沈艷琳，卜書紅，黃曉會(huì)，姚慧娟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科，上海 200092）

一例患多種基礎(chǔ)疾病老年病人的藥學(xué)服務(wù)

沈艷琳，卜書紅*，黃曉會(huì)，姚慧娟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科，上海 200092）

老年人；藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師

據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2050年，我國老年人口總量將超過4億，全國老齡化水平達(dá)到30%以上，老年人的健康醫(yī)療成為社會(huì)關(guān)注的問題。老年人患有多種基礎(chǔ)疾病，各臟器功能衰退，合并用藥多，依從性差等常常造成臨床診療過程復(fù)雜。為了更好地提高藥物治療效果，減少藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)（ADRs）的發(fā)生率，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床藥師參與了一例患有多種基礎(chǔ)疾病老年病人的臨床診療過程，提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，收到了較好的效果。

1 病例簡(jiǎn)介

男性病人，81歲。近日自覺頭暈、乏力，伴惡心，無嘔吐，偶感胸悶，無黑朦、暈厥、心悸、氣促等不適，來本院就診，測(cè)血壓190/70mm Hg，予以硝苯地平片10mg舌下含服，門診以“高血壓病”收入老年醫(yī)學(xué)科病房。既往史：2008年10月因“冠心病、急性心內(nèi)膜下心肌梗死”于本院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)，于左旋支完全閉塞處置入支架1枚。高血壓病史7年多，近3年服用纈沙坦膠囊80mg，po，qd，血壓控制良好；高脂血癥史7年，近4年服用辛伐他汀片20mg，po，qd治療；前列腺增生病史10年，常規(guī)服用非那雄胺片5mg，po，qd治療。

2 治療過程

入院診斷：冠心?。ㄐ募」Ｋ篮螅琍CI術(shù)后，心功能Ⅱ級(jí)）；高血壓?。?級(jí)）；高脂血癥；前列腺增生。入院后根據(jù)病人的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和胸片檢查結(jié)果變化，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物和抗焦慮用藥，及時(shí)控制急性心衰癥狀，處理乳腺增生，病情好轉(zhuǎn)出院。住院期間的重要臨床信息及藥物治療情況見圖1。

