金潤女，林平冬，洪原城，陳麗娟，陳惠伶

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以慢性發(fā)展、逐漸加重的氣流受限為特征的疾病，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(簡稱無創(chuàng)通氣)是治療COPD合并呼吸衰竭患者的重要措施。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展及生活水平提高，家庭無創(chuàng)通氣日益增多，但家庭使用無創(chuàng)呼吸機(jī)過程中存在諸多安全問題，如抵觸心理、儀器操作不當(dāng)、管路消毒不到位等，甚至加重病情、危及生命安全［1-3］。COPD患者的家庭無創(chuàng)通氣風(fēng)險(xiǎn)高，安全管理難度大，安全管理模式通常均采用領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與、網(wǎng)絡(luò)完善、組織機(jī)構(gòu)及責(zé)任制度健全的管理模式［4］。而微信是快速發(fā)送文字、圖片、視頻、語音短信等的手機(jī)聊天軟件［5］。我院借助微信平臺(tái)對(duì)COPD患者家庭無創(chuàng)通氣構(gòu)建安全管理模式，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年4月－2014年10月本院呼吸科出院后繼續(xù)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的COPD患者68例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制訂的全國慢性阻塞性肺疾病診療指南［6］。②COPD穩(wěn)定期，在住院期間無創(chuàng)通氣治療3 d以上，效果滿意，患者或家屬要求出院后繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療。③熟練手機(jī)微信操作并愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn):精神障礙、溝通表達(dá)障礙、合并嚴(yán)重急慢性疾病。其中男41例，女27例，年齡(50.0±11.3)歲。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各34例，兩組患者及護(hù)理者均在住院期間接受過規(guī)范的無創(chuàng)呼吸機(jī)操作技能培訓(xùn)并通過有關(guān)考核，無創(chuàng)呼吸機(jī)均為德國萬漫VENTlmotion2型。兩組患者性別、年齡、病情、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本課題亦經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行出院指導(dǎo)、發(fā)放宣教手冊(cè)、電話隨訪等，電話隨訪第1周每日1次，第2周隔日1次，以后每周1次直至3個(gè)月，家庭訪視每月1次。觀察組在常規(guī)方法的基礎(chǔ)上，將電話隨訪轉(zhuǎn)變?yōu)槲⑿烹S訪，即運(yùn)用手機(jī)微信平臺(tái)構(gòu)建安全管理模式(包括構(gòu)建安全管理團(tuán)隊(duì)，建立微信學(xué)習(xí)交流、跟蹤指導(dǎo)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管、危急預(yù)警等一體化的安全管理方案)。具體方法如下:

1.2.1 成立微信安全管理團(tuán)隊(duì) 成員包括3名主治醫(yī)師、6名護(hù)師、1名護(hù)士長、家庭無創(chuàng)通氣患者及其護(hù)理者，其中醫(yī)護(hù)人員具備豐富的專科知識(shí)與實(shí)踐能力，熟練的手機(jī)微信操作功能;患者及護(hù)理者要求熟悉一般的呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)及護(hù)理常識(shí)并能微信聊天。醫(yī)護(hù)人員職責(zé):醫(yī)師負(fù)責(zé)調(diào)整治療方案、解答醫(yī)療方面提問(包括病情、治療、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整等)、發(fā)送學(xué)習(xí)信息;護(hù)師負(fù)責(zé)幫助患者及護(hù)理者加入微信群聊及關(guān)注微信訂閱號(hào)、發(fā)送學(xué)習(xí)信息、解答一般護(hù)理相關(guān)問題等;護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督、績效管理及排班(每日排1名醫(yī)師及2名護(hù)師24 h在線，每周輪換值班)。

