鄔藝淵，趙 飛，徐雅蓉，陳曉莉

樂山市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科（樂山 614000）

低血容量患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以往多依賴于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，如脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PICCO）、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、中心靜脈壓（CVP）和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)等，其操作復(fù)雜且臨床并發(fā)癥相對(duì)較多。當(dāng)遇到靜脈塌陷的患者，在開始液體復(fù)蘇階段，由于難以快速建立深靜脈和動(dòng)脈通道而缺乏血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，為臨床治療帶來隱患，而多普勒超聲技術(shù)被譽(yù)為“移動(dòng)的監(jiān)測(cè)室”，能及時(shí)對(duì)心臟、大血管的功能和結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷。本研究旨在通過床旁超聲對(duì)下腔靜脈直徑（IVCD）及其變化率的連續(xù)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，來指導(dǎo)低血容量患者的液體復(fù)蘇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至7月樂山市人民醫(yī)院ICU收治的低血容量患者，只要符合下列3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)及以上即可納入：1）臨床指征：黏膜干燥、皮膚彈性降低、肢端溫度下降、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、心動(dòng)過速、每小時(shí)尿量動(dòng)態(tài)下降、直立性低血壓；2）顯性液體丟失：術(shù)后引流管液不尋常增多、頻繁嘔吐和（或）腹瀉、活動(dòng)性出血；3）儀器檢查：乳酸＞2 mmol/L，原發(fā)代謝性酸中毒，收縮壓＜90mm Hg或較原來基礎(chǔ)值下降40mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道積氣和肥胖患者；患有對(duì)測(cè)量CVP和IVCD準(zhǔn)確性影響大的三尖瓣疾病、左右心功能不全和門脈高壓的患者。共納入30例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中，男23例，年齡17～55歲，平均（35.8±9.6）歲；女7例，年齡20～47歲，平均（29.3±8.5）歲。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用超聲診斷儀（產(chǎn)品型號(hào)為L(zhǎng)OGIQ Book XP），7V3C變頻探頭，頻率2.0～5.0MHz；有創(chuàng)壓力傳感器（型號(hào)PT＿01）；CVP監(jiān)測(cè)均采用右鎖骨下靜脈置管（中性靜脈導(dǎo)管：7Fr雙腔20cm，biosensors international PTE LTD）。檢查前患者去枕平臥位，以右側(cè)腋中線第5肋間水平較零測(cè)出CVP，同時(shí)將B超探頭置劍突下偏右側(cè)；超聲束平面平行于患者軀干的長(zhǎng)軸，探頭向上向左傾斜，顯示：肝左葉、下腔靜脈長(zhǎng)軸斷面、左肝靜脈、下腔靜脈在右房的入口、右房、房間隔、左房及三尖瓣的一部分。取得此標(biāo)準(zhǔn)圖像后，以左肝靜脈匯入點(diǎn)遠(yuǎn)心端的2cm測(cè)出下腔靜脈矢狀面最大直徑IVCD（M－型模式）。為減少誤差，測(cè)量均由專人負(fù)責(zé)。

1.3 容量復(fù)蘇方法

首先測(cè)出患者的基礎(chǔ)CVP和IVCD值，然后進(jìn)行快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，即在30min內(nèi)輸入500mL乳酸林格氏液，分別記錄500、1 500、2 500mL液體復(fù)蘇前后的CVP和IVCD值，并計(jì)算出CVP變化值（△CVP）和IVCD變化率（△IVCD），△CVP＝復(fù)蘇后CVP—復(fù)蘇前CVP，△IVCD＝〔（液體復(fù)蘇后的下腔靜脈最大直徑與最小直徑的差值）/（最大直徑與最小直徑的平均值）×100%〕，均以容量負(fù)荷試驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)蘇。容量負(fù)荷試驗(yàn)的具體步驟包括：1）測(cè)定并記錄CVP基礎(chǔ)水平；2）根據(jù)患者情況，需大量補(bǔ)液者，以300～500mL/h速度補(bǔ)液，需減慢速度補(bǔ)液者，以100～200mL/h速度補(bǔ)液，均采用乳酸林格氏液，以CVP改變幅度＞5cm H2O為復(fù)蘇終點(diǎn)；3）觀察患者癥狀、體征改變；4）觀察CVP改變幅度（2～5cm H2O原則）（表1）。

