)對肱骨頭與肱骨干進(jìn)行復(fù)位，打入2枚順行2.0 mm克氏針從肱骨頭插入至肱骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)來維持其復(fù)位并臨時固定，然后復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折，最后將上臂外旋使小結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位。C型臂X線機在前后位和腋位透視（圖4、圖5）檢查骨折復(fù)位情況滿意后，插入PHILOS鋼板固定。術(shù)中沒有必要刻意去顯露腋神經(jīng)。不過，遇體形肥胖的患者，小切口顯露骨折有困難，仍需要顯露腋神經(jīng)加以保護(hù)[14]，但不需要游離，僅顯露血管神經(jīng)束即可。對極度肥胖者、伴有肩關(guān)節(jié)脫位的病例，因為閉合復(fù)位難度較大，而且易引起血管及神經(jīng)損傷，仍主張采用經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路為好，那樣暴露廣泛，易于操作，能夠避免損傷腋神經(jīng)，只是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)時間長，功能恢復(fù)可能受到一定影響。

3.3 內(nèi)固定植入

3.3.1 PHILOS鋼板的優(yōu)勢 本組所用PHILOS鋼板（圖3），由北京貝思達(dá)生物技術(shù)有限公司提供，與傳統(tǒng)的接骨板相比具有明顯的優(yōu)勢[15-16]。作為解剖型接骨板，適合肱骨近端特殊的解剖形態(tài)，無需精確塑形。作為內(nèi)固定支架，改變了接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，最大限度地保護(hù)了骨膜和骨的血運，從而給骨折愈合提供更好的生物學(xué)環(huán)境。鋼板與螺釘之間鎖定后具備成角穩(wěn)定性復(fù)合體，避免復(fù)位丟失，允許術(shù)后早期功能鍛煉。肱骨頭鎖定螺釘向不同方向交叉設(shè)計，提高了內(nèi)固定物抗拔出力，特別適合于骨質(zhì)疏松患者[17]。鋼板體積小、操作簡單、對軟組織的剝離和刺激小，降低了肩峰撞擊征的發(fā)生率。鋼板末端采用楔形設(shè)計，有利于小切口插入，而且避免了對骨膜和其他軟組織的損傷，是應(yīng)用MIPO技術(shù)的理想材料。鋼板近端有更多的鎖定螺釘孔，方便術(shù)者選擇最合適的螺釘位置，且配有鎖定導(dǎo)向筒，有利于螺釘?shù)臏?zhǔn)確定位，在微創(chuàng)手術(shù)中更有優(yōu)勢。通過鋼板上的小孔用縫線縫合肩袖處的肌腱可以增加肩袖的穩(wěn)定性，減少內(nèi)翻應(yīng)力。

3.3.2 置釘?shù)陌踩?鋼板近端放置在結(jié)節(jié)間溝后方0.4 cm處，這里是一個安全區(qū)，沒有股骨頭的主要血供經(jīng)過，避免了對肱骨頭血供的破壞；鋼板近端置于此處，側(cè)位片（圖5）所示近端的4~6枚螺釘正好在肱骨頭中居中，螺釘最長，固定也最穩(wěn)定。近年來研究發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定失敗率為8.6%~22.0%，術(shù)中未重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐是術(shù)后內(nèi)固定失敗的危險因素之一[18-19]。Gardner等[20]認(rèn)為，肱骨近端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位欠佳時，將內(nèi)側(cè)支撐螺釘（medial support screw，MSS）（經(jīng)PHILOS鋼板的D、E孔植入的螺釘）準(zhǔn)確地置入肱骨頭內(nèi)下區(qū)軟骨下骨是重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐的方法之一。曾浪清等[21]通過生物力學(xué)性能的研究認(rèn)為，采用3枚MSS重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐，可以較好地恢復(fù)肱骨近端骨折固定后的力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。但在PHILOS鋼板的D、E、F孔（圖3）是腋神經(jīng)損傷的危險區(qū)[22]。因此，筆者建議對于內(nèi)側(cè)柱支撐完整的病例，無需植入MSS；對于內(nèi)側(cè)柱塌陷的病例，植入MSS時應(yīng)注意腋神經(jīng)的保護(hù)，避免腋神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。

3.4 MIPO技術(shù)的優(yōu)缺點 經(jīng)肩峰前外側(cè)小切口進(jìn)行肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，相對于傳統(tǒng)的經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路相比，由于肱骨頭、大結(jié)節(jié)和外科頸都能在直視下復(fù)位，小結(jié)節(jié)也能通過上臂的外旋而顯露和整復(fù)，PHILOS鋼板又能在肌層下插入遠(yuǎn)端，因此應(yīng)用MIPO技術(shù)具有手術(shù)切口小、對骨折部位的顯露更直接、對骨折血運的破壞小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點[23]。患者術(shù)后恢復(fù)快，可早期進(jìn)行功能鍛煉，從而獲得良好的功能[14]。術(shù)中應(yīng)用MIPO技術(shù)，無須廣泛剝離軟組織暴露骨折，減少了對肱二頭肌肌間溝附近軟組織的剝離，避免了對肱骨頭的主要血供來源旋肱前動脈升支的影響，對肱骨頭的血液循環(huán)干擾小，最大限度地保護(hù)了肱骨頭的血供，有利于骨折愈合，避免發(fā)生肱骨頭缺血壞死，符合微創(chuàng)原則[24-25]。當(dāng)然，切口入路的安全性是必須考慮的，過多地劈開三角肌會面臨著腋神經(jīng)損傷的危險。本組病例采用的肩峰前外側(cè)縱切口入路皮膚切口約為6 cm，鈍性劈開三角肌為5 cm，因此具有可行性和安全性。但過于肥胖或三角肌過于粗壯的患者，會使術(shù)野進(jìn)一步減小，復(fù)位和固定難度加大，手術(shù)時間延長，腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險可能增加，因此筆者建議此類患者采用經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路為好。部分四部分骨折患者，骨折復(fù)位難度大，術(shù)后肱骨頭壞死的發(fā)生率高，可采用經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù)。

綜上所述，對肱骨近端骨折的處理，需要輕柔小心地暴露骨折端，避免損傷血管神經(jīng)。良好的骨折復(fù)位后，須對骨折進(jìn)行穩(wěn)定的固定，內(nèi)置物必須可以充分中和導(dǎo)致骨折端變形的所有力量[26]。應(yīng)用MIPO技術(shù)PHILOS鋼板經(jīng)肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、固定可靠、骨折愈合率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是治療肱骨近端骨折的一種較好的方法，在大多數(shù)的肱骨近端骨折的手術(shù)治療中可以取代常規(guī)經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路而作為首選的手術(shù)入路。與常規(guī)的經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路相比，如要明確哪種入路更為優(yōu)良，則需要進(jìn)一步增加患者數(shù)量來進(jìn)行比較研究。

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