周 玲，閆佳佳，2

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部，蘇州 215006；2.中山大學附屬第一醫(yī)院藥學部，廣州 510080）

食道癌術后并發(fā)Wernicke腦病及重度低鈉血癥一例

周 玲1，閆佳佳1，2

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部，蘇州 215006；2.中山大學附屬第一醫(yī)院藥學部，廣州 510080）

Wernicke腦?。坏外c血癥；維生素B1缺乏

Wernicke腦?。╓ernicke’s encephalopathy，WE）是一種因維生素B1缺乏引起的嚴重中樞神經系統(tǒng)（CNS）代謝性腦病，起病隱匿，癥狀常不典型，多合并于各種相關疾病晚期，極易漏診和誤診。蘇州大學附屬第一醫(yī)院收治一病人因食管癌根治術后結腸代食管術后并發(fā)吻合口瘺，長期接受靜脈營養(yǎng)支持，發(fā)生難以糾正的嚴重低鈉血癥后，突發(fā)腦神經癥狀，經補充B族維生素后情況好轉?，F將臨床藥師參與該病人診治過程總結如下，以供臨床治療參考。

1 病例資料

病人，男性，55歲，因“食道癌根治術后結腸代食管術后并發(fā)吻合口瘺”于2013-11-14入院，既往有大量飲酒史，2型糖尿病史十多年。入院后予禁水禁食，給予腸外營養(yǎng)支持，常規(guī)補充電解質治療，2013-11-23血鈉為135.4mmol/L，2013-11-28開始增加經鼻胃管少量流質飲食，2013-11-29復查血鈉126.7mmol/L（中度低鈉血癥），予鼻飼補鈉后效果不佳。2013-12-02開始加強靜脈補鈉，期間復查血鈉濃度始終波動在121～128mmol/L，并呈下降趨勢，至2013-12-12血鈉濃度最低，為121mmol/L（重度低鈉血癥）。當日下午病人出現精神異常，表情淡漠，偶有胡言亂語，定向力與記憶力障礙，并有眼球震顫、視物模糊，乏力明顯。查體：雙瞳孔等大等圓，對光反應正常，時間、人物定向正常，空間定向障礙，顱神經征陰性，四肢活動可，病理征未引出。頭顱MRI提示“腦萎縮、中央髓鞘溶解可能”，考慮與低鈉血癥有關，故2013-12-12增強靜脈補鈉量，當日總量約28.87g，次日復查血鈉141mmol/L，但腦部癥狀并無改善。請神經內科醫(yī)師會診考慮WE，建議補充B族維生素。臨床藥師查閱資料后，亦發(fā)現類似病例報道，建議對因治療，故當日開始給予病人維生素B1100mg/d肌內注射，加口服維生素B110mg，tid，同時補充其他B族維生素，以及營養(yǎng)神經等對癥支持治療。2013-12-20病人精神癥狀較前明顯好轉，乏力改善，眼球震顫消失，視物正常，空間定向正確，但記憶力仍有所減退。在補充B族維生素后，給予常規(guī)生理劑量氯化鈉的情況下，復查血鈉波動在132～136mmol/L，較前明顯改善。

2 討 論

1881年，Carl Wernicke首先報道了維生素B1（硫胺）缺乏引起的嚴重CNS代謝性腦病，即WE，該病起病隱匿，但可急性或亞急性起病，典型“三聯征”包括精神與意識障礙、眼球活動障礙和共濟失調，但并非所有病人均出現典型癥狀，常表現為某一個或兩個臨床癥狀為主的形式，此外，四肢無力也是較常見的癥狀［1］。慢性乙醇中毒、胃腸道術后及長期靜脈營養(yǎng)等因素導致營養(yǎng)不良者出現WE癥狀時可合并低鈉血癥，而過快或過度糾正低鈉血癥又可進一步引起腦橋中央髓鞘溶解癥。該病人首先以嚴重低鈉血癥起病，予多日補鈉后血鈉未見明顯改善，并突發(fā)腦神經癥狀，臨床表現為精神淡漠、空間定向力障礙與眼球震顫、視物模糊，乏力明顯，而頭顱MRI亦提示“腦萎縮、中央髓鞘溶解可能”，與上述描述癥狀相吻合。

