張飛飛綜述 黨懿 齊曉勇審校

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綜 述

心房顫動導(dǎo)管消融研究進(jìn)展

張飛飛綜述 黨懿 齊曉勇審校

心房顫動；導(dǎo)管消融；消融術(shù)式

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.00.031

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，且隨著年齡增長其發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前導(dǎo)管消融已經(jīng)成為癥狀性房顫患者的重要治療手段，尤其是對于不能耐受抗心律失常藥物的患者。隨機(jī)對照臨床研究證明對于年輕且不伴有左心房擴(kuò)大的陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療[1，2]。2014年AHA/ACC/HRS公布的房顫指南建議：對于I類或III類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的有癥狀的陣發(fā)性房顫(I類推薦)、有癥狀的持續(xù)性房顫(IIa類推薦)可行導(dǎo)管消融。對于復(fù)發(fā)的有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，在權(quán)衡藥物和導(dǎo)管消融利弊后，導(dǎo)管消融應(yīng)作為初始節(jié)律控制的首選治療手段(IIa類推薦)[3]。房顫發(fā)生的電生理機(jī)制包括異位激動觸發(fā)及心房內(nèi)存在折返基質(zhì)，異位激動驅(qū)動房顫發(fā)生，心房折返是房顫發(fā)作和維持的必要條件，此外心房重構(gòu)、自主神經(jīng)、體液因子、遺傳因素等亦參與房顫的發(fā)生及維持[3]，隨著對房顫發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，房顫導(dǎo)管消融技術(shù)迅速發(fā)展，本文就房顫導(dǎo)管消融研究進(jìn)展作一綜述。

1 導(dǎo)管消融術(shù)式

1.1 房顫觸發(fā)消融

1.1.1 節(jié)段性肺靜脈電隔離： 肺靜脈內(nèi)異位興奮灶發(fā)出的快速激動可誘發(fā)陣發(fā)性房顫，消除異位興奮灶可終止房顫。最初Chen等[4]采用多電極導(dǎo)管于肺靜脈內(nèi)標(biāo)測異位興奮灶進(jìn)行消融，術(shù)中需多次心臟復(fù)律且發(fā)生肺靜脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高。此后Haissaguerre等[5]進(jìn)一步改進(jìn)在環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管指導(dǎo)下，消融肺靜脈開口或開口近端的一個(gè)或若干節(jié)段，阻斷肌袖中肺靜脈和左心房之間的電傳導(dǎo)，其消融終點(diǎn)為肺靜脈完全電隔離。但該方法仍有較高肺靜脈狹窄發(fā)生率，且不能消除肺靜脈前庭部位異位興奮灶影響。

1.1.2 肺靜脈前庭電隔離： Pappone等[6]報(bào)道環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)，理論上可阻斷肺靜脈觸發(fā)機(jī)制，但該策略復(fù)發(fā)率高。此后隨著標(biāo)測系統(tǒng)的發(fā)展通過心腔內(nèi)超聲監(jiān)測、CARTO或EnSite等三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)或雙Lasso標(biāo)測環(huán)肺靜脈實(shí)施的肺靜脈前庭隔離，不僅能夠隔離肺靜脈，同時(shí)也消除了肺靜脈口外的異位灶，改良了左房后壁心房基質(zhì)，消除了潛在部位的微折返，療效優(yōu)于單純肺靜脈開口節(jié)段性電隔離、環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)。肺靜脈和/或肺靜脈前庭的完全電隔離是房顫消融的基石[3]。

1.1.3 非肺靜脈觸發(fā)灶消融： 非肺靜脈觸發(fā)灶多源于腔靜脈、冠狀靜脈竇、Mamhall韌帶、界嵴等。腔靜脈觸發(fā)灶的電隔離聯(lián)合肺靜脈前庭電隔離可顯著提升陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融成功率。由于腔靜脈側(cè)壁緊鄰右側(cè)膈神經(jīng)，因此消融前應(yīng)先以高電壓起搏，明確是否伴有膈神經(jīng)刺激，防止損傷膈神經(jīng)。消融終點(diǎn)是觸發(fā)灶區(qū)電活動變?yōu)橐?guī)整或局部頻率減慢。