表1 CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0（SPSS Inc.，Chicago，IL）完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過Kolmogorov－Smirnova檢驗(yàn)判斷變量是否呈正態(tài)分布，使用直線回歸分析CVP與IVCD和△IVCD的相關(guān)性，△CVP與△IVCD的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

容量復(fù)蘇過程中，CVP和IVCD值隨復(fù)蘇液體量的增加而增大，呈顯著正相關(guān)（r值分別為0.989和0.982，均P＜0.05）。CVP與IVCD和△IVCD均服從正態(tài)分布（P值分別為0.62和0.65）；△CVP與△IVCD服從正態(tài)分布（P＝0.68）。CVP與IVCD在統(tǒng)計(jì)學(xué)上相關(guān)（r＝0.975，P＜0.05），回歸方程CVP＝5.17×IVCD－1.46；CVP與△IVCD在統(tǒng)計(jì)學(xué)上相關(guān)（r＝0.816，P＜0.05），回歸方程CVP＝0.09×△IVCD＋2.57；△CVP與△IVCD在統(tǒng)計(jì)學(xué)上相關(guān)（r＝0.934，P＜0.05），回歸方程△CVP＝0.096×△IVCD－0.085（表2）。

表2 不同復(fù)蘇階段的CVP、IVCD、△CVP和△IVCD值（n＝30）

3 討論

在急診和（或）重癥患者中，最常見的血流動(dòng)力學(xué)狀況之一就是低血容量或低血容量性休克，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的容量復(fù)蘇在臨床上要求較高。而有很大一部分患者，因環(huán)境或條件有限，不能及時(shí)建立深靜脈和動(dòng)脈通道，其血流動(dòng)力學(xué)無(wú)法監(jiān)測(cè)，醫(yī)生只能憑臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行救治，其效果也就參差不齊。因此，臨床上急需一種有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段來反映患者當(dāng)前的血流動(dòng)力學(xué)情況，用于指導(dǎo)臨床救治，而床旁超聲能充分滿足此類患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需求。

下腔靜脈是一個(gè)順應(yīng)性較好的大靜脈，其直徑與右心功能有很高的相關(guān)性，而且IVCD不受容量丟失后動(dòng)脈收縮代償機(jī)制的影響，比依賴動(dòng)脈系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)手段更能反應(yīng)患者當(dāng)前的血容量如動(dòng)脈壓、心率等［1］。Lyon等［2］研究表明，有450mL血液丟失時(shí)，伴有5mm的IVCD降低，IVCD可能用來評(píng)價(jià)血液丟失和臨床治療的反應(yīng)。B超作為監(jiān)測(cè)工具最大的優(yōu)勢(shì)是其無(wú)創(chuàng)性和無(wú)電離子輻射，被認(rèn)為是“心血管疾病的移動(dòng)監(jiān)測(cè)室”。依靠對(duì)腔靜脈管徑和心房、室大小的直觀成像，能對(duì)容量進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)估，得以在ICU危重癥心肺疾病患者中應(yīng)用［3］。Blehar等［4］也通過超聲監(jiān)測(cè)IVCD來評(píng)估心衰患者的血容量。因此，記錄CVP與IVCD在液體復(fù)蘇過程中的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)CVP與IVCD進(jìn)行相關(guān)性分析研究，為床旁超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈來指導(dǎo)液體復(fù)蘇提供了理論依據(jù)。

