梁慕華，蔣勁松，周樹權(quán)，覃開兵，陳雪飛

（廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院骨科，廣西 梧州 543000）

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

梁慕華，蔣勁松，周樹權(quán)，覃開兵，陳雪飛

（廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院骨科，廣西 梧州 543000）

目的比較經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘棒內(nèi)固定技術(shù)與傳統(tǒng)切開釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)兩種術(shù)式治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法采用病例對照研究，對該院2013年1月-2014年9月，接受經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘棒內(nèi)固定技術(shù)（微創(chuàng)組）與傳統(tǒng)切開釘棒內(nèi)固定（開放組）的手術(shù)患者20例進(jìn)行1∶1配比。記錄并分析兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3天，1、6和12個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中放射量、失血量、切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)量表（ODI）評分和椎體前緣高度比及后凸Cobb’s角改變情況，觀察術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組患者基線資料基本類似，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中C臂透視X線放射量微創(chuàng)組高于開放組，圍手術(shù)期失血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間及總住院時(shí)間微創(chuàng)組均少于（或短于）開放組。VAS、ODI評分、椎體前緣高度及后凸Cobb’s角度，在術(shù)后第3天，1、6和12個(gè)月較術(shù)前比較均有明顯改善。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于開放組。結(jié)論經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折可達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)的類似臨床效果。同時(shí)有著創(chuàng)傷小、出血少、縮短術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)皮椎弓根釘；胸腰椎骨折；微創(chuàng)

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱外科疾病，傳統(tǒng)的切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折盡管療效肯定，但存在創(chuàng)傷大、出血多及恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。近年來手術(shù)技術(shù)及手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)，使得經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定成為脊柱外科治療胸腰椎骨折的新手段。本研究通過對胸腰椎骨折的手術(shù)治療及隨訪，探討與比較經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘棒內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開椎弓根釘棒內(nèi)固定的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究采用回顧性病例對照研究，對2013年1月-2014年9月我院收治的單節(jié)段胸腰椎骨折患者20例，并行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療（微創(chuàng)組）。同時(shí)選取此期間胸腰椎骨折進(jìn)行傳統(tǒng)切開手術(shù)的患者20例，進(jìn)行1∶1配比（開放組）。由于同時(shí)期進(jìn)行切開手術(shù)的患者要多于微創(chuàng)手術(shù)患者，所以本研究盡量選擇病情和受損節(jié)段類似于微創(chuàng)組的患者。兩組手術(shù)全部由同一名主刀醫(yī)生及其醫(yī)療組完成，所有患者均接受不小于1年的隨訪，平均隨訪14個(gè)月。所有患者均為單節(jié)段胸腰段骨折，且無下肢神經(jīng)受損癥狀。入組標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定胸腰椎骨折；②無脊髓或脊神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折；③非爆裂骨折或椎體爆裂骨折但椎管未受累者；④椎管內(nèi)無血腫、異物者。為增加兩組可比性，減少混雜因素影響，多階段骨折、跳躍性骨折及復(fù)合傷等均未列入本研究。

1.2手術(shù)方法

1.2.1微創(chuàng)組采用俯臥位全身麻醉，用體外定位確定傷椎和鄰椎，并作標(biāo)示，于棘突旁開1.0～2.0 cm進(jìn)針，每個(gè)進(jìn)針處切開1.5 cm長皮膚小切口，中空帶針芯的定位器探到關(guān)節(jié)突，C臂確認(rèn)位置和角度后，將定位器錘入椎弓根約1.0～1.5 cm，抽出針心，插入定位針心大小的克氏針，通過克氏針導(dǎo)引3道套筒通道通過保護(hù)豎脊肌，抽出內(nèi)兩層套筒，開口錐穿入椎弓根，開路錐穿入，胸椎3.5 cm，腰椎4.0 cm，分別擰入上下椎椎弓根螺釘，按需復(fù)位角度預(yù)彎縱行連桿，C臂引導(dǎo)下經(jīng)皮剝離肌肉穿入縱行連棒，由于連接棒兩頭采用表示凹面朝向上平面標(biāo)志，使連接棒置入時(shí)，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)棒是否處于正確位置和方向，撐開椎體。最后擰緊螺帽，透視滿意后，固定。取出釘尾，縫合傷口。

1.2.2開放組全身麻醉后取俯臥位，以傷椎為中心取后正中縱行切口，取Wiltse入路[1]，自多裂肌與最長肌之間的間隙，分離顯露至傷椎及上下椎體椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。按“人字嵴”方法定位置入椎弓根釘。無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折及單純壓縮性骨折直接行后路釘棒固定，撐開恢復(fù)椎體高度。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1圍手術(shù)期及隨訪觀察指標(biāo)評價(jià)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中放射量、術(shù)中及術(shù)后失血量總和、切口長度、術(shù)后下床活動時(shí)間和住院時(shí)間及并發(fā)癥。