1.2 房顫基質(zhì)消融

1.2.1 心房頂部、二尖瓣峽部線性消融： Cox[7]報(bào)道經(jīng)外科迷宮手術(shù)治愈房顫患者后，促使心臟電生理醫(yī)師嘗試行微創(chuàng)左房線性消融治療房顫。經(jīng)左心房頂部連接左右上肺靜脈消融線及左下肺靜脈連接二尖瓣峽部消融線，可改良心房基質(zhì)，預(yù)防主要由微折返導(dǎo)致的房顫復(fù)發(fā)。但僅行線性消融并不能取得良好效果，肺靜脈隔離聯(lián)合線性消融可取得較好效果，且消融線應(yīng)連續(xù)完整，達(dá)到完全雙向阻滯，否則有致心律失常作用。

1.2.2 心房復(fù)雜碎裂電位消融： Nademanee等[8]首次報(bào)道于三維標(biāo)測下行心房重建，于心房內(nèi)呈現(xiàn)心房復(fù)雜碎裂電位(complex fractionated atrial electrograms，CFAEs)部位消融。該研究中CFAEs是指心房電圖由2個(gè)或2個(gè)以上的波折組成和/或心房波連續(xù)10 s以上無恒定基線且伴有延長的連續(xù)心房激動波；連續(xù)10 s心房激動平均周長≤120 ms。相關(guān)研究表明出現(xiàn)CFAEs的區(qū)域是維持房顫的心房基質(zhì)，對該部位消融可有效治療房顫，理想消融終點(diǎn)是房顫恢復(fù)竇性心律或不能誘發(fā)房顫。為進(jìn)一步提升手術(shù)成功率，臨床指南建議仍需對出現(xiàn)心房碎裂電位≥5 s部位進(jìn)行消融。竇性心律下于左心房內(nèi)亦記錄的CFAEs可能是轉(zhuǎn)子的碰撞，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融術(shù)中應(yīng)用依布利特可促進(jìn)轉(zhuǎn)子融合，減少心房內(nèi)碎裂電位，更加明確定位維持房顫的心房基質(zhì)指導(dǎo)CFAEs消融[9，10]。目前CFAEs消融多作為持續(xù)性及長期持續(xù)性患者行肺靜脈電隔離的輔助消融，同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道單獨(dú)行CFAEs消融可獲得與肺靜脈電隔離相似的手術(shù)成功率[11]。

1.2.3 轉(zhuǎn)子消融： 電轉(zhuǎn)子與局灶激動是房顫維持的經(jīng)典理論。基礎(chǔ)研究證實(shí)電轉(zhuǎn)子、局灶激動于左房可表現(xiàn)為無規(guī)則、顫動樣傳導(dǎo)誘導(dǎo)房顫發(fā)生，消融轉(zhuǎn)子后房顫不再被誘發(fā)[12，13]?；谝陨辖Y(jié)論，Narayan等[14]采用一種新型的房顫標(biāo)測系統(tǒng)，分別于左、右心房置入網(wǎng)籃電極導(dǎo)管，對自發(fā)或誘發(fā)的房顫進(jìn)行多點(diǎn)同步標(biāo)測，標(biāo)測快速傳導(dǎo)的局灶電激動或快速折返的局部轉(zhuǎn)子，在房顫轉(zhuǎn)子中心或局部激動起源處消融至房顫終止，經(jīng)2年隨訪房顫轉(zhuǎn)子消融組患者無房顫復(fù)發(fā)率明顯高于傳統(tǒng)消融組。該研究不僅入選陣發(fā)性房顫及持續(xù)性房顫患者，還包括既往行房顫消融患者。表明無論首次消融還是既往曾接受傳統(tǒng)消融的房顫患者都有效，且對于確定的起源點(diǎn)消融更能快速地終止房顫。為房顫患者導(dǎo)管消融提供了新的治療策略，但該方法仍需多中心、大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

