江方正，姚紅林，張 潔，葉向紅，李維勤，彭南海

拍攝X線胸片常用于危重患者的檢查，因其簡單、易行，能夠正確地估價病情，及時發(fā)現(xiàn)病變及病情變化，能夠為危重患者的診斷和急救爭取時間［1］，因此X線胸片檢查是危重患者首選的影像檢查方法［2-3］。結(jié)合臨床資料及患者病情的動態(tài)變化，正確地解讀X線胸片能夠為患者的臨床診斷、治療和護理工作提供有價值的信息［3］。目前X線胸片閱讀由臨床醫(yī)生完成，而護士對其關(guān)注度不高，導(dǎo)致管床護士不能及時了解患者的肺部病情變化，無法進行針對性的胸部物理治療等。而良好的胸部物理治療可有效預(yù)防和減少肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存幾率和生活質(zhì)量。我科自2004年成立呼吸道專職管理小組以來，為了進一步提高呼吸道管理水平，2011年12月份對呼吸道專職護士進行X線胸片閱讀的專門培訓(xùn)，提高了胸片閱讀能力，以便采用有效的針對性護理措施，取得良好護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月－2012年12月入住我科ICU的重癥急性胰腺炎患者244例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治指南》［4］及參考標(biāo)準(zhǔn)Ranson評分和APACHE-Ⅱ評分。其中2011年1月－2011年12月125例為未接受X 線胸片閱讀培訓(xùn)的呼吸道專職護士進行呼吸道管理，2012年1月－2012年12月119例為接受胸片閱讀培訓(xùn)的呼吸道專職護士進行呼吸道管理。納入標(biāo)準(zhǔn):①神志清楚的非人工氣道患者;②需X線胸片檢查患者;③年齡18～80歲;④無肺部手術(shù)、無肺部慢性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺部外傷;②胸廓畸形患者;③已發(fā)生肺不張、肺部感染患者。兩組病例年齡、性別及病情等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 呼吸道專職護士設(shè)立與培訓(xùn)［5-6］通過設(shè)立呼吸道專職護士，對患者呼吸道進行管理，其內(nèi)容主要通過從患者、呼吸機、醫(yī)護人員三個方面同時進行管理，以確保各項護理措施落實到位。呼吸道專職護士:①入選條件:具ICU工作2年以上臨床經(jīng)驗;大專以上學(xué)歷，取得護師資格證;愛崗敬業(yè)，表現(xiàn)突出;?？谱o理知識和技能優(yōu)秀;具有一定的教學(xué)及科研能力。②專職培訓(xùn):按照呼吸道治療師的要求，制訂3個月入選培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)內(nèi)容為理論和操作兩方面。培訓(xùn)期滿進入3個月的試用期，試用期滿后考核成績合格轉(zhuǎn)為正式的呼吸道專職護士。③考核標(biāo)準(zhǔn):理論統(tǒng)一考試合格;實際操作考核隨機抽考1項，85分以上者為合格。

1.2.2 呼吸道專職護士培訓(xùn)內(nèi)容 重點進行“六步胸片閱讀法”［7］培訓(xùn)。要求掌握具體的內(nèi)容及方法:①氣道:主氣管居中，進入胸腔后位于中線，跨越主動脈弓處輕度偏右;氣道影顯示連續(xù);氣管徑線應(yīng)均衡一致;隆突一般位于第4胸椎水平;左支氣管與中線夾角40°～55°，右支氣管與中線夾角20°～30°;重點觀察氣道內(nèi)導(dǎo)管及位置。②骨骼:包括鎖骨、肩胛骨、勁胸椎、肋骨、肋軟骨等，重點觀察有無骨折、畸形、腫瘤轉(zhuǎn)移、鈣化等，同時觀察肋間隙的寬度。③縱隔、肺門及心影:包括縱隔的位置、寬度、邊緣;除心膈角、肺尖和右肺門處稍模糊外，余邊緣應(yīng)清晰可見;肺門影的形態(tài)、密度;心影的位置、形態(tài)、大小，正常心胸比例＜50%。④膈肌、肋膈角及膈肌下區(qū):膈肌的位置右側(cè)高于左側(cè)約1～2 cm，吸氣相位于第6前肋或第10～11后肋水平;形狀似圓頂狀，弧形高度約2.5 cm，輪廓清晰，膈面光滑;肋膈角清晰顯示，對稱銳利;注意觀察膈肌下區(qū)有無游離氣體、異常擴張腸管等情況。⑤肺野:雙肺對稱、均勻透亮;肺紋理呈放射狀分布的干樹枝狀影，自肺門向外周分支延伸，逐漸變細，正常時肺下野紋理較上野粗;觀察有無局灶病變及彌漫性密度增加(如實變、肺不張、鈣化等)。⑥醫(yī)療設(shè)施:重點觀察醫(yī)療設(shè)施數(shù)量及位置，包括胸腔引流管、心包引流管、氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、鼻胃管、起搏器、ECG導(dǎo)線、體外固定設(shè)施、其余監(jiān)護設(shè)施等。同時簡化閱讀流程，便于呼吸道專職護士掌握，提高護士對X線胸片閱讀能力和對患者肺部情況更清晰的認識，以采取針對性干預(yù)和預(yù)防護理措施。