WE的主要病因是維生素B1缺乏，而維生素B1是一種必須從食物中獲得的水溶性維生素，既不能在體內合成，也不能被大量儲存，卻是維持循環(huán)、神經及消化功能所必需的維生素。其缺乏引起腦損害機制尚未完全明確，有幾種解釋［2］：（1）腦能量代謝減少；（2）局部乳酸中毒；（3）谷氨酸受體神經毒性作用；（4）血腦屏障破壞；（5）炎性反應等。以上多種機制導致神經細胞水腫、凋亡、血腦屏障破壞，最終導致WE。而維生素B1缺乏伴發(fā)的低鈉血癥則與下丘腦功能障礙導致的多種激素分泌異常有關。由此看來，任何影響維生素B1吸收或導致其大量丟失的疾病，均可引起WE，最常見的原因是長期酗酒導致的慢性酒精中毒，其次多見于慢些胃病、胃切除術、胃腸道腫瘤、腸梗阻、妊娠劇吐、厭食、肝病、急性胰腺炎、慢些腹瀉、長期靜脈營養(yǎng)、甲亢、腎衰竭血透等［3］。

該病人食道癌根治術后并發(fā)吻合口瘺，行結腸代食管消化道重建術，因腫瘤對機體的消耗作用，以及手術的創(chuàng)傷和應激，術后禁食，導致營養(yǎng)不良，給予長期靜脈營養(yǎng)支持治療，未注意補充足夠的B族維生素，同時術后給予胸腔引流也造成一定的B族維生素丟失，加之有長期大量酒精攝入史，這些因素綜合作用引起維生素B1缺乏，進而導致WE發(fā)生。

WE是具有特異性治療方法的神經系統(tǒng)急危癥之一，一旦確診，及早足量補充維生素B1是治療關鍵，但目前尚無統(tǒng)一的用藥劑量方案，初期多建議立即開始胃腸外大劑量維生素B1治療［4］，癥狀好轉后可改為口服維持治療，直到能夠進食足夠食物。另外，還包括針對原發(fā)疾病的治療和心理支持治療。經治療后大多數眼肌麻痹癥狀可在4～24h內改善，眼球震顫、共濟失調及精神癥狀可在2～11d內改善，而記憶障礙的恢復往往需要1年左右的時間，但一半以上病人不能得到完全恢復［5］。

結合該病例，在單純補鈉無法糾正低鈉血癥同時并發(fā)WE癥狀后，采用肌內注射與口服途徑及時補充維生素B1，同時補充其他B族維生素，并注意補充維生素B1前避免使用葡萄糖和激素，以免加大其消耗而加重癥狀，治療7d后眼部癥狀消失，精神有所好轉，但記憶力情況改善較差，與文獻資料相符。與此同時，足量補充維生素B1后低鈉血癥也明顯改善。上述情況進一步證實了該病人WE診斷的正確性。

該病例提示，WE重在預防，針對圍手術期伴發(fā)營養(yǎng)攝入障礙者應注意全面補充營養(yǎng)元素，不可忽視維生素與微量元素的補充，還應重視神經系統(tǒng)癥狀改變等臨床表現，警惕維生素B1缺乏致WE的可能。一旦發(fā)生，應及早大量補充維生素B1，以免造成不可逆性損害。與此同時，在臨床診治病人過程中，不能僅關注疾病表面現象，應加強知識涉獵，追尋病因，從根本上解決疾病治療問題。

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R742 ［

］ B ［

］ 1671-2838（2015）04-0298，302-02

10.5428/pcar20150418

2014-10-15

］ 2014-12-25

周 玲（女），主任藥師.E-mail：clsx5430@126.com

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［本文編輯］ 陽凌燕