1.3 自主神經(jīng)系統(tǒng)消融 心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)影響房顫的發(fā)生與維持。心臟自主神經(jīng)元主要分布于心外膜的脂肪墊和 Marshall 韌帶內(nèi)，聚集在一起的神經(jīng)細(xì)胞團(tuán)稱為神經(jīng)節(jié)叢，左心房的神經(jīng)節(jié)叢主要位于左上、左下、右前和右下部，術(shù)中通過心房進(jìn)行高頻刺激，對產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射的區(qū)域進(jìn)行選擇性消融，直到高頻刺激下迷走神經(jīng)反射消失為止。分布于右心房的迷走神經(jīng)可調(diào)節(jié)左心房的神經(jīng)節(jié)叢，消融這些神經(jīng)叢可延長心房肌有效不應(yīng)期，縮小房顫誘發(fā)窗口，從而高頻刺激難以誘發(fā)房顫。Pappone等[15]進(jìn)行的臨床研究首次表明肺靜脈電隔離聯(lián)合去迷走神經(jīng)消融術(shù)顯著降低12個(gè)月后房顫復(fù)發(fā)率。隨后對自主神經(jīng)消融的有效性進(jìn)行了一系列研究[16，17]，發(fā)現(xiàn)依據(jù)生理結(jié)構(gòu)指導(dǎo)的選擇性神經(jīng)節(jié)消融與肺靜脈電隔離相比房顫復(fù)發(fā)率較高，同時(shí)聯(lián)合生理結(jié)構(gòu)指導(dǎo)的選擇性神經(jīng)節(jié)消融與肺靜脈電隔離優(yōu)于僅行肺靜脈電隔離術(shù)。Pokushalov等[18]對合并高血壓的房顫患者行肺靜脈電隔離聯(lián)合去腎動脈神經(jīng)消融術(shù)，不僅顯著降低血壓，同時(shí)隨訪12個(gè)月后的房顫復(fù)發(fā)率亦明顯下降，臨床數(shù)據(jù)表明神經(jīng)叢消融術(shù)及去腎神經(jīng)消融術(shù)也是房顫消融的一個(gè)重要策略。

1.4 逐級消融 持續(xù)性房顫及慢性房顫僅行單一消融術(shù)式難以獲得滿意療效，因此提出聯(lián)合多種術(shù)式治療持續(xù)性房顫。2005年Haissaguerre 等[19]報(bào)道持續(xù)性房顫和慢性房顫患者隨機(jī)聯(lián)合多種消融策略，包括肺靜脈電隔離和上腔靜脈隔離、冠狀靜脈竇隔離、左心房電位的消融以及左心房頂部和二尖瓣、三尖瓣峽部線性消融，每一消融步驟均以慢性房顫終止而結(jié)束。經(jīng)1年隨訪發(fā)現(xiàn)成功率高達(dá)95%。隨后的研究進(jìn)一步奠定了逐級消融作為治療性持續(xù)性房顫的基礎(chǔ)[20，21]。尚無證據(jù)顯示采用某種固定順序消融可得到穩(wěn)定的高成功率，因此傾向于個(gè)體化消融策略。目前我國推薦消融順序?yàn)榄h(huán)狀電極導(dǎo)管引導(dǎo)下肺靜脈隔離，左心房頂部線性消融連接左右肺靜脈，冠狀靜脈竇、左心房下部和左心房其他部位消融，二尖瓣峽部消融。逐級消融雖然有較高的成功率，但該方法術(shù)中房性心動過速發(fā)生率高，放電消融時(shí)間長，操作時(shí)間長，仍需優(yōu)化和發(fā)展。

2 導(dǎo)管消融新技術(shù)