3 藥學(xué)服務(wù)與用藥分析

3.1 抗感染方案調(diào)整 病人術(shù)后2d出現(xiàn)發(fā)熱，胸片提示右下肺感染，考慮老年人肺部感染常見的病原菌為G-菌，且對(duì)于合并多種疾病老年人抗菌藥物的抗菌譜需覆蓋銅綠假單胞菌，予以哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉作為初始抗感染治療方案，5d后癥狀好轉(zhuǎn)，予以降階梯至同樣對(duì)G-菌及銅綠假單胞菌有作用的氨曲南。入院d 15，病人急性左心衰，同時(shí)合并感染癥狀加重。此時(shí)，在處理心衰的同時(shí)，需加強(qiáng)抗感染治療。因未獲得明確病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，此時(shí)仍屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥。臨床藥師建議停用氨曲南，改用頭孢他啶，主要考慮以下因素：（1）目前病原學(xué)結(jié)果不明，尚不能排除可能的G＋菌。氨曲南抗菌譜較窄，不能覆蓋肺炎鏈球菌等常見的G＋菌，而頭孢他啶除了對(duì)G-菌的作用，尚能覆蓋敏感的肺炎鏈球菌、葡萄球菌等G＋菌。（2）根據(jù)本院耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果，銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南的耐藥率較高，達(dá)40%以上，而對(duì)頭孢他啶的耐藥率為30%左右。（3）根據(jù)本院及國內(nèi)其他醫(yī)院細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)，院內(nèi)感染菌主要是耐藥的、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的G-桿菌，而ESBLs按編碼基因同源性分10多個(gè)家族，最常見的是TEM、SHV和CTX-M。其中CTX-M族ESBLs最主要特征是對(duì)頭孢噻肟鈉水解力強(qiáng)，同時(shí)可水解氨曲南和頭孢曲松鈉，而對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟水解力很弱。產(chǎn)這類酶的菌株對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟敏感，這種現(xiàn)象在東歐、南美、日本和我國均存在［1］?；谝陨显?，藥師建議選用頭孢他啶抗感染，一周后病人肺部感染明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 提供精神疾病用藥咨詢 病人受鄰床臨終搶救的影響，出現(xiàn)精神緊張、焦慮、恐懼、睡眠不佳等精神癥狀，先后予艾司唑侖及氟西汀緩解精神癥狀，但效果不佳。心理科會(huì)診建議停用氟西汀，繼予艾司唑侖，加強(qiáng)床旁心理疏導(dǎo)。如仍睡眠不佳，可考慮停艾司唑侖，予米氮平。出于精神藥物對(duì)心血管安全性的擔(dān)憂，醫(yī)師對(duì)心理科會(huì)診提出的治療建議也未能即刻理解與接受。臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)及指南，并結(jié)合該病人的個(gè)體情況，認(rèn)為：氟西汀為5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），對(duì)快速鈉通道無抑制作用，不阻滯心臟傳導(dǎo)，對(duì)于心血管病病人是比較安全的。但該病人屬于因突發(fā)事件引起的焦慮，氟西汀主要用于治療各種抑郁性精神障礙，所以并不適合該病人；而苯二氮類藥物基本上無心血管不良反應(yīng)，能安全地用于心血管疾病病人。因焦慮引起的失眠，口服適量的艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西泮等是有益的。故建議按心理科建議，停止使用抗抑郁藥物，維持艾司唑侖抗焦慮，并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。如療效欠佳，可予心理科建議的米氮平。有較多臨床研究結(jié)果顯示，米氮平能有效治療各種嚴(yán)重程度的抑郁障礙，耐受性良好，對(duì)伴有焦慮、激越以及失眠的抑郁障礙病人可能更有優(yōu)勢(shì)［2］。經(jīng)過臨床藥師的詳細(xì)解答，臨床醫(yī)師進(jìn)一步理解了米氮平的作用特點(diǎn)，消除了顧慮，按心理科醫(yī)師的建議實(shí)施治療。因該病人經(jīng)過心理疏導(dǎo)后即獲得滿意的療效，故未使用米氮平。

3.3 協(xié)助判斷乳腺增生原因 病人在治療過程中出現(xiàn)左側(cè)乳腺腫脹的現(xiàn)象，乳腺B超示雙側(cè)男性乳腺發(fā)育。臨床藥師協(xié)助醫(yī)師排查原因，認(rèn)為不能排除藥物因素。文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯、西咪替丁、人生長(zhǎng)激素、酮康唑、雌激素、人絨毛膜促性腺激素、抗雄激素、促性腺激素釋放激素類似物和5-α還原酶抑制劑等藥物可能引起男性乳房發(fā)育［3］。結(jié)合病人使用的藥物以及發(fā)生乳腺腫脹的時(shí)間相關(guān)性，藥師認(rèn)為可能與螺內(nèi)酯和非那雄胺有關(guān)，建議停用上述兩種藥物。出院時(shí)臨床藥師建議定期檢測(cè)催乳素水平，若呈上升趨勢(shì)，提示垂體或下丘腦占位可能性大，需作垂體磁共振排除。出院后臨床藥師定期隨訪病人，乳腺腫脹逐漸消退，復(fù)查2次催乳素水平，回落至正常范圍。

3.4 用藥宣教 臨床藥師與病人充分溝通，對(duì)其進(jìn)行用藥宣教。（1）服藥時(shí)間：阿司匹林腸溶片應(yīng)飯前服用，阿托伐他汀片宜晚上睡前服用，美托洛爾緩釋片宜空腹服用，單硝酸異山梨酯緩釋膠囊請(qǐng)于清晨服用。（2）服藥方法：阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊由于劑型原因，必須整片吞服，以免增加不良反應(yīng)和影響藥效。美托洛爾緩釋片可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎。（3）不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：阿司匹林腸溶片常見的ADRs為胃腸道反應(yīng)，如出現(xiàn)腹痛或解黑色糞便等情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。服用阿托伐他汀片過程中一旦出現(xiàn)肌痛、肌酸、乏力等肌肉癥狀要及時(shí)就診。單硝酸異山梨酯緩釋膠囊最常見的ADRs為頭痛，但隨著時(shí)間的推移和持續(xù)應(yīng)用會(huì)逐漸減退。美托洛爾緩釋片不能立即停藥，需逐漸減量停藥，以免發(fā)生反跳現(xiàn)象。病人對(duì)用藥宣教表示非常滿意。

