許鳳碧

崇州市婦幼保健院（崇州 611230）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，心身醫(yī)學(xué)日益受到臨床各學(xué)科的重視。產(chǎn)褥期抑郁癥（postpartum depression，PPD）為產(chǎn)婦常見的心理異常之一，是緊隨著妊娠、分娩應(yīng)激后產(chǎn)生的一組典型的精神癥狀。PPD指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激怒、煩躁、甚至有自殺或殺嬰傾向等特征的心理障礙，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型，發(fā)病率約10%～20%［1］。PPD嚴重危害產(chǎn)婦的身心健康，影響嬰幼兒的發(fā)育和情緒、智力及行為的發(fā)展，給家庭與社會造成巨大危害，很多國家已將其列為一個迫切需要解決的公共衛(wèi)生問題。如何降低PPD的發(fā)生，減少其對產(chǎn)婦和新生兒的損害有著深遠的臨床意義。

PDCA循環(huán)（plan do check action）又名戴明環(huán)，是質(zhì)量持續(xù)改進的有效手段，已被證明在多個領(lǐng)域廣泛使用。PDCA循環(huán)最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，其含義是P（Plan）：計劃，確定方針目標和活動計劃；D（Do）：執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）：檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）：行動，對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣，失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)里。以上4個過程周而復(fù)始地進行，1個循環(huán)結(jié)束，解決某些問題，未解決的問題進入下個循環(huán)，呈階梯式上升［2］。目前PDCA循環(huán)管理模式已被廣泛應(yīng)用于護理工作中，并取得理想效果。崇州市婦幼保健院于2010年1月開始將PDCA循環(huán)管理模式運用于孕婦產(chǎn)前及產(chǎn)后教育全面質(zhì)量管理中，對預(yù)防PPD的發(fā)生起到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月至2012年12月在我院分娩的產(chǎn)婦200例。按照就診順序?qū)翁柗譃閷嶒灲M，雙號分為對照組，每組各100例。實驗組年齡20～35歲，平均（25.57±3.64）歲；對照組20～38歲，平均（25.07±3.62）歲，兩組比較，t＝0.97，P＝0.91＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組分娩前2d至分娩后5d采用傳統(tǒng)的護理和溝通方法，對產(chǎn)婦休息時間的分配、衣著、飲食、衛(wèi)生保健與防病治病等方面進行指導(dǎo)，并遵醫(yī)囑給產(chǎn)婦輸液，對其進行產(chǎn)后恢復(fù)指導(dǎo)、嬰兒護理和喂養(yǎng)指導(dǎo)，療程1周。

實驗組采用PDCA循環(huán)管理模式對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前教育及護理，方案如下。

1.2.1 制定計劃（P）1）針對PPD與妊娠后期孕婦體內(nèi)各種激素變化、產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟狀況、夫妻感情、婆媳關(guān)系、住房情況、嬰兒性別和健康狀況，以及PPD與產(chǎn)婦對母親角色的適應(yīng)性和產(chǎn)婦性格等有明顯關(guān)系，制定分娩前調(diào)查方案和范疇。2）針對調(diào)查結(jié)果，制定出不同于對照組護理和溝通方案的護理和溝通措施。3）擬采用Cox等設(shè)立的EPDS在產(chǎn)前2d、產(chǎn)后1月和3月對實驗組產(chǎn)婦進行測試，并記錄測試結(jié)果。4）討論并成立項目組相關(guān)成員：負責(zé)人1名，質(zhì)控護師1名，分管護士4名。

1.2.2 執(zhí)行（D）由4名分管護士在產(chǎn)前2d深入病區(qū)調(diào)查：妊娠后期檢測孕婦體內(nèi)各種激素水平，產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟狀況、夫妻感情、婆媳關(guān)系、住房情況、對出生后嬰兒性別及健康狀況的態(tài)度、產(chǎn)婦對母親角色的想法、產(chǎn)婦性格等。根據(jù)調(diào)查情況分析孕產(chǎn)婦及其家庭可能存在導(dǎo)致PPD的問題，針對性地與產(chǎn)婦及家人進行溝通，從孕期保健、家庭化分娩、產(chǎn)褥期心理保健、家庭愛心呵護、產(chǎn)婦不良情緒傾訴等方面入手，1次/2d，出院后采用電話溝通方式，并對溝通內(nèi)容做詳細記錄，持續(xù)至產(chǎn)后2周。

1.2.3 檢查（C）PDCA循環(huán)管理負責(zé)人每2d對執(zhí)行情況及溝通記錄進行檢查，并對溝通中出現(xiàn)的問題進行詳細記錄。

1.2.4 干預(yù)對比查證效果（A）對匯總的情況進行分析，將未解決和新出現(xiàn)的問題納入下一個PDCA循環(huán)管理，根據(jù)分析結(jié)果制定個性化管理方案，形成“執(zhí)行計劃－監(jiān)測檢查－干預(yù)－反饋－匯總分析－制定新的操作規(guī)程”這一循環(huán)的質(zhì)量管理模式。

1.3 觀察指標

1.3.1 EPDS評分 在產(chǎn)前2d、產(chǎn)后1月和3月，采用EPDS對兩組產(chǎn)婦進行測試，記錄測試結(jié)果。對PPD者除建議采用同對照組相同的治療外，繼續(xù)上述PDCA循環(huán)管理。產(chǎn)后2周后電話溝通時間延長為1次/周。