冷凍球囊消融是僅次于射頻消融治療房顫的技術(shù)，該方法簡化了手術(shù)過程，降低了學(xué)習(xí)周期，可單步完成肺靜脈隔離。冷凍消融造成心內(nèi)膜組織損傷的同時(shí)保持結(jié)構(gòu)的完整性，降低血栓形成、房食管瘺的發(fā)生率，長期隨訪發(fā)現(xiàn)肺靜脈狹窄發(fā)生率也降低。此外冷凍能源造成均勻的組織損傷，減少不均一傳導(dǎo)，降低房性心動過速的發(fā)生率。冷凍球囊消融系統(tǒng)經(jīng)股靜脈途徑，穿刺房間隔后通過10.5F輸送鞘管沿10.668 mm的導(dǎo)引導(dǎo)絲送入左房，鞘管近端連接冷卻裝置，球囊進(jìn)入肺靜脈口時(shí)打入N2O，使溫度迅速下降，同時(shí)使球囊四周完全貼附于靶肺靜脈口，推注造影劑證實(shí)是否達(dá)到完全貼靠。對于射頻消融難以達(dá)到部位如左側(cè)肺靜脈和左心耳之間的嵴部冷凍球囊可達(dá)到穩(wěn)定貼靠。有研究發(fā)現(xiàn)冷凍消融成功率明顯優(yōu)于藥物治療且極少發(fā)生肺靜脈狹窄，部分患者出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹考慮與球囊選擇偏小相關(guān)，術(shù)后多可自行恢復(fù)[22]。此后Herrera-Siklódy等[23]研究發(fā)現(xiàn)冷凍消融可獲得與傳統(tǒng)射頻消融相似的臨床結(jié)果。一代冷凍球囊達(dá)到完全肺靜脈隔離常需重復(fù)冷凍或輔以局灶消融，因此二代冷凍球囊擴(kuò)大了最佳冷凍區(qū)面積，使其可包裹整個(gè)球囊前半部分。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)[24]，二代冷凍球囊單次冷凍實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離的比例明顯高于一代冷凍球囊，且肺靜脈隔離時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間均顯著縮短，隨訪發(fā)現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)率亦明顯降低。

3 激光球囊導(dǎo)管技術(shù)

Heart Light系統(tǒng)是具有代表性的內(nèi)鏡激光球囊導(dǎo)管技術(shù)，內(nèi)鏡激光球囊導(dǎo)管是將內(nèi)窺鏡置于球囊的近端并發(fā)放980 nm激光消融靶組織，持續(xù)20～30 s，功率5.5～12 W，以實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離的新型消融器械[25]。該系統(tǒng)可直接觀測到組織，有助分辨球囊與組織的接觸。初期臨床研究已證明該技術(shù)的安全性及有效性，Dukkipati等[26]報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡激光球囊導(dǎo)管進(jìn)行消融，96%患者達(dá)完全肺靜脈電隔離，中位手術(shù)時(shí)間198 min，隨訪12個(gè)月以后71.2%的患者無心律失常復(fù)發(fā)。另外一項(xiàng)多中心臨床研究顯示[27]，術(shù)中98%患者實(shí)現(xiàn)完全肺靜脈電隔離，中位手術(shù)時(shí)間約18 min，透視時(shí)間約29 min，心包填塞發(fā)生率3.7%，膈神經(jīng)麻痹3.2%, 但無卒中、短暫腦缺血發(fā)作、左房食管瘺、肺靜脈狹窄等并發(fā)癥。心包填塞的發(fā)生與一代內(nèi)鏡激光球囊導(dǎo)管順應(yīng)性欠佳，不能充分適應(yīng)人群生理變異的肺靜脈，隨著新型導(dǎo)管的研發(fā)其發(fā)生率將明顯下降。

