黑巧紅，韓快娟，郝 磊，劉 潔

1.陜西省西安高新醫(yī)院有限公司 麻醉科（西安 710075）；2.西安市兒童醫(yī)院 心外科（西安 710068）

臨床上，小兒心臟手術(shù)多采用大劑量芬太尼麻醉，可抑制氣管插管引起的一系列應(yīng)激反應(yīng)，但芬太尼具有封頂效應(yīng)，單一大劑量用藥難以達到滿意的麻醉深度，且可能導致術(shù)后呼吸抑制，影響拔管和蘇醒時間［1－2］。舒芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，為芬太尼 N－4位取代的衍生物，起效迅速［3－4］，可減輕機體對手術(shù)等傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)，減少其他麻醉藥物的應(yīng)用劑量。近年來，舒芬太尼被越來越廣泛地應(yīng)用于成人和小兒心臟手術(shù)，獲得了理想療效［5］。但不同劑量舒芬太尼在小兒心臟手術(shù)中的應(yīng)用效果的相關(guān)報道尚不多見，本研究旨在探討不同劑量舒芬太尼對心臟手術(shù)患兒血流動力學和麻醉應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床麻醉藥物劑量的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年7月至2014年8月在體外循環(huán)（CPB）下行心臟矯正手術(shù)的先天性心臟病患兒共181例，均經(jīng)超聲、核磁共振等影像學檢查確診［6］。其中男90例，女91例；年齡4～15（6.25±1.17）歲；房間隔缺損84例，室間隔缺損97例；麻醉分級為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級。所有患兒隨機分為舒芬太尼A組（n＝61）、舒芬太尼B組（n＝60）和芬太尼組（n＝60），3組患兒性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 3組均于麻醉前30min肌肉注射戊乙奎醚0.001mg/kg，進入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度，開放外周靜脈通道。麻醉誘導：給予咪唑安定0.08～0.1mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、舒芬太尼（舒芬太尼A組1μg/kg，舒芬太尼B組2μg/kg）或芬太尼（芬太尼組10μg/kg）。誘導成功后，行氣管插管，給予吸氧、機械通氣，氧流量1～2L/min。行橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持：靜脈注射維庫溴銨、異丙酚、舒芬太尼［舒芬太尼 A組0.01μg/（kg·min），舒芬太尼B組0.02μg/（kg·min）］或芬太尼［芬太尼組0.1μg/（kg·min）］。關(guān)胸后停止給麻醉藥，術(shù)畢送至重癥監(jiān)護室，待患兒意識、呼吸頻率（SR）、幅度和心率（HR）等恢復(fù)滿意并保持穩(wěn)定后，拔除氣管導管。

1.2.2 CPB 肝素化后開始CPB，3組分別追加維庫溴銨（0.1mg/kg）、咪唑安定0.08～0.10mg/kg、舒芬太尼（舒芬太尼A組2μg/kg，舒芬太尼B組4μg/kg）或芬太尼（芬太尼組20μg/kg），間斷給予多巴胺，保持MAP在40～60mm Hg。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、氣管插管后（T2）、切皮后5min（T3）、劈胸骨后（T4）的血流動力學變化，包括HR、MAP和CVP。檢測T0、T4和術(shù)畢即刻（T5）的血漿去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E）濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，組內(nèi)多時刻點之間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Dunnett－t檢驗。檢驗水準α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組血流動力學指標的比較

3組T0時刻HR、MAP和CVP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T1時刻3組 HR和 MAP均明顯下降（P＜0.01），CVP均明顯升高（P＜0.01）；T2時刻與T1時刻比較，3組 HR、MAP均升高（P＜0.01），CVP無明顯變化。組間比較，T1時刻，芬太尼組HR和MAP下降幅度高于舒芬太尼A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而舒芬太尼A組和B組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2時刻，芬太尼組HR、MAP和CVP顯著高于舒芬太尼A組和B組（P＜0.05或P＜0.01）；T3時刻，芬太尼組HR、MAP和CVP均高于舒芬太尼A組和B組（P＜0.05或P＜0.01）；T4時刻，芬太尼組 HR、MAP和CVP均高于舒芬太尼A組和B組（P＜0.05）（表1～3）。

