晏益民，黃淑玉，管曉峰，鄒 毅，吳 敏，劉 鋒（湖北省孝感市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 孝感 432100）

胰島素泵脫敏治療妊娠期糖尿病胰島素過敏一例

晏益民，黃淑玉*，管曉峰，鄒 毅，吳 敏，劉 鋒（湖北省孝感市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 孝感 432100）

妊娠期糖尿??；胰島素過敏；胰島素泵；藥物副反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)

胰島素過敏的發(fā)生率不足1%［1］，妊娠期糖尿病患者發(fā)生胰島素過敏臨床少見［2］，但由于胰島素是妊娠期糖尿病患者控制血糖的主要藥品，因此一旦發(fā)生過敏，臨床處理比較棘手。作者對(duì)最近收治的1例多種胰島素過敏的妊娠期糖尿病患者采用了胰島素泵脫敏治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，女性，27歲，因“孕26周，發(fā)現(xiàn)血糖升高伴注射胰島素后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)半月”入院?；颊哂谠?4周時(shí)在當(dāng)?shù)貗D幼保健院常規(guī)產(chǎn)前檢查時(shí)，查空腹手指血糖達(dá)7.1mmol/L，當(dāng)時(shí)無明顯三多一少癥狀，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）示空腹血糖6.7mmol/L，1h血糖11.3mmol/L，2h血糖10.2mmol/L，診斷為“妊娠期糖尿病”，經(jīng)飲食控制后，給予“諾和靈30R早8U，晚6U餐前15min皮下注射”治療。注射后第2天（d 2）腹部注射部位皮膚即出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，色紅，直徑0.5～1cm，伴有瘙癢，風(fēng)團(tuán)1～2d后自行消退，更換注射部位至上臂后仍出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，考慮“胰島素過敏”。先后換用優(yōu)泌樂25/75、諾和銳30、諾和銳、優(yōu)泌樂及諾和靈R皮下注射后均在注射部位皮膚出現(xiàn)局部瘙癢性風(fēng)團(tuán)，其中諾和靈R反應(yīng)稍輕，風(fēng)團(tuán)顏色淺，直徑稍小。既往有“金屬、啤酒”過敏史，主要表現(xiàn)為金屬拉鏈接觸皮膚后出現(xiàn)紅色丘疹，飲啤酒后全身瘙癢性風(fēng)團(tuán)，其母親有糖尿病史。孕前體重指數(shù)（BMI）25.6，入院時(shí)BMI 27.5。體格檢查：脈搏86次/min，血壓100/60mm Hg，心肺未聞及異常，腹部及雙上臂皮膚可見數(shù)個(gè)直徑約1cm風(fēng)團(tuán)。入院后查血清總IgE 186kU/L；生化常規(guī)示：空腹血糖7.97mmol/L，總膽固醇5.88mmol/L，三酰甘油2.30mmol/L；尿常規(guī)：葡萄糖（＋＋＋），酮體（-）；糖化血紅蛋白：7.6%；胰島素抗體GAD、IAA、ICA：陰性；子宮附件彩超：宮內(nèi)早孕，AVE 28周；血常規(guī)、糞常規(guī)、甲狀腺功能、心電圖、肝膽脾胰腺彩超均正常。入院后考慮診斷：（1）妊娠期糖尿??；（2）胰島素過敏；（3）孕1產(chǎn)0，孕26周。

入院后考慮患者有“啤酒”過敏史，疑其局部消毒使用酒精時(shí)過敏，遂換用生理鹽水清洗消毒，但仍有過敏發(fā)生。胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素不僅可以盡快控制血糖，國外報(bào)道還可用于胰島素過敏患者的脫敏治療，是該患者理想的治療手段［3］。因諾和靈R過敏反應(yīng)較輕，作者選擇使用美敦力712型胰島素泵以Quick-set紐扣型塑料軟針埋置皮下，設(shè)置諾和靈R 0.05U/h基礎(chǔ)率持續(xù)皮下輸注，未給予餐前大劑量，d 2觀察輸注部位未見風(fēng)團(tuán)，局部皮膚無瘙癢，考慮無過敏情況，增加基礎(chǔ)率至諾和靈R 0.1U/h持續(xù)皮下輸注，d 3觀察無過敏情況后，再次增加基礎(chǔ)率至諾和靈R 0.2U/h持續(xù)皮下輸注，d 4觀察無過敏情況后，增加餐前大劑量諾和靈R早、中、晚各4U，餐前15min泵入，d 5觀察無過敏情況后，根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖水平，逐步增加基礎(chǔ)率至諾和靈R 0.4U/h（PM 10～AM 6），諾和靈R 0.6U/h（AM 6～PM 10），餐前大劑量諾和靈R早6U、中4U、晚6U，再未見過敏情況發(fā)生，d 10血糖控制良好，空腹血糖和夜間血糖3.3～5.3mmol/L、餐后2h血糖5.4～6.7mmol/L?；颊咴和饫^續(xù)胰島素泵治療，隨訪1個(gè)月未出現(xiàn)過敏情況。