1.3.2影像學(xué)評估①測量術(shù)前、術(shù)后第3天、1、6和12個(gè)月的骨折椎體前緣高度百分比，使用以下公式：椎體前緣高度百分比（%）=

②測量術(shù)前、術(shù)后第3天，1、6和12個(gè)月矢狀面后凸Cobb’s角度。

1.3.3使用量表評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價(jià)疼痛情況，Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）量表評價(jià)患者癥狀改善情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性的資料，組內(nèi)比較采用自身配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布和不具方差齊性的資料用配對比較或兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者樣本量、年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）及受傷節(jié)段配比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。圍手術(shù)期數(shù)據(jù)可見，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間稍長于傳統(tǒng)切開手術(shù)組約10 min，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中C臂透視X線放射量微創(chuàng)組高于開放組，P＜0.05；圍手術(shù)期失血量（包括術(shù)中失血及術(shù)后引流），微創(chuàng)組遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于開放組，P＜0.05；手術(shù)切口長度微創(chuàng)組少于開放組，P＜0.05；術(shù)后臥床時(shí)間及總住院時(shí)間，開放組為微創(chuàng)組的兩倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

分析隨訪的VAS評分，術(shù)后第3天，患者即有明顯的腰背疼痛癥狀改善VAS評分由術(shù)前的8.4分降至2.6分，及術(shù)后1個(gè)月2.4分，6個(gè)月2.5分及24個(gè)月的2.4分。微創(chuàng)組組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，術(shù)后各值較術(shù)前下降均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而微創(chuàng)組各時(shí)間點(diǎn)VAS與同時(shí)間點(diǎn)的開放組VAS比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＞0.05，可認(rèn)為兩組同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ODI評分自術(shù)后第一次評價(jià)至隨訪至術(shù)后1個(gè)月，兩組均較術(shù)前有明顯改善，并可維持到術(shù)后12個(gè)月。兩組組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，術(shù)后各值較術(shù)前下降均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組間同時(shí)間點(diǎn)ODI評分，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＞0.05。兩組患者術(shù)后椎體前緣高度及后凸Cobb’s角度，在術(shù)后3天，1、6和12個(gè)月較術(shù)前比較均有明顯改善。分別對兩組組內(nèi)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前采用配對t檢驗(yàn)，改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組組間同時(shí)間點(diǎn)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見典型病例圖1、2和表3。

表1 微創(chuàng)組和開放組患者術(shù)前基線資料的比較

表2 圍手術(shù)期各參數(shù)表（±s）

表2 圍手術(shù)期各參數(shù)表（±s）

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中放射量/s失血量/ml切口長度/cm術(shù)后臥床時(shí)間/d住院時(shí)間/d微創(chuàng)組開放組P值100.2±21.254.0±13.465.0±20.23.0±0.53.2±0.2 89.7±19.419.0±5.6285.0±48.98.4±0.87.4+0.4 0.0620.0010.0090.0000.027 7.2±1.3 14.1±0.8 0.000

表3 術(shù)前術(shù)后VAS、ODI及影像學(xué)資料（±s）

表3 術(shù)前術(shù)后VAS、ODI及影像學(xué)資料（±s）

組別術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月VAS（微創(chuàng)組）8.4±1.02.6±1.12.4±1.72.5±1.62.4±0.9 VAS（開放組）8.6±1.32.5±1.22.4±1.32.4±1.22.2±1.1 ODI（微創(chuàng)組）42.3±13.231.2±8.222.3±2.620.3±3.315.7±2.9 ODI（開放組）43.2±16.433.6±5.824.1±2.919.4±3.616.8±2.1椎體前緣高度比（微創(chuàng)組）58.64±3.395.10±5.1292.32±3.0491.22±2.1890.68±2.14椎體前緣高度比（開放組）62.38±4.196.10±4.6495.46±3.7594.30±3.4792.78±2.56后凸Cobb's角（微創(chuàng)組）16.0±3.48.3±2.58.2±2.37.9±1.77.9±2.2后凸Cobb's角（開放組）9.2±1.258.4±2.68.0±1.78.3±1.39.4±2.3

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于開放組，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況例

3 討論

胸腰段是活動度較大的腰椎與固定的胸椎之間的移行部，又是胸椎后突與腰椎前突兩曲度的銜接點(diǎn)，因此，胸腰段為應(yīng)力集中區(qū)[2]。傳統(tǒng)的經(jīng)椎弓根的椎體間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）手術(shù)于上世紀(jì)80年代由HARMS等[3]首次報(bào)道治療腰椎失穩(wěn)。近年來出現(xiàn)的國內(nèi)早期發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了經(jīng)皮椎弓根釘棒治療胸腰椎骨折的優(yōu)點(diǎn)，但并未有直接比較兩種術(shù)式關(guān)于放射量、并發(fā)癥等方面的報(bào)道。本文的目的在于詳細(xì)闡述兩種術(shù)式的各種比較及有效性方面內(nèi)容。