2.2 各組不同時間點NE、E水平變化

3組T0時刻NE和E水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T0時刻比較，T4時刻的舒芬太尼 A組和B組NE和E均下降，芬太尼組NE水平顯著升高，E水平顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；與T4時刻比較，T5時刻3組NE水平均顯著下降（P＜0.01），E水平無變化（P＞0.05）。組間比較，T4和T5時刻NE水平舒芬太尼B組＜舒芬太尼A組＜芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而3組間E水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4～5）。

表1 各組不同時間點HR變化［（±s），次/min］

表1 各組不同時間點HR變化［（±s），次/min］

>注：與T0時刻比較，＊＊P＜0.01；與T1時刻比較，＃＃P＜0.01；與芬太尼組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

時點 芬太尼組（n＝60）舒芬太尼A組（n＝61）舒芬太尼B組（n＝60）F P T0 103.79±9.35 105.37±8.35 103.67±8.51 0.714 0 0.001.491 T1 70.03±7.16＊＊ 82.14±6.28＊＊△△ 83.65±7.33＊＊△△ 69.665 ＜0.001 T2 97.57±6.39＃＃ 91.36±7.44＃＃△△ 92.35±7.68＃?！?12.964 ＜0.001 T3 97.25±8.14 94.06±8.13△ 93.02±7.45△△ 4.658 0.011 T4 100.22±6.09 95.58±6.75△△ 95.16±7.32△△ 10.440 ＜

表2 各組不同時間點MAP變化［（±s），mm Hg］

表2 各組不同時間點MAP變化［（±s），mm Hg］

注：與T0時刻比較，＊＊P＜0.01；與T1時刻比較，＃＃P＜0.01；與芬太尼組比較，△△P＜0.01

時點 芬太尼組（n＝60）舒芬太尼A組（n＝61）舒芬太尼B組（n＝60）F P T0 89.06±6.02 89.53±5.71 88.29±5.78 0.695 0.501 0.001 T1 62.53±5.32＊＊ 69.35±6.02＊＊△△ 68.64±5.41＊＊△△ 27.050 ＜0.001 T2 79.25±5.67＃＃ 75.26±5.82＃?！鳌?76.08±6.12＃?！鳌?7.762 0.001 T3 83.19±5.68 77.34±6.38△△ 77.83±5.81△△ 17.811 ＜0.001 T4 85.24±5.07 80.65±5.77△△ 79.55±6.12△△ 17.017 ＜

表3 各組不同時間點CVP變化［（±s），mm Hg］

表3 各組不同時間點CVP變化［（±s），mm Hg］

注：與T0時刻比較，＊＊P＜0.01；與芬太尼組比較，△△P＜0.01

時點 芬太尼組（n＝60）舒芬太尼A組（n＝61）舒芬太尼B組（n＝60）F P T0 7.701 0.001 3.71±1.39 3.72±1.22 3.69±1.54 0.007 0.993 T1 6.49±2.85＊＊ 5.34±1.36＊＊△△ 5.30±1.28＊＊△△ 7.119 0.001 T2 6.31±1.74 5.28±1.04△△ 5.31±1.43△△ 10.108 ＜0.001 T3 6.34±1.58 5.13±1.57△△ 5.27±1.38△△ 11.525 ＜0.001 T4 6.24±1.72 5.17±1.68△△ 5.20±1.71△△

