李 方，周 佳，張 春，卜書紅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092）

·臨床藥師·

對一例重癥支原體肺炎患兒的藥學(xué)服務(wù)

李 方，周 佳，張 春，卜書紅*（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092）

臨床藥師；肺炎，支原體；藥學(xué)服務(wù)

肺炎支原體為兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體之一，其引起的支原體肺炎病情一般較輕，對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)較好。但近年來大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性問題不斷出現(xiàn)，肺炎支原體感染的治療越來越困難。隨著免疫學(xué)方面發(fā)病機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)支原體肺炎患兒不僅可出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部病變，還可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征等重癥表現(xiàn)。如何有效治療支原體肺炎已成為各國學(xué)者致力研究的重點(diǎn)［1］。本文報(bào)道1例重癥支原體肺炎患兒的治療過程，對藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行探討分析。

1 臨床資料

患兒，女，2歲，體重10kg，反復(fù)發(fā)熱、咳嗽17d，到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院就診，擬“肺部感染”收治入院。17d前出現(xiàn)發(fā)熱（腋下38.5℃），伴陣發(fā)性咳嗽，吐少量白色泡沫痰，痰不易咳出，無喘息、氣促和呼吸困難，無嘔吐、腹瀉，以“肺炎”入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。給予紅霉素和氨曲南抗感染治療后體溫正常，2d后因皮膚出現(xiàn)散在風(fēng)疹團(tuán)（藥疹不能排除）停用氨曲南，體溫再次上升至39℃以上。復(fù)查胸部CT示肺部感染，予美羅培南抗感染，2d后體溫?zé)o下降，改用利福霉素聯(lián)合阿奇霉素抗感染，患兒仍發(fā)熱（最高40℃）伴咳嗽，隨即轉(zhuǎn)院就診。發(fā)病以來，患兒神清，精神欠佳，胃納不佳，睡眠可，大便3～4d一次，小便正常。有青霉素過敏史，否認(rèn)其他藥物及食物過敏，余無特殊。

2 治療過程

入院后根據(jù)患兒的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和胸片檢查結(jié)果變化，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，適時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療，加上平喘、化痰等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院?；純鹤≡浩陂g的重要臨床信息及藥物治療情況見圖1。

3 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

3.1 初始抗感染治療方案的制定 根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果分析，患兒肺炎診斷明確，有肺炎支原體感染依據(jù)，同時(shí)患兒病程較長，細(xì)菌混合感染可能性極大。入院初始，抗感染治療方案應(yīng)考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合廣譜抗生素?；純涸邮芗t霉素靜脈給藥治療，療效不佳?！睹绹?011年嬰幼兒及兒童社區(qū)獲得性肺炎管理的臨床實(shí)踐指南》［2］推薦，肺炎支原體感染，d 1～d 2可選用阿奇霉素靜脈滴注10mg·kg-1·d-1，適當(dāng)時(shí)改為口服。考慮到目前肺炎支原體耐藥率不斷上升這一現(xiàn)狀，靜脈給予阿奇霉素10mg/kg，qd，同時(shí)聯(lián)合頭孢吡肟抗感染。

3.2 初始藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃 由于注射用阿奇霉素的說明書注明，16歲以下兒童和青少年中應(yīng)用的療效與安全性尚未證實(shí)。初始治療藥物中，藥師需重點(diǎn)關(guān)注阿奇霉素的使用，稀釋后的濃度≤1mg/ml，滴注時(shí)間不＜3h，并加強(qiáng)對該藥的藥品不良反應(yīng)（ADRs）監(jiān)護(hù)。包括（1）過敏反應(yīng)：患兒有青霉素過敏史，且從現(xiàn)病史可見，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予紅霉素、氨曲南治療時(shí)曾出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)疹，藥疹不能排除，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素也有交叉過敏反應(yīng)，因此使用阿奇霉素、頭孢吡肟時(shí)，均要密切注意觀察是否有皮疹等過敏反應(yīng)發(fā)生。（2）胃腸道反應(yīng)：阿奇霉素靜滴給藥后最常見的ADRs為胃腸道反應(yīng)，可見腹瀉或稀便、惡心、腹痛、嘔吐，要密切注意觀察，如有胃腸道反應(yīng)及時(shí)對癥處理。（3）監(jiān)測肝功能：阿奇霉素主要經(jīng)肝臟代謝，對肝功能的影響較大，應(yīng)注意監(jiān)測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽紅素等指標(biāo)。（4）少數(shù)病人使用阿奇霉素后會(huì)發(fā)生與靜脈注射相關(guān)的ADRs，最常見者為注射部位疼痛和局部炎癥反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格控制稀釋液濃度和滴速。（5）心血管系統(tǒng)的ADRs：阿奇霉素可能導(dǎo)致心律失常（室性心動(dòng)過速、QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速），觀察患兒是否有心率加快等癥狀。（6）密切關(guān)注患兒體溫、呼吸、咳嗽等癥狀變化。