為了減少患者的異質(zhì)性對結(jié)果的影響，本研究采用病例-對照研究。對試驗(yàn)組的患者進(jìn)行1∶1的配比，全部選擇單階段骨折患者。并將多節(jié)段骨折、跳躍性骨折等類型排除在納入標(biāo)準(zhǔn)。從手術(shù)時(shí)間來看，雖然微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間總體要比開放組多10 min，但并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.062）。而且進(jìn)一步分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組前10例患者（平均135 min）與后10例患者的手術(shù)時(shí)間（平均80 min）有明顯差別，且后10例微創(chuàng)手術(shù)患者與切開手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間要短，雖然沒有明顯差異。筆者認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)存在一個(gè)明顯的學(xué)習(xí)曲線，一旦熟練掌握了手術(shù)操作技巧以后，手術(shù)時(shí)間基本與開放組手術(shù)時(shí)間一致。由于經(jīng)皮植入椎弓根釘棒需在C臂引導(dǎo)下進(jìn)行，微創(chuàng)組術(shù)中放射量要明顯高于開放組。這對于醫(yī)療組醫(yī)生的健康來說，過度暴露在微創(chuàng)組是一個(gè)突出的問題。本研究的操作均在抗輻射玻璃鉛板保護(hù)下操作，可以將對醫(yī)務(wù)人員的輻射減少80%～96%[4]。

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，是C臂引導(dǎo)下自肌間隙入路穿刺置釘，而無需剝離肌肉組織，使得術(shù)中、術(shù)后失血量要明顯小于開放組[（65.0± 20.2）vs（285.0±48.9）ml，P＜0.01]。傳統(tǒng)的經(jīng)椎旁肌間隙入路開放手術(shù)，雖然保留了棘突等大部分脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，保護(hù)了椎旁肌的正常生理特性[5]，但仍需廣泛剝離椎旁肌群，術(shù)中長時(shí)間過度拉鉤，以及電刀的熱灼傷，使得椎旁肌群出現(xiàn)缺血性損傷。術(shù)后出現(xiàn)肌肉失神經(jīng)營養(yǎng)及廣泛纖維化，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期長時(shí)間的腰背部疼痛不適。而經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)可使得術(shù)后肌肉瘢痕化減少。因此，能最大程度上減少肌肉軟組織損傷，并能較好地保留脊柱的后正中解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后MRI表現(xiàn)提示多裂肌橫斷面積在微創(chuàng)組明顯大于開放組，提示開放組術(shù)后多裂肌萎縮[6]。而血清CK微創(chuàng)組明顯小于開放組[7]。微創(chuàng)技術(shù)對于患者的肌肉軟組織較小損傷，也讓患者能夠較少術(shù)后臥床時(shí)間[（3.2±0.2）d vs（7.4±0.4）d]，讓患者能盡早地帶腰圍下床行走功能鍛煉，減少上時(shí)間臥床并發(fā)癥的發(fā)生，如墜積性肺炎、尿路感染、同時(shí)也能減少患者住院費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

兩組患者的VAS評分、ODI評分、椎體前緣高度比及后凸Cobb's角術(shù)后隨訪到平均14個(gè)月，以上所測量的指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善。說明微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定治療的可獲得與傳統(tǒng)的切開手術(shù)相似的術(shù)后即刻疼痛改善、椎體高度恢復(fù)及后凸角度矯正的臨床療效，且效果能獲得有較長時(shí)間的維持。手術(shù)中復(fù)位方式為：①術(shù)前和術(shù)中的體位復(fù)位；②術(shù)中牽引床牽引；③預(yù)彎縱行連接棒；④通過配套器械體外系統(tǒng)控制螺釘撐開來進(jìn)行椎體撐開復(fù)位。微創(chuàng)組有1例患者出現(xiàn)置釘失誤，術(shù)后CT見椎弓根釘偏外側(cè)，但患者未有神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)，后予再次手術(shù)調(diào)整置釘。分析原因考慮為微創(chuàng)手術(shù)操作，僅在較小的操作通道內(nèi)，且由于微創(chuàng)手術(shù)未切開顯露椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)解剖學(xué)標(biāo)志，對置釘準(zhǔn)確性有一定的影響。另外早期對經(jīng)皮置釘技術(shù)掌握不夠熟練，以上多種原因造成置釘失誤。而對傳統(tǒng)切開手術(shù)置釘已非常熟練而不易出現(xiàn)失誤。本例置釘失誤患者即為早期手術(shù)時(shí)出現(xiàn)。這也與微創(chuàng)技術(shù)相對于切開技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)[8]。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，開放組出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓、淺表切口感染及肺部感染各1例。開放組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與微創(chuàng)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)的切開手術(shù)后要求患者臥床時(shí)間久、下肢血流速度變慢，且患者處于高凝狀態(tài)及絕對臥床下肢肌肉泵作用下降等多種原因造成下肢深靜脈血栓形成。切口感染及肺部感染也與傳統(tǒng)切開手術(shù)損傷大，臥床時(shí)間長有關(guān)。