表4 各組不同時間點NE水平變化［（±s），μg/mL］

表4 各組不同時間點NE水平變化［（±s），μg/mL］

注：與T0時刻比較，＊＊P＜0.01；與T4時刻比較，＃＃P＜0.01；與芬太尼組比較，△△P＜0.01

時點 芬太尼組（n＝60）舒芬太尼A組（n＝61）舒芬太尼B組（n＝60）F P T0 412.95±19.67 415.76±18.31 412.65±20.57 0.4 0.001 68 0.627 T4 497.33±20.01＊＊ 359.82±17.04＊＊△△ 308.24±19.47＊＊△△ 1 610.290 ＜0.001 T5 292.94±18.53＃＃ 258.62±19.33＃＃△△ 210.76±20.08＃?！鳌?273.777 ＜

表5 各組不同時間點E水平變化［（±s），μg/mL］

表5 各組不同時間點E水平變化［（±s），μg/mL］

注：與T0時刻比較，＊＊P＜0.01

時點 芬太尼組（n＝60）舒芬太尼A組（n＝61）舒芬太尼B組（n＝60）F P T0 153.97±14.08 152.38±12.38 153.44±13.57 0.2 07 0.448 23 0.801 T4 130.27±14.28＊＊ 133.62±14.18＊＊ 131.49±13.07＊＊ 0.907 0.406 T5 132.37±13.65 135.59±14.05 133.22±15.61 0.8

3 討論

心臟手術(shù)麻醉對麻醉醫(yī)師要求很高，小兒心臟手術(shù)患者由于機體各項機能發(fā)育尚不成熟，麻醉風險更大，對麻醉醫(yī)師的要求也更高。術(shù)中氣管插管、手術(shù)操作以及CPB等均可對機體產(chǎn)生強烈刺激，使機體出現(xiàn)血漿兒茶酚胺（包括NE和E）升高等一系列應(yīng)激反應(yīng)，給機體帶來損傷。而患者在術(shù)前通常伴有心功能衰退，因此，麻醉醫(yī)師在考慮減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時，還應(yīng)盡量維持患者血流動力學穩(wěn)定，減輕對心功能的抑制。

舒芬太尼易透過細胞膜和血－腦屏障，在腦內(nèi)可迅速達到有效血藥濃度，其與血漿蛋白的結(jié)合率可達92.5%［7］。馮強等［8］報道，舒芬太尼對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血壓和HR的影響均小于芬太尼。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強于芬太尼，且在兒童血液中的代謝速度快于成人，呼吸抑制較輕［9］。此外，在維持血流動力學穩(wěn)定方面較芬太尼等麻醉藥物具有顯著優(yōu)勢，因此被廣泛應(yīng)用于心血管手術(shù)麻醉［10］，包括小兒先天性心臟病等手術(shù)［11］。王小燕等［12］研究表明，舒芬太尼應(yīng)用于先天性心臟病手術(shù)患兒時，其對患兒收縮壓、舒張壓、HR及 MAP的影響均較芬太尼輕微，具有更理想的循環(huán)穩(wěn)定性。本研究中，舒芬太尼A組和B組的HR和MAP變化幅度顯著小于芬太尼組，而舒芬太尼A組和B組之間差異無統(tǒng)計學意義，提示舒芬太尼可維持患兒的血流動力學穩(wěn)定，2種劑量均較安全。

心內(nèi)直視手術(shù)中，交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)首先被激活，血漿兒茶酚胺水平迅速升高［13－14］，因此，血漿NE和E水平是反映先天性心臟病手術(shù)患兒應(yīng)激反應(yīng)的靈敏指標。本研究結(jié)果表明，3組患兒在術(shù)中均出現(xiàn)NE和E水平波動，其中T4和T5時刻NE水平舒芬太尼B組＜舒芬太尼A組＜芬太尼組，提示舒芬太尼對應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用較芬太尼顯著，而較大劑量舒芬太尼的效果優(yōu)于低劑量?？傊?，舒芬太尼維持心臟手術(shù)患兒血流動力學穩(wěn)定的效果較芬太尼顯著，且較大劑量的舒芬太尼對術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用更優(yōu)。

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