1.2.2 建立微信學(xué)習(xí)教育平臺(tái) 申請(qǐng)微信訂閱號(hào)，名為“無創(chuàng)通氣論壇”(以下稱論壇)，界面設(shè)計(jì)為5個(gè)欄目，即?？品?wù)，醫(yī)療咨詢、呼吸機(jī)介紹、疾病治療進(jìn)展、互動(dòng)會(huì)話。?？品?wù)欄包括?？平榻B、專家介紹、?？崎T診時(shí)間表、醫(yī)護(hù)值班表、家庭隨訪時(shí)間表等;醫(yī)療咨詢欄包括留言欄及回復(fù)欄，留言欄要求輸入昵稱、聯(lián)系方式，留言內(nèi)容限255個(gè)字符;呼吸機(jī)介紹欄包括各種類型無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用進(jìn)展、操作流程、方法、消毒、維護(hù)及保養(yǎng)等;互動(dòng)會(huì)話欄可以輸入文字或按住對(duì)話;疾病治療進(jìn)展內(nèi)容包括COPD國內(nèi)外最新治療新理論、新方法，呼吸功能訓(xùn)練，自我監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度等。信息主要來源于專業(yè)學(xué)術(shù)交流，講座、會(huì)議、雜志及示教材料，如各種形式的視頻、圖片、文字等，由輪班醫(yī)護(hù)人員分別審核相關(guān)信息后推送至公眾平臺(tái)，每周在“論壇”上發(fā)送1～2條信息。

1.2.3 建立微信溝通交流渠道 建立群聊，群名為“陽光驛站”，醫(yī)護(hù)人員及患者群都用實(shí)名制，而護(hù)理者以患者實(shí)名+隸屬關(guān)系，如王鐵良兒子。微信值班員24 h在線并主動(dòng)發(fā)起提問，可依據(jù)每周發(fā)出的“論壇”信息，發(fā)送1～2個(gè)重點(diǎn)知識(shí)提問并要求回復(fù)，從而了解是否掌握，對(duì)回復(fù)及時(shí)、準(zhǔn)確者給贊;回復(fù)錯(cuò)誤或不全者，及時(shí)做進(jìn)一步解析(發(fā)送視頻或圖片說明)。鼓勵(lì)患者在群聊中踴躍發(fā)言、提問或交流體會(huì)。對(duì)患者及家屬提出的疑問1 h內(nèi)回復(fù)。

1.2.4 建立微信個(gè)案跟蹤指導(dǎo)平臺(tái) 借助微信個(gè)體聊天及視頻聊天進(jìn)行個(gè)案跟蹤指導(dǎo)，對(duì)于初次家庭使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者，連續(xù)5 d每晚(20:00～21:00)進(jìn)行個(gè)別聊天及視頻聊天10～30 min，以跟蹤、指導(dǎo)患者及護(hù)理者正確使用呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)氧流量、消毒管路、預(yù)防壓瘡等，督促患者堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，及時(shí)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度等。之后每周一次視頻聊天(每次10～30 min)直至3個(gè)月，追蹤評(píng)價(jià)患者身心健康狀況、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用情況、治療效果及并發(fā)癥情況，并記錄于《家庭無創(chuàng)通氣患者檔案》中。

1.2.5 建立微信動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理機(jī)制 通過統(tǒng)計(jì)論壇推送信息的數(shù)量、質(zhì)量及頻率，在微信聊天記錄中統(tǒng)計(jì)值班人員在線時(shí)間、聊天次數(shù)及回復(fù)的效率，發(fā)送問卷調(diào)查表了解服務(wù)滿意度及收集建議等，作為護(hù)士長動(dòng)態(tài)督導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)及醫(yī)護(hù)人員績效考評(píng)的客觀依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員可借助微信聊天互動(dòng)，統(tǒng)計(jì)患者及護(hù)理者在線時(shí)間、頻率等了解患者病情、評(píng)估心理狀態(tài)，檢查、督導(dǎo)患者正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，幫助患者解決各種問題。借助微信預(yù)約家庭訪視、預(yù)約復(fù)查時(shí)間、進(jìn)行問卷調(diào)查，提高管理效率。