對于胸腰椎損傷分類及損傷程度（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）評分大于4分，椎管未見明顯受壓或雙下肢無運(yùn)動或感覺功能障礙的患者，需手術(shù)重建脊柱序列及穩(wěn)定性，但可無需行椎管擴(kuò)大減壓[9]。而經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)，由于可不需廣泛剝離肌群，未行椎板切除減壓，可最大程度地保持患者脊柱后柱的生理結(jié)構(gòu)。釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，待骨折椎體愈合后，適時(shí)取出釘棒系統(tǒng)，術(shù)中未行后路脊柱融合，保留椎體屈伸及旋轉(zhuǎn)功能。脊柱內(nèi)固定術(shù)后的主要并發(fā)癥是螺釘松動、斷裂[10]。因此，本組微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后18個(gè)月，均需手術(shù)再次去除內(nèi)固定，防止長時(shí)間負(fù)重導(dǎo)致內(nèi)固定松動或斷裂。隨訪過程中未見有內(nèi)固定松動或斷裂等情況發(fā)生。

通過本組患者的治療及隨訪，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)對于選擇手術(shù)適應(yīng)證尤為重要。因?yàn)榻?jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)不能對椎管或神經(jīng)根管進(jìn)行減壓。故不能應(yīng)用于骨折塊在椎管內(nèi)占位＞50%、或伴有脊髓神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p害，需行椎板切除減壓或椎管內(nèi)探查者[11]。因此，選擇無脊髓或脊神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，不合并下肢肌力、感覺改變的患者。對于嚴(yán)重的壓縮爆裂性骨折應(yīng)該在傷椎固定的同時(shí)給予傷椎骨水泥或是人工骨植入強(qiáng)化，恢復(fù)傷椎高度，消除“空殼現(xiàn)象”[12]。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折，可達(dá)到與傳統(tǒng)切開手術(shù)的類似臨床效果。同時(shí)有著出血少，縮短術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，并重建脊柱序列及穩(wěn)定性的作用。隨訪見短期及中期效果確切。但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步較長時(shí)間的隨訪來確定。

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（張立芳 編輯）

Comparison of percutaneous minimally invasive and open techniques for thoracolumbar vertebral fracture

Mu-hua LIANG,Jing-song JIANG,Shu-quan ZHOU,Kai-bing QIN,Xue-fei CHEN
(Department of orthopaedics,Worker's Hospital of WuZhou,Wuzhou,Guangxi 543000,P.R.China)

【Objective】To compare the clinic outcomes between percutaneous minimally invasive and open pedicle screw fixation as a treatment of thoracolumbar vertebral fracture.【Methods】Patients who underwent either percutaneous minimally invasive pedicle screw fixation(MIS group)or traditional open surgery(Open group)were matched by the injury level.The perioperative and postoperative process measures and associated complications in the two groups were analysed,such as surgical time,fluoroscopy time,blood loss,length of incision,time to ambulation,length of hospital stay,VAS score,ODI score,and vertebral height,Cobb angle on the 3rd day,the 1st,6th, 12th month after surgery.【Results】Baseline characteristics were similar between the two groups.Surgical time was not significantly different between the two groups.Blood loss,length of incision,time to ambulation,length of hospital stay were significantly fewer or shorter in MIS group.Intraoperative fluoroscopy time was significantly longer in the MIS group.VAS score,ODI score,vertebral height and Cobb angle on the 3rd day,the 1st,6th,12th month after surgery were significantly improved as compared with preoperative values.Incidence of complications of MIS group was sinificantly smaller than that of Open group.【Conclusions】Percutaneous pedicle screws is safe and effective as well as traditional open surgery for thoracolumbar vertebral fracture,which has less invasion,blood loss,length of incision,time to ambulation,length of hospital stay.

percutaneous pedicle screw;thoracolumbar vertebral fracture;minimally invasive spine surgery

R683.2

B

1005-8982（2015）25-0082-05

2015-01-18

蔣勁松，E-mailL：38000075@qq.com