3.1 力反饋導(dǎo)管 消融導(dǎo)管頭端與組織的最佳貼靠是實(shí)現(xiàn)有效消融的關(guān)鍵，良好的組織貼靠可使消融能量有效傳遞到心肌組織，達(dá)到有效的組織損傷深度及損傷程度，提高導(dǎo)管消融的近期和遠(yuǎn)期成功率。目前臨床主要包括SmartTouch(智能觸控)力反饋導(dǎo)管及TactiCath力反饋導(dǎo)管。應(yīng)用力反饋導(dǎo)管可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。通過力反饋實(shí)時(shí)監(jiān)測數(shù)值可以識別左下肺靜脈和左心耳之間的嵴部以及右側(cè)上下肺靜脈間的嵴等組織貼靠較差的部位，從而有效消融[28]。Kuck等[29]研究表明應(yīng)用TactiCath裝置指導(dǎo)消融結(jié)果，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)所有術(shù)中平均接觸力<10 g的患者術(shù)后均復(fù)發(fā)房顫，而平均接觸力>20 g的患者中80%無房顫發(fā)作。此外力反饋導(dǎo)管的應(yīng)用可在一定程度上減少術(shù)中X線透視，減少患者和醫(yī)務(wù)人員射線的暴露量。

3.2 多極消融導(dǎo)管 多極射頻消融導(dǎo)管包括用于環(huán)肺靜脈標(biāo)測、消融的環(huán)狀肺靜脈消融導(dǎo)管(PVAC)以及沿著左房間隔進(jìn)行標(biāo)測、起搏及消融的多極房間隔電位導(dǎo)管和標(biāo)測、起搏左心房基質(zhì)的多極心房電位消融導(dǎo)管。雙彎設(shè)計(jì)的心房電位消融導(dǎo)管可順利到達(dá)左房頂和二尖瓣峽部實(shí)施消融。有臨床研究采用環(huán)狀肺靜脈消融導(dǎo)管行肺靜脈隔離，并對持續(xù)性房顫患者采用多極房間隔電位導(dǎo)管、多極心房電位消融導(dǎo)管行CFAEs消融，經(jīng)22個(gè)月隨訪75.1%的陣發(fā)性房顫及54.7%的持續(xù)性房顫患者無房顫復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%，證明了多極消融導(dǎo)管臨床應(yīng)用的有效性[30]。

3.3 遠(yuǎn)程導(dǎo)管消融技術(shù) 遠(yuǎn)程導(dǎo)管操作系統(tǒng)由導(dǎo)管控制器及遠(yuǎn)程控制手組成。術(shù)者可在30 m外通過三維系統(tǒng)的實(shí)時(shí)導(dǎo)航與顯示系統(tǒng)及操作遠(yuǎn)程導(dǎo)管操控器完成導(dǎo)管的前進(jìn)、后撤、旋轉(zhuǎn)，實(shí)施消融?；A(chǔ)研究表明該系統(tǒng)可安全有效地將導(dǎo)管置于心房的不同部位獲取心房電圖及閾值，與人工操作無顯著差異[31]。Da Costa等[32]臨床研究表明，術(shù)后隨訪維持竇性心律的比例為71.0%，二次手術(shù)成功率達(dá)84.0%，且經(jīng)短時(shí)間培訓(xùn)后臨床醫(yī)師即可操作該系統(tǒng)完成消融手術(shù)，明顯降低醫(yī)生的X線曝光時(shí)間。

4 展望

目前越來越多的房顫患者逐步接受導(dǎo)管消融，但射頻消融仍面臨挑戰(zhàn)：(1)獲得永久性肺靜脈電隔離；(2)提高持續(xù)性房顫患者成功率；(3)降低并發(fā)癥的發(fā)生率[33]。隨著對房顫機(jī)制研究的深入、導(dǎo)管消融新技術(shù)的研發(fā)及循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，將進(jìn)一步提高房顫導(dǎo)管消融的安全性及有效性，促進(jìn)房顫導(dǎo)管消融的臨床推廣應(yīng)用。

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050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院心臟內(nèi)一科

齊曉勇，E-mail:HBGHxiaoyong_Q@126.com

2014-12-21)