董華英，湯鵬，鐘曉捷，王偉，李冠喬，吳誠(chéng)義

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臨床研究

肉芽腫性小葉性乳腺炎26例臨床診治分析

董華英，湯鵬，鐘曉捷，王偉，李冠喬，吳誠(chéng)義

目的 探討肉芽腫性小葉性乳腺炎(GLM)的發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)和診治方法。方法 回顧性分析2011年1月—2014年6月住院治療的26例經(jīng)臨床病理確診GLM患者的臨床特征、診治方法和治療結(jié)果。結(jié)果 26例患者中，25例(96.2%)患者有生育史，17例(65.4%)有積乳病史，5例(19.2%)產(chǎn)后未哺乳；10例(38.5%)伴有先天性乳頭凹陷；6例(23.1%)有乳房外傷史。26例均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，其中核心穿刺活檢20例(76.9%)，麥默通微創(chuàng)(MMT)術(shù)后確診6例(23.1%)。9例病變范圍局限者確診后行手術(shù)治療；17例病變范圍廣泛者術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療，病灶范圍縮小后行手術(shù)治療。所有患者通過(guò)手術(shù)切除病灶后治愈。結(jié)論GLM的發(fā)病可能與乳汁淤積、乳頭凹陷及乳房外傷相關(guān)。GLM臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查無(wú)特異性，需病理學(xué)檢查才能確診。皮質(zhì)類固醇激素可控制GLM患者的病情，但手術(shù)完整切除病灶才是治療該病的主要手段。

乳腺炎；肉芽腫；診斷；治療

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.024

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)是一種少見(jiàn)的以乳腺小葉為中心的肉芽腫性炎性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查缺乏特異性，其病理特點(diǎn)尚未被臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)，因此GLM臨床上易誤診為乳腺癌及其他乳腺炎性疾病。GLM如治療不當(dāng)常導(dǎo)致乳房潰爛，病灶遷延不愈，造成乳房損毀，甚至導(dǎo)致全乳切除，給患者造成了巨大的精神負(fù)擔(dān)[1，2]。本文對(duì)26例GLM患者的臨床病理特征、診治方法和治療效果進(jìn)行分析，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月—2014年6月海南省人民醫(yī)院普外中心乳腺外科和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科收治的經(jīng)臨床病理確診的GLM患者26例，均為已婚女性，年齡23～41(32.7±5.6)歲；25例(96.2%)患者有生育史，于產(chǎn)后0.6～5年發(fā)病，中位發(fā)病時(shí)間2.5年；17例(65.4%)有積乳病史，5例(19.2%)產(chǎn)后未哺乳；10例(38.5%)伴有先天性乳頭凹陷，6例(23.1%)有乳房外傷史；病史7 d～6個(gè)月，中位時(shí)間2.6個(gè)月；所有患者均未服用過(guò)避孕藥物；病變位于乳暈以外21例，乳暈旁5例；均為單側(cè)乳房病變，左側(cè)12例，右側(cè)14例，單象限病變24例，多象限病變2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組9例患者以乳腺腫塊就診，腫塊質(zhì)地硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，多伴有不同程度的乳頭內(nèi)陷，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；其余17例患者未及時(shí)就診，腫塊迅速增大，并伴有疼痛，腫塊表面小范圍紅腫，其中11例腫塊上方出現(xiàn)小膿腫，1例在外院行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，2例膿腫自行破潰，伴有瘺管形成。1例患者于治療期間出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)紅腫，伴有疼痛。所有患者中2例伴有發(fā)熱癥狀。

1.3 診斷方法 本組26例GLM患者就診時(shí)常規(guī)行乳房彩色超聲檢查，其超聲表現(xiàn)與乳腺癌類似。可見(jiàn)數(shù)目不等的散在的形態(tài)各異的低回聲或無(wú)回聲區(qū)，邊緣模糊，內(nèi)部回聲不均勻，壓之有流動(dòng)感，病灶周圍可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)。其中3例患者行鉬靶檢查，主要表現(xiàn)為局部腺體增厚，結(jié)構(gòu)紊亂和扭曲，其余23例患者因疼痛、膿腫或瘺管形成未行鉬靶檢查。2例行MR檢查，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)不規(guī)則腫塊，T1W1呈低信號(hào)，T2W1呈高信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，高于周圍正常腺體，邊緣呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。病灶均行核心穿刺或麥默通(Mammotome,MMT)穿刺活檢，穿刺組織石蠟切片與術(shù)后切除病灶石蠟切片確診為GLM。11例伴有膿腫形成的患者穿刺抽吸膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其膿液培養(yǎng)為陰性，均未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌生長(zhǎng)。