1.2.3 效果評價 比較呼吸道專職護士培訓(xùn)前后，患者肺不張發(fā)生率、機械通氣發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率，以及患者治療結(jié)束時，由患者和醫(yī)生對呼吸道專職護士的工作滿意度。

1.2.4 肺部感染判定標(biāo)準(zhǔn)［8］患者均自主咳痰，留取痰標(biāo)本。留取前漱口之后，用力咳出深呼吸道部痰液，進行痰培養(yǎng)細菌感染檢測分析，呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106cfu/mL［8］，即確診肺部感染。

1.2.5 肺不張診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］胸部 X線攝片檢查:肺組織局部密度增高，呈均勻致密的毛玻璃狀;相應(yīng)肺葉體積縮小;肺葉、段肺不張一般呈鈍三角形，寬而鈍的面朝向胸膜面，尖端指向肺門。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用例數(shù)(率)［n(%)］描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可見，在對呼吸道專職護士實施六步胸片閱讀法培訓(xùn)后，護理工作效果發(fā)生明顯改變?；颊叻尾粡埌l(fā)生率、肺部感染與機械通氣發(fā)生率培訓(xùn)后均顯著下降(P＜0.05或P＜0.01)。培訓(xùn)后患者及醫(yī)生滿意度均分別提高到98.32%、100.00%。

3 討論

胸部物理治療是呼吸道管理最有效的護理措施，良好的治療措施可有效預(yù)防或減少患者肺不張、機械通氣、呼吸機相關(guān)性肺炎、人工氣道護理意外事件等的發(fā)生［10，11］。呼吸道管理是危重患者管理中重要的組成部分，呼吸道護理管理水平直接影響到患者康復(fù)和治愈。X線胸片可直接反應(yīng)患者呼吸道相關(guān)問題的存在，以往臨床上X線胸片閱讀由醫(yī)生完成，護士往往忽視對X線胸片的閱讀，再加上工作繁忙，醫(yī)生與護士缺少有效溝通，護士對患者病情采取針對性治療措施不足。目前臨床治療護理工作，亦往往由醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑，護理工作盲從性較大;而胸部物理治療護理措施種類繁多，護士在不知道患者肺部具體情況時，盲目采取部分胸部物理治療措施可誘發(fā)一些肺部并發(fā)癥的發(fā)生，重者危及患者生命安全。隨著醫(yī)療護理水平不斷進步和提高，患者對醫(yī)療護理更高的期望，以及對病情知情權(quán)的高度關(guān)注，對護理工作提出了更高的要求。呼吸道專職護士通過對X線胸片的閱讀和分析，能夠在第一時間發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，結(jié)合患者實際病情，提出相對應(yīng)的針對性護理干預(yù)方法，可有效避免盲從性胸部物理治療的不足。在臨床護理工作中，呼吸道專職護士不僅是執(zhí)行者，更應(yīng)為決策者。

2011年我科對呼吸道專職護士進行了“六步胸片閱讀法”的規(guī)范化訓(xùn)練，使呼吸道管理小組的成員人人掌握閱讀X線胸片的能力，對臨床常見的肺部疾病和癥狀有具體了解，對患者可能出現(xiàn)的肺部問題，可及時采取有針對性的胸部治療和預(yù)防護理措施。同時，亦可及時將發(fā)現(xiàn)的問題向管床醫(yī)生匯報，共同決定治療護理方案。通過本研究可以看出，閱讀X線胸片可為臨床醫(yī)生調(diào)整治療方案提供有力的依據(jù)［12］，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)閱讀X線胸片，可及時指導(dǎo)護理工作，降低肺不張、肺部感染、機械通氣等并發(fā)癥的發(fā)生，采取有針對的護理干預(yù)措施，提高護理質(zhì)量和呼吸道管理水平，加速患者康復(fù)，提高患者的滿意度。且通過掌握閱讀X線胸片的技能，可提高呼吸道專職護士的工作積極性和成就感。呼吸道專職護士閱讀X線胸片指導(dǎo)護理工作是可行的。

表1 六步胸片閱讀法培訓(xùn)前后患者肺部發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥、患者及醫(yī)生滿意度比較［n(%)］

呼吸道專職護士閱讀X線胸片還需注意，在掌握“六步胸片閱讀法”的同時，要求:①在閱讀X線胸片前，一定要查看清楚患者的姓名、床號、攝片時間等重要信息，還要正確判斷胸片的左右位，確定患者是否有內(nèi)臟倒置的可能;②對不能肯定或有疑惑的問題要與醫(yī)生及時溝通匯報，共同商量采取有效的干預(yù)措施，不可盲目處理;③及時查看X線胸片檢查報告，檢查自己判斷和干預(yù)效果的準(zhǔn)確性;④經(jīng)常觀察和閱讀患者X線胸片，并進行前后對比，觀察干預(yù)效果以便及時調(diào)整護理干預(yù)方案;⑤結(jié)合患者實際病情、臨床表現(xiàn)、肺部聽診等結(jié)果來判斷閱讀X線胸片的正確性，從而采取有效的胸部物理治療措施;⑥X線胸片的閱讀與攝片的質(zhì)量有關(guān)，注意排除干擾因素和體外異物造成的偽影，提高閱讀效果和正確性。

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