3.3 治療過程分析

3.3.1 抗感染治療 患兒入院后3d內(nèi)，仍持續(xù)高熱，d 4復(fù)查胸片示，炎癥有加重趨勢，血常規(guī)提示白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)偏低、C-反應(yīng)蛋白（CRP）明顯升高，考慮感染控制不力所致，調(diào)整抗感染治療方案。停用頭孢吡肟，加用亞胺培南/西司他汀鈉，加強(qiáng)抗感染力度。阿奇霉素用至d 5，患兒仍有高熱，外院治療時(shí)也曾使用阿奇霉素（療程不詳），阿奇霉素耐藥不能除外；同時(shí)考慮持續(xù)高熱是否與支原體肺炎的異常免疫反應(yīng)相關(guān)。針對存在耐藥菌的問題，可采取加大給藥劑量以及延長給藥療程來獲得臨床收益。由于目前臨床上對阿奇霉素的給藥療程一直存在爭議，至今仍未達(dá)到共識，兒童使用靜脈給藥方式為超說明書用藥，尤其需謹(jǐn)慎。克拉霉素屬14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌譜與紅霉素等相同，與紅霉素比較，對G＋菌如鏈球菌屬、肺炎球菌、葡萄球菌的抗菌作用略優(yōu)，且對紅霉素耐藥菌株亦具一定抗菌活性。阿奇霉素在組織中濃度高，克拉霉素相對來說血藥濃度較阿奇霉素高，此時(shí)患兒不能排除存在支原體血癥。支原體肺炎一般療程為2～3周，重癥需4～6周，克拉霉素有兒童口服制劑，ADRs較少，適宜后續(xù)治療。加用抑制免疫治療后患兒熱退，臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC、CRP正常，亞胺培南/西司他汀鈉及時(shí)降級為頭孢美唑。

3.3.2 抑制免疫治療 有研究表明，肺炎支原體感染人體后與人體免疫系統(tǒng)相互作用，能產(chǎn)生廣泛的異常免疫反應(yīng)。對急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的肺炎支原體肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合抗微生物藥物治療［3］。研究顯示，在阿奇霉素治療基礎(chǔ)上，加用常規(guī)劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉后，咳嗽緩解時(shí)間和發(fā)熱時(shí)間縮短，住院天數(shù)減少，胸片改善例數(shù)增加，與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。本病例屬于重癥的支原體肺炎，給予抑制免疫治療，選用甲潑尼龍琥珀酸鈉1mg/kg，q12h靜滴，并根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)的好轉(zhuǎn)，逐漸減量為強(qiáng)的松1mg·kg-1·d-1，po，直至停藥，療程為7d。

3.3.3 對癥處理 支原體肺炎臨床表現(xiàn)多樣，可伴劇烈咳嗽，肺部體征少，僅少數(shù)可聞及濕性啰音。在給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗支原體感染的同時(shí)，給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素，可減輕氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，對減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥有較好療效。有研究報(bào)道，布地奈德混懸液還有助于支原體肺炎病原體的清除［5］。對于支原體肺炎急性期有明顯咳嗽、喘息，胸片示有明顯炎癥的患兒可給予布地奈德混懸液0.5～1mg/次，聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑，如特布他林霧化溶液、吸入用異丙托溴銨溶液，霧化吸入，2次/d，1～3周。本患兒入院后給予布地奈德混懸液1mg＋特布他林霧化溶液2.5mg，霧化吸入，bid，有效改善咳嗽癥狀。

3.4 藥學(xué)服務(wù)實(shí)施過程 每日監(jiān)測患兒體溫、呼吸頻率、心率、肺部體征變化情況，觀察有無皮疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，一周1次復(fù)查肝、腎功能狀況。本患兒在住院治療過程中無ADRs發(fā)生，肝、腎功能監(jiān)測指標(biāo)正常?；純篸 4血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.86×109/L，血紅蛋白（Hb）103g/L，分析原因，患兒持續(xù)高熱，非甾體抗炎藥布洛芬長期使用對造血系統(tǒng)有抑制作用，多種抗生素長期使用，長時(shí)間感染的疾病因素也與血細(xì)胞減少有一定關(guān)系。藥師密切關(guān)注血常規(guī)異常指標(biāo)的復(fù)查結(jié)果，提醒臨床定期復(fù)查，結(jié)果恢復(fù)正常。

3.5 用藥教育 指導(dǎo)家長正確使用霧化裝置，霧化面罩要罩住口鼻，防止藥物進(jìn)入眼睛。霧化時(shí)讓患兒正常呼吸即可，如患兒哭鬧可暫停霧化，哭鬧時(shí)吸氣短促，藥霧微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在口咽部，而且煩躁不安也使面罩不易固定，最好在安靜狀態(tài)下吸入。霧化的時(shí)機(jī)最好選在飯前，指導(dǎo)家長在霧化后給予患兒正確的拍背，空心掌拍背，由下而上，掌握一定的力度，時(shí)間至少15min。通過有效拍背使痰液易于咳出或下咽，從而更好地解除氣道的阻塞，有利于患兒呼吸道的通暢。霧化前不要涂抹油性面膏，結(jié)束后立即清洗臉部，以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量。霧化后用清水漱口，防止長期用藥引起口咽部念珠菌感染。

在本例患兒的治療過程中臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士積極溝通，特別加強(qiáng)對超說明書使用藥物的關(guān)注，制訂詳細(xì)藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃，密切監(jiān)測ADRs，同時(shí)做好對患兒家屬的用藥教育，治療效果良好，患兒預(yù)后較好。

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李 方（女），副主任藥師.E-mail：adelelf@163.com

卜書紅，E-mail：sophia5237@126.com

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［本文編輯］貢沁燕