1.4 病理學(xué)檢查 26例患者均經(jīng)過(guò)病理學(xué)確診為GLM，其中核心穿刺術(shù)活檢后確診20例(76.9%)，麥默通微創(chuàng)術(shù)后病理學(xué)確診6例(23.1%)。病理特征：發(fā)病早期，大體標(biāo)本切面呈灰黃色或灰紅色粟粒樣小膿灶或結(jié)節(jié)。病程稍長(zhǎng)者可見(jiàn)明顯的多發(fā)小膿灶，病程長(zhǎng)者標(biāo)本為明顯較大的散在膿灶，膿灶可融合為較大膿腔，或形成慢性竇道。顯微鏡下可見(jiàn)以小葉為中心的肉芽腫性慢性、亞急性炎性反應(yīng)，呈多灶性散在分布，小葉的末梢導(dǎo)管或腺泡大部分消失。炎性細(xì)胞是以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)為主，無(wú)干酪樣壞死。有時(shí)小葉病變?nèi)诤?，小葉結(jié)構(gòu)消失。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組患者經(jīng)病理確診后，對(duì)病變局限且無(wú)膿腫形成的9例患者，及時(shí)行乳腺區(qū)段切除術(shù)。對(duì)病變范圍大且有膿腫或瘺管形成的17例患者，先行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，同時(shí)采用頭孢類、喹諾酮類和甲硝唑類抗生素聯(lián)合地塞米松10 mg靜脈滴注治療7～14 d，待病灶局限后再行手術(shù)治療。15例患者根據(jù)病灶大小行區(qū)段切除術(shù)或病灶切除術(shù)，術(shù)中均切除病灶周圍部分正常乳腺組織； 1例患者因多象限病變行皮下腺體切除術(shù)；1例患者因乳房損毀嚴(yán)重行乳房單純切除術(shù)，同時(shí)行同側(cè)背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移I期乳房重建術(shù)。術(shù)后均繼續(xù)靜脈滴注抗生素7 d。所有病例隨訪6～12個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

GLM是一種非哺乳期乳腺炎，又稱肉芽腫性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎或特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎。于1972 年由Kessler等[3]首先報(bào)道，國(guó)內(nèi)于1986年首先由馬國(guó)華等[4]報(bào)道。GLM病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，其病理特征為乳腺非干酪樣肉芽腫和局限在乳腺小葉間的微小膿腫病變。GLM臨床表現(xiàn)多樣化，極易與漿細(xì)胞性乳腺炎和導(dǎo)管周圍乳腺炎混淆。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GLM屬自身免疫性疾病，與積存變質(zhì)的乳汁所致的IV型遲發(fā)型超敏反應(yīng)有關(guān)，但究竟是何種原因觸發(fā)了此種自身免疫性炎性反應(yīng)，尚不能確定。文獻(xiàn)報(bào)道，GLM發(fā)病可能與妊娠、高泌乳素血癥、哺乳障礙、創(chuàng)傷、棒狀桿菌感染、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、飲食污染、口服避孕藥或其他藥物有關(guān)[5～10]。研究表明，GLM的發(fā)病機(jī)制可能為：各種原因?qū)е氯橄傧倥輧?nèi)乳汁淤積，淤積的乳汁析出脂質(zhì)，殘留的蛋白凝固變性表現(xiàn)為奶酪樣物質(zhì)，部分患者擠壓后可從乳管內(nèi)溢出，大部分患者病灶切開(kāi)后可見(jiàn)上述病變。隨著病情進(jìn)展，腺泡及導(dǎo)管壁的完整性被破壞，淤積物進(jìn)入乳腺間質(zhì)內(nèi)誘發(fā)炎性反應(yīng)，引起伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)的局部免疫反應(yīng)，形成肉芽腫，炎性反應(yīng)進(jìn)一步破壞周圍正常乳管，導(dǎo)致更多的淤積物進(jìn)入間質(zhì)，從而引起惡性循環(huán)，產(chǎn)生更大范圍的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致病灶迅速增大[9，11]。

本組中所有患者均無(wú)服用避孕藥物史，與郭巨江等[9]的報(bào)道相似，提示服用避孕藥物可能并非GLM發(fā)病的主要原因。GLM合并棒狀桿菌感染的病例報(bào)道多見(jiàn)于西方國(guó)家，我國(guó)尚無(wú)此類病例報(bào)道，本研究所有患者未發(fā)現(xiàn)合并棒狀桿菌感染，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[12，13]。本組GLM患者中25例患者有生育史，17例有明確的乳汁淤積史，5例產(chǎn)后未哺乳，均在產(chǎn)后5年內(nèi)發(fā)病，提示各種原因?qū)е碌娜橹俜e可能為GLM的發(fā)病基礎(chǔ)。10例伴有先天性乳頭凹陷，6例患處曾受撞擊，提示乳頭發(fā)育異常、外傷和感染可能誘發(fā)GLM。