1.3.2 PPD患病率 產(chǎn)后3月兩組產(chǎn)婦PPD患病率比較，EPDS總分≤12分為陰性，≥13分為陽性，陽性者為PPD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦EPDS評分比較

產(chǎn)前2d，兩組EPDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)后1、3月實驗組EPDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦EPDS評分比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦EPDS評分比較（±s）

組別 EPDS 評分產(chǎn)前2d 產(chǎn)后1月 產(chǎn)后3月1.44±1.43 2.93±6.42 1.34±3.68對照組（n＝100）1.25±1.46 4.90±8.52 2.76±5.41 t 0.93 －1.85 －2.17 P實驗組（n＝100）0.74 0.001 0.000

2.2 產(chǎn)后3月兩組產(chǎn)婦PPD患病率比較

對實驗組產(chǎn)婦實施PDCA循環(huán)管理。產(chǎn)后3月，實驗組PPD患病率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦PPD患病率比較［n（%）］

3 討論

3.1 PPD病因分析

PPD是最常見的產(chǎn)褥期精神綜合征，發(fā)生率10%～20%［1］。PPD臨床上主要表現(xiàn)為情緒低落、落淚和不明原因的悲傷、易激惹、焦慮、害怕和恐慌等。在認知方面，PPD可引起患者注意力不集中、健忘和缺乏信心、自尊心減低、失望感和自覺無用感甚至出現(xiàn)自殺的傾向，給產(chǎn)婦、嬰兒及整個家庭帶來極大的影響［3－4］。迄今為止，PPD病因仍然不明，可能與遺傳、心理、分娩及社會因素有關(guān)［5－6］。PPD 多見于情緒不穩(wěn)、好強求全、固執(zhí)認真、社會能力不良、與人相處不融洽及性格內(nèi)向的人群中。產(chǎn)褥期內(nèi)產(chǎn)婦有心理退化、感情脆弱與依賴性強等變化，突然的軀體和心理應(yīng)激容易使其心理失衡；孕晚期各種認知障礙、負性情緒、生活事件、角色轉(zhuǎn)換和家庭社會支持的減少以及嬰兒性別與健康狀況，均可成為促發(fā)PPD的危險因素。

3.2 心理干預(yù)是預(yù)防PPD的重要手段

PPD以預(yù)防為主，在孕期和分娩過程中，社會和家庭多給孕產(chǎn)婦一點關(guān)心、愛護，加強對孕婦的精神關(guān)懷，對預(yù)防PPD的發(fā)生極為重要。通過產(chǎn)前充分的心理干預(yù)，讓孕婦掌握孕期及產(chǎn)后相關(guān)知識，增強產(chǎn)婦身體恢復(fù)的信心，均可預(yù)防PPD的發(fā)生。

3.3 PDCA循環(huán)管理對預(yù)防PPD的臨床意義

PDCA循環(huán)管理模式是一種以改善質(zhì)量為目的的監(jiān)控模式，有利于質(zhì)量的持續(xù)改善。我院應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式管理生產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，結(jié)果顯示：產(chǎn)后3個月，實驗組PPD的發(fā)病率為6%，對照組為16%，與曾林淳等［7］報道的接近；產(chǎn)前2d，實驗組和對照組EPDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)后1個月和3個月實驗組EPDS評分比對照組低（P＜0.05），說明PDCA循環(huán)管理模式可以減輕產(chǎn)婦不良情緒，減少PPD的發(fā)生。對照組采用傳統(tǒng)的護理和溝通方法，對產(chǎn)婦休息時間分配、衣著、飲食、衛(wèi)生保健、防病治病等方面進行指導(dǎo)，并遵醫(yī)囑給產(chǎn)婦輸液，對其進行1周的產(chǎn)后恢復(fù)指導(dǎo)和嬰兒護理及喂養(yǎng)指導(dǎo)［8－9］，對孕產(chǎn)婦心理有一定的疏導(dǎo)作用，但因為療程短，有些產(chǎn)婦抑郁情緒不能得到持續(xù)疏導(dǎo)，可能導(dǎo)致PPD的發(fā)生。而PDCA“執(zhí)行計劃－監(jiān)測檢查－干預(yù)－反饋－匯總分析－制定新的操作規(guī)程”的管理模式［10－11］，使心理輔導(dǎo)、醫(yī)護和家屬的關(guān)愛得以持續(xù)，產(chǎn)婦不良情緒得以傾訴，可以減少PPD的發(fā)生，加速PPD的恢復(fù)。

綜上所述，通過運用PDCA循環(huán)管理對產(chǎn)褥期產(chǎn)婦進行護理，能有效改善其情緒及健康狀況，對護理服務(wù)的需求也會更加具體。了解產(chǎn)婦的護理需求不僅有助于護理人員為產(chǎn)婦提供有針對性的個性化護理服務(wù)，滿足產(chǎn)婦需求，促進護患關(guān)系和諧，而且為管理者合理安排護理工作，按需配置護理人員提供了依據(jù)，對預(yù)防產(chǎn)婦PPD起到了良好的效果。

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