3.5 定期門診隨訪 出院后，臨床藥師分別于1、3、6個(gè)月進(jìn)行跟蹤隨訪。隨訪期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝、腎功能，心電圖，并建議定期檢測(cè)催乳素水平，若呈上升趨勢(shì)，提示垂體或下丘腦占位可能性大，需做磁共振排除。病人未再出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促等癥狀。乳腺腫脹已消退，復(fù)查2次性腺六項(xiàng)，提示催乳素水平回落至正常范圍。在用藥過程中未出現(xiàn)ADRs。

3.6 生活飲食 建議病人平時(shí)在家需適當(dāng)?shù)卣{(diào)整生活習(xí)慣，包括合理的飲食（忌油膩和辛辣刺激，清淡飲食）、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、血壓的自我監(jiān)測(cè)、保持健康的生活方式（限鹽、戒煙、限酒等），需要規(guī)律服藥和定期到醫(yī)院就診。

4 總 結(jié)

臨床藥學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)是醫(yī)與藥相結(jié)合，臨床藥師在具備藥學(xué)知識(shí)的同時(shí)還需培養(yǎng)臨床思維能力，僅僅發(fā)現(xiàn)ADRs仍顯不足，還要具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能了解病人的綜合情況，做出全面合理的分析判斷［4］。在本例患多種疾病老年病人的治療過程中，藥師參與到抗感染方案的調(diào)整與決策，為臨床提供抗焦慮治療藥物的咨詢，協(xié)助醫(yī)師排查ADRs以及對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的用藥宣教和隨訪，多角度開展藥學(xué)服務(wù)，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化治療方案，為臨床安全、有效的用藥提供保障，發(fā)揮出臨床藥師應(yīng)有的作用。

［1］吳水燕，丁云芳，陶云珍，等.多藥耐藥肺炎克雷伯菌β-內(nèi)酰胺酶基因及膜孔蛋白突變檢測(cè)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（20）：4948-4951.

Wu ShuiYan，Ding YunFang，Tao YunZhen，et al. Detection of β-lactamase gene and porin mutation in multi-drug resistantKlebsiella pneumoniae［J］. Chin J Nosocomiol，2014，24（20）：4948-4951. In Chinese with English abstract.

［2］司天梅，方貽儒，李 濤，等.米氮平治療抑郁障礙的臨床使用［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2014，28（8）：634-640.

Si TianMei，F(xiàn)ang YiRu，Li Tao，et al. Clinical application of mirtazapine in treatment of depression［J］. Chin Mental Health J，2014，28（8）：634-640. In Chinese with English abstract.

［3］Deepinder F，Braunstein G D.Drug-induced gynecomastia：an evidence-based review［J］.Expert Opin Drug Saf，2012，11（5）：779-795.

［4］黃旭慧，黃 瑾，王 卓，等.臨床藥師參與可疑藥物不良反應(yīng)分析討論的體會(huì)［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8（4）：314-315.

Huang XuHui，Huang Jin，Wang Zhuo，et al. Experience of suspected adverse drug reactions analysis by clinical pharmacists［J］. Pharm Care Res，2008，8（4）：314-315. In Chinese with English title.

R969.3 ［

］ B ［

］ 1671-2838（2015）04-0308-03

10.5428/pcar20150422

2015-04-03

］ 2015-07-06

沈艷琳（女），主管藥師.E-mail：matyilin@163.com

卜書紅，E-mail：sophia5237@126.com

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［本文編輯］貢沁燕