GLM病變?cè)缙谠\斷較為困難，容易誤診為漿細(xì)胞性乳腺炎或乳腺癌，多靠穿刺和/或術(shù)后病理確診[14]。乳腺彩色超聲檢查對(duì)GLM診斷有一定價(jià)值，較適合診斷該病的導(dǎo)管型病變。當(dāng)超聲掃描發(fā)現(xiàn)乳房多處低至無(wú)回聲，散在膿腔，縱橫交錯(cuò)或深淺分層的竇道時(shí)，結(jié)合病史和體征，可初步診斷為GLM[15]。GLM鉬靶攝片表現(xiàn)多樣，與炎性乳腺癌表現(xiàn)相似，鑒別困難，且常因患者疼痛無(wú)法行該項(xiàng)檢查，對(duì)GLM診斷幫助不大[16]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR檢查GLM多表現(xiàn)為不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)內(nèi)伴多發(fā)環(huán)形膿腫形成，此為GLM較特征性的增強(qiáng)MR表現(xiàn)，有助于鑒別GLM和乳腺癌，評(píng)估病變范圍[17]。在非哺乳期發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離乳暈區(qū)的乳腺炎性反應(yīng)或膿腫，有或無(wú)輕度疼痛，腫塊邊界不清、質(zhì)韌，局部無(wú)明顯的紅、腫、熱、痛；腫塊通常遠(yuǎn)離乳暈區(qū)，其突然增大，可在不同位置出現(xiàn)破潰，臨床醫(yī)師要想到GLM，以免誤診誤治，貽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。

在GLM的治療過(guò)程中，抗生素雖然可緩解部分患者疼痛，但并不能徹底治愈病變。Afridi等[18]發(fā)現(xiàn)持續(xù)使用皮質(zhì)類固醇治療GLM可控制病情并防止其復(fù)發(fā)，亦提示GLM病程的發(fā)展存在免疫因素,但其報(bào)道病例不多，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效難以肯定。皮質(zhì)類固醇激素不良反應(yīng)明顯，減量或停藥后病情容易反復(fù)，最終使病情加重難以控制，因此不宜作為單獨(dú)的治療方案，病情控制后應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療[9，19]。對(duì)于病變范圍局限的GLM應(yīng)盡早行乳腺病灶切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)切除病灶周圍的部分正常腺體，以免病灶殘留引起復(fù)發(fā)。對(duì)于膿腫形成明顯的患者，可先行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，同時(shí)予以抗生素和皮質(zhì)類固醇激素治療，病情控制后再行手術(shù)治療。對(duì)于GLM應(yīng)避免行單純的膿腫切開(kāi)引流術(shù)，因?yàn)镚LM通常會(huì)有數(shù)個(gè)微小膿腫并存，切開(kāi)引流術(shù)一般只有1個(gè)切口，不能充分引流多個(gè)膿腫，從而引起持久的切口溢液，導(dǎo)致切口難以愈合。本組1例患者在外院將GLM當(dāng)做普通的乳房膿腫，行切開(kāi)引流術(shù)，導(dǎo)致切口久不愈合。GLM手術(shù)方式不可選擇單純腫塊切除術(shù)，因病灶切除不徹底容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，造成乳房的進(jìn)一步損毀，若腫塊蔓延很廣，多處流膿破潰，最終不得不行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。本組病變局限的9例患者及時(shí)手術(shù)后治愈。15例患者在通過(guò)抗生素和激素治療控制病情后行手術(shù)治療，手術(shù)方式選擇保留乳頭乳暈的病灶象限切除術(shù)，盡量保持乳房外形。另外2例多象限病變的患者行皮下腺體切除術(shù)，其中1例同時(shí)行同側(cè)背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期乳房重建術(shù)。

綜上所述，GLM的確切發(fā)病原因不明，故很難做到有效地預(yù)防。目前研究顯示各種原因引起的哺乳障礙所導(dǎo)致的乳汁淤積可能是GLM發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)，乳頭內(nèi)陷和乳房外傷可能誘發(fā)GLM，因此提倡母乳喂養(yǎng)，正確哺乳，注意飲食衛(wèi)生，少食用含有激素的食品，避免乳房鈍性外傷，治療乳頭內(nèi)陷，糾正過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)于預(yù)防GLM有一定意義。非哺乳期女性，近期出現(xiàn)遠(yuǎn)離乳暈區(qū)或乳暈旁的乳房炎性反應(yīng)或膿腫，伴或不伴有疼痛，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮到GLM的可能性。在GLM的診治過(guò)程中，是否及時(shí)就診是治療該病的關(guān)鍵。抗生素聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素治療GLM可迅速控制病情，縮小病變范圍，為手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件，但徹底切除病灶仍是目前治愈GLM的主要手段。

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《疑難病雜志》述評(píng)欄目征稿

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海南省人民醫(yī)院專項(xiàng)資助課題(No.2014010607)

570311 ?？冢Ｄ鲜∪嗣襻t(yī)院普外中心乳腺外科(董華英、湯鵬、鐘曉捷、王偉、李冠喬)； 400016 重慶醫(yī)科 大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科(吳誠(chéng)義)

吳誠(chéng)義，E-mail:wu_chengyi@126.com

2015-01-03)