1.2.6 建立突發(fā)意外危急預(yù)警機(jī)制 微信安全管理團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)家庭呼吸重癥應(yīng)急搶救任務(wù)，借助微信聊天問診，可及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情及存在的危險(xiǎn)性，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，主動(dòng)發(fā)出邀請(qǐng)視頻，要求護(hù)理者密切觀察病情變化，如遇呼吸困難加重、發(fā)熱、咳痰增多等特殊情況，及時(shí)微信或電話聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備，如備好氧氣袋，口咽通氣管，簡易呼吸氣囊，面罩等，必要時(shí)可及時(shí)組織院外救治。微信聊天還有助于及早發(fā)現(xiàn)儀器故障，及時(shí)聯(lián)系工程師上門維修，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 評(píng)價(jià)方法 本課題組2名護(hù)師在兩組患者無創(chuàng)通氣治療出院當(dāng)日，空腹采血檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)?，并記錄主要指?biāo)。在兩組患者家庭無創(chuàng)通氣治療3個(gè)月(第88～94天)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)獠⒂涗浿饕笜?biāo)，評(píng)價(jià)自我管理效能，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，資料來源于患者及主要護(hù)理者。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①血?dú)夥治鲋饕付趸挤謮?PaCO2)、氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)，所有患者均為家庭無創(chuàng)通氣治療第88～94天內(nèi)于門診空腹檢查動(dòng)脈血?dú)?。②自我效能評(píng)估采用美國Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心的自我效能量表［7］，包括管理不適癥狀(面罩佩戴不適、氣道濕化)及完成自我管理各項(xiàng)任務(wù)和活動(dòng)(管道消毒、報(bào)警解除、機(jī)器維護(hù))等6項(xiàng)，每項(xiàng)以1～10分進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分表示無信心，10分表示完全有信心，自我效能得分為總平均分。③并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)采用體格檢查及問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生幽閉恐懼、胃腸脹氣、吸入性肺部感染、口咽干燥、排痰障礙及壓迫性損傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);定性資料以例(率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院時(shí)兩組患者血?dú)夥治霰容^差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，3個(gè)月復(fù)查時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表1);家庭無創(chuàng)通氣治療3個(gè)月內(nèi)兩組患者自我管理效能評(píng)分、無創(chuàng)通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表2、3)。

表1 兩組患者出院時(shí)及出院3個(gè)月復(fù)查時(shí)血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)比較(±s)

表1 兩組患者出院時(shí)及出院3個(gè)月復(fù)查時(shí)血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)比較(±s)

注:與復(fù)查時(shí)對(duì)照組比較，*P＜0.01

組別 n PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SpO2(%)出院時(shí) 復(fù)查時(shí)對(duì)照組 34 8.16 ±1.83 8.59 ±2.14 8.36 ±2.11 8.55 ±2.13 9出院時(shí) 復(fù)查時(shí) 出院時(shí) 復(fù)查時(shí)0.13 ±5.00 92.63 ±5.21觀察組 34 8.87 ±1.56 6.52 ±2.19* 8.33 ±2.08 10.38 ±2.05* 90.15 ±5.15 97.26 ±2.74*

表2 兩組患者自我管理效能評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者自我管理效能評(píng)分比較(分，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.01

面罩佩戴 管道消毒 氣道濕化 報(bào)警解除 機(jī)器維護(hù) 總分對(duì)照組 34 6.75 ±0.47 4.87 ±0.25 4.24 ±0.43 4.33 ±0.46 3組別 n.52 ±0.81 5.33 ±0.46觀察組 34 7.22 ±0.36* 6.51 ±0.42* 6.12 ±0.55* 6.87 ±0.23* 5.48 ±0.64* 6.51 ±0.42*

表3 兩組患者無創(chuàng)通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

3.1 微信平臺(tái)在家庭無創(chuàng)通氣患者安全管理中的意義 家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)治療常見并發(fā)癥有幽閉恐懼、胃腸脹氣、吸入性肺部感染、口咽干燥、排痰障礙及壓迫性損傷等，其安全管理是目前研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)。無創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇機(jī)型、佩戴面罩、氣道濕化、管道消毒等專業(yè)技術(shù)性較強(qiáng)，需要長期學(xué)習(xí)培訓(xùn)及監(jiān)督指導(dǎo)，但目前醫(yī)護(hù)人力資源配置不足，社區(qū)醫(yī)療與家庭護(hù)理還在起步階段，家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用受到一定限制。微信是用來向社會(huì)傳遞信息的工具，不受時(shí)間和空間限制，可隨時(shí)隨地接收和交流信息，只要添加朋友圈或訂閱微信公眾號(hào)，便能隨時(shí)隨地獲得相關(guān)最新信息［8］。目前國內(nèi)網(wǎng)絡(luò)覆蓋普遍，微信運(yùn)用基本普及，借助微信平臺(tái)進(jìn)行家庭無創(chuàng)通氣患者的安全管理，能提供安全、有效、便捷的服務(wù)。