2 討 論

國外研究報(bào)道胰島素過敏的發(fā)生率不足1%，且隨著胰島素類似物的廣泛應(yīng)用，胰島素過敏發(fā)生率更低［4］。而妊娠期由于雌、孕激素水平增加，使孕婦免疫狀態(tài)改變，導(dǎo)致孕婦容易發(fā)生過敏反應(yīng)［5］。妊娠期糖尿病患者出現(xiàn)胰島素過敏后臨床處理棘手，危害比普通人群嚴(yán)重。

胰島素過敏是由IgE介導(dǎo)的局部或全身速發(fā)型、遲發(fā)型超敏反應(yīng)，不同患者的過敏反應(yīng)程度不一，從一般不適到威脅生命均有可能。本例患者以局部瘙癢性風(fēng)團(tuán)為主。胰島素過敏可能與患者的過敏體質(zhì)有關(guān)，這類患者通常伴有其他藥物及食物過敏史［6］。本例患者對(duì)金屬、啤酒過敏，而且表現(xiàn)出妊娠后加重的趨勢(shì)。脫敏治療是胰島素過敏的主要治療手段。近年來，胰島素泵用于脫敏治療取得了良好的臨床效果。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，胰島素泵脫敏治療文獻(xiàn)達(dá)40多篇，自2006年以來廣泛應(yīng)用于1型糖尿病、2型糖尿病及嚴(yán)重胰島素過敏的糖尿病患者的脫敏治療，但用于妊娠期糖尿病的報(bào)道較少［7，8］。胰島素泵脫敏治療的機(jī)制可能是胰島素通過胰島素泵的持續(xù)小劑量釋放，誘導(dǎo)患者對(duì)胰島素產(chǎn)生了免疫耐受，減少了過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)間，從而達(dá)到脫敏效果［9］。本例患者經(jīng)胰島素泵持續(xù)皮下輸注諾和靈R，開始給予較低的基礎(chǔ)率，然后緩慢增加劑量，一方面達(dá)到了脫敏治療的目的，另一方面也很好地控制了血糖。

盡管妊娠期糖尿病患者胰島素過敏在臨床上十分少見，但對(duì)其血糖控制是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本例患者經(jīng)胰島素泵脫敏治療，未再出現(xiàn)過敏反應(yīng)，血糖控制良好。胰島素泵脫敏治療是妊娠期糖尿病胰島素過敏的理想選擇。

［1］Heinzerling L.Insulin allergy［J］.Diabet Med，2013，30（8）：891-892.

［2］Durand-Gonzalez K N，Guillausseau N，Anciaux M L，et al. Allergy to insulin in a woman with gestational diabetes mellitus：transient efficiency of continuous subcutaneous insulin lispro infusion［J］. Diabetes Metab，2003，29（4Pt 1）：432-434.

［3］Zhang Lin，Zhang Mei，Liu YuanYuan，et al. Successful treatment with continuous subcutaneous insulin infusion for allergy to human insulin and its analogs［J］. Diabetes Res Clin Pract，2011，94（1）：e1-e2.

［4］Wu Ping，Ji Cheng，Wang MingLi，et al. Desensitization of allergy to human insulin and its analogs by administering insulin aspart and insulin glargine［J］. Ann Endocrinol（Paris），2013，74（1）：56-58.

［5］Berenguer A，Couto A，Brites V，et al. Anaphylaxis in pregnancy：a rare cause of neonatal mortality［J］. BMJ Case Rep，2013，pii：bcr 2012007055.

［6］Brooks A P. Response to Heinzerling（Insulin allergy）and to Jacquieret al. （A practical，clinical approach to the assessment and management of suspected insulin allergy）［J］. Diabet Med，2014，31：246.

［7］Fujikawa T，Imbe H，Date M，et al. Severe insulin allergy successfully treated with continuous subcutaneous insulin infusion［J］. Diabetes Res Clin Pract，2012，97（2）：e31-e33.

［8］Wheeler B J，Taylor B J.Successful management of allergy to the insulin excipient metacresol in a child with type 1diabetes：a case report［J］.J Med Case Rep，2012，6：263.

［9］Hasselmann C，Pecquet C，Bismuth E，et al. Continuous subcutaneous insulin infusion allows tolerance induction and diabetes treatment in a type 1diabetic child with insulin allergy［J］. Diabetes Metab，2013，39（2）：174-177.

R994.11 ［

］ B ［

］ 1671-2838（2015）04-0260，264-02

10.5428/pcar20150407

2014-09-15

］ 2015-03-19

湖北省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（JX5C24）

晏益民（男），碩士.E-mail：yanyimin180@163.com

黃淑玉，E-mail：xgsnkhsy@163.com

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［本文編輯］ 吳銘權(quán)