本研究中，所有受試者均排除心包疾病、心臟手術(shù)、左和（或）右心功能不全、門脈高壓、應(yīng)用血管活性藥物以及人機(jī)對(duì)抗，此時(shí)血容量將是影響CVP與IVCD測(cè)定結(jié)果的主要因素。鑒于IVCD隨呼吸變化較大的特性，均取其最大值。結(jié)果顯示，容量復(fù)蘇患者的CVP和IVCD值隨復(fù)蘇液體量的增加而增大，呈顯著正相關(guān)；CVP與IVCD和△IVCD呈顯著正相關(guān)；△CVP與△IVCD也呈顯著正相關(guān)。通過相應(yīng)的回歸方程可知：CVP為5～10cm H2O（正常血容量）時(shí)，IVCD為1.3～2.2cm；△CVP為2～5 cm H2O時(shí)，△IVCD為22%～53%。即在沒有CVP監(jiān)測(cè)的時(shí)候，當(dāng)IVCD＜1.3cm時(shí)，表示容量不足予以液體復(fù)蘇；觀察△IVCD改變的幅度（△IVCD＜22%表示可重復(fù)快速補(bǔ)液，或有指征大量補(bǔ)液。22%＜△IVCD＜53%表示等待10min再次測(cè)定IVCD，再與基礎(chǔ)值比較，增加幅度＜22%，可重復(fù)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，22%＜△IVCD＜53%可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度），以△IVCD改變幅度＞53%為復(fù)蘇終點(diǎn)，從而使連續(xù)的床旁超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈，評(píng)估患者的血容量狀態(tài)，并指導(dǎo)低血容量患者液體復(fù)蘇成為可能。

在該研究中，有4例多肋骨骨折、血?dú)庑?、?chuàng)傷性濕肺（呼吸機(jī)：10cm H2O＜呼吸末正壓（PEEP）＜15cm H2O）伴股骨或骨盆骨折的失血性休克患者，其初始CVP依次為12、13、15和16cm H2O，在30min內(nèi)輸入500mL乳酸林格氏液后，其△CVP均≤2cm，分別為0、1、0和2cm。此4例胸腔高壓的患者其IVCD 依次為1.75、1.89、1.92和1.98 cm；與△CVP相應(yīng)的△IVCD分別為0、8%、1%和12%。IVCD和△IVCD能較好反映4例高胸腔壓患者的血容量狀況。但也有研究［5－6］表明，正壓通氣的患者測(cè)量IVCD不能作為預(yù)測(cè)CVP水平的可靠指標(biāo)。

雖然CVP值理論上能精確反應(yīng)患者當(dāng)前的血容量，但臨床上因干擾因素較多而影響其可靠性：1）受校零位置水平高低的影響很大；2）CVP監(jiān)測(cè)管路的通暢程度及深靜脈導(dǎo)管尖端位置的不確定性；3）CVP初始值隨胸腹腔壓力的增加而增大，特別是使用機(jī)械通氣（高PEEP）時(shí)更明顯，使其初始值的準(zhǔn)確性受影響。IVCD的超聲監(jiān)測(cè)所受干擾因素相對(duì)較少，在容量預(yù)測(cè)性上較CVP更精確，超聲測(cè)量的IVCD和△IVCD對(duì)于容量判斷的可靠性較高［7］，若沒有心包疾病、心臟手術(shù)、左和（或）右心功能不全以及門脈高壓的影響因素，臨床上用超聲監(jiān)測(cè)IVCD代替CVP來指導(dǎo)液體復(fù)蘇是可行的。

總之，連續(xù)的床旁超聲監(jiān)測(cè)IVCD可以間接地評(píng)估患者的血容量狀態(tài)，而△IVCD可能是一種新的指導(dǎo)低血容量患者液體復(fù)蘇的指標(biāo)，因超聲具有安全、快速、無(wú)創(chuàng)和動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床液體復(fù)蘇方面具有廣闊的應(yīng)用前景。

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