3.2 微信學(xué)習(xí)交流平臺(tái)能有效提高患者自我管理能力 微信提供的相關(guān)信息，以圖片、視頻、文字等形式呈現(xiàn)，可提供多元化的信息服務(wù)。我們以患者最想解決的問題為突破口，將無創(chuàng)呼吸機(jī)操作流程、注意事項(xiàng)、管道消毒及并發(fā)癥預(yù)防等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行演示講解，并制作成有關(guān)視頻、圖片等，在微信訂閱號(hào)中及時(shí)發(fā)送，幫助患者隨時(shí)隨地、反復(fù)多次地觀看學(xué)習(xí)。同時(shí)在微信群聊中對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容加以強(qiáng)調(diào)與說明，鼓勵(lì)患者交流學(xué)習(xí)體驗(yàn)、操作感受與技巧等，通過護(hù)患之間及患者之間的交流互動(dòng)，達(dá)到互相支持、互相鼓勵(lì)、互相學(xué)習(xí)的效果，激發(fā)了自我護(hù)理的積極性，提高了患者的自我管理能力。

3.3 通過微信個(gè)案跟蹤指導(dǎo)提高患者無創(chuàng)通氣治療效果 COPD是一種不可逆的氣流受阻性疾病，病程長，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的療程長，短期效果不明顯，患者容易產(chǎn)生悲觀、不配合的心理;無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩的佩戴、參數(shù)設(shè)置、氣道濕化、管道消毒等技術(shù)要求高，患者及家屬易操作不當(dāng)，易影響治療效果。借助微信平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)護(hù)患溝通“零距離”，視頻聊天亦可遠(yuǎn)程觀看患者無創(chuàng)呼吸機(jī)操作過程;借助微信單聊還可進(jìn)行“一對(duì)一”指導(dǎo)，更利于評(píng)估患者生理及心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時(shí)糾正不良行為。通過個(gè)案跟蹤指導(dǎo)，可有效提高患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的依從性，提高無創(chuàng)呼吸機(jī)的治療效果。

3.3 微信監(jiān)管及預(yù)警平臺(tái)可降低并發(fā)癥的發(fā)生通過微信視頻聊天，督促患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，能及早預(yù)測(cè)患者存在的危險(xiǎn)。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安、面色發(fā)紺等現(xiàn)象，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即指導(dǎo)摘除面罩，給予開放氣道、吸氧等措施甚至可及時(shí)請(qǐng)求醫(yī)師救治，采取積極的措施控制病情，將安全隱患降至最低。借助微信建立預(yù)警機(jī)制，還可有針對(duì)性的備好急救藥品及耗材，制定緊急院外急救流程及預(yù)案。微信相對(duì)電話回訪、登門造訪和信訪等方式，服務(wù)內(nèi)容更為豐富、全面、直觀［9］，也更加方便、快捷，顯著提高管理效率。

［1］ 秦 軍，高 媛，杜 偉.153例無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中常見并發(fā)癥的觀察及處理［J］.臨床肺科雜志，2012，17(2):53-55.

［2］ 張愛琴，葛 婧，葉向紅.普通外科ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率現(xiàn)狀分析及護(hù)理對(duì)策［J］.東南國防醫(yī)藥，2014，16(5):508-510.

［3］ 朱劍仙，宋 斌，詹新華，等.應(yīng)用保護(hù)性機(jī)械通氣救治燒傷復(fù)合肺爆震傷［J］.東南國防醫(yī)藥，2010，12(1):42-44.

［4］ 劉德智，梁工謙.安全管理模式的設(shè)計(jì)及機(jī)制研究［J］.軟科學(xué)，2006，20(5):74-81.

［5］ 黨昊祺.從傳播學(xué)角度解構(gòu)微信的信息傳播模式［J］.東南傳播，2012(7):27-30.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4):1-10.

［7］ Spitzer WO，Dobson AJ，Hall J，et al.Measuring the quality of life cancer patients:a concise QL-index for use by physicians［J］.J Chronic Dis，1981，34(12):585-597.

［8］ 黃永剛.基于微信的醫(yī)院信息服務(wù)模式研究［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014，8(9):75-76.

［9］ 徐 璐，胡竹芳.基于微信平臺(tái)為風(fēng)濕免疫疾病出院患者提供延續(xù)護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，21(18):70-71.