大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的對照研究

張 康，高 翔，李文平，薛彥平

顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率的第二位，死殘為第一位［1］。由于該類損傷有重、危、急、險(xiǎn)的特點(diǎn)，手術(shù)危險(xiǎn)系數(shù)高，而且術(shù)后并發(fā)癥多，必須及時(shí)處理，否則會(huì)耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，甚至引起患者死亡［2］。有關(guān)研究資料表明［3］，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)較常規(guī)骨瓣減壓術(shù)能顯著減少重型顱腦損傷患者病死率，是降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注最有效措施［4］，且并發(fā)癥少，安全性高，臨床效果顯著。本研究選擇重型顱腦損傷136例，探討大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機(jī)將重型顱腦損傷136例分兩組，每組68例。觀察組:男51例，女17例，年齡18～72(39.8 ±2.2)歲;對照組:男49 例，女19 例，年齡18～73(40.0 ±2.1)歲。受傷原因:車禍傷 101 例，高處墜落傷20例，重物砸傷8例，打擊7例。受傷機(jī)制:減速性損傷85例，加速性損傷46例，旋轉(zhuǎn)性損傷5例。格拉斯哥昏迷評分(Glasgow come scale，GCS)3～5分15例，6～8分121例。雙側(cè)瞳孔散大21例，單側(cè)瞳孔散大68例。受傷至手術(shù)時(shí)間4～72 h，平均6 h。136例影像學(xué)資料顯示均有不同程度的一側(cè)或雙側(cè)的腦挫裂傷，合并有硬腦膜下血腫98例，硬腦膜外血腫21例，顱骨及顱底骨折48例。中線移位0.5～1 cm 96例，中線移位＞1 cm 40例。臨床表現(xiàn)主要為昏迷，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，生命體征的改變等。兩組患者在性別、年齡及病情等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有臨床可比性。

1.2 方法 觀察組:選擇大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，患者全身麻醉，手術(shù)側(cè)肩部墊高10°～20°。顴骨最高位。手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1.5 cm，從耳廓向上方延伸至頂骨正中線，沿頂骨中線切開至前額部發(fā)際內(nèi)。開顱前使用甘露醇250 mL快速靜滴減低顱內(nèi)壓。游離骨瓣大小約12 cm×15 cm，咬除蝶骨嵴后，徹底暴露外側(cè)裂血管，骨窗下緣平中顱窩。外側(cè)裂處硬腦膜U形剪開，其余部位星狀剪開硬腦膜。清除顱內(nèi)各種血腫，同時(shí)清除挫傷腦組織，以及切除額極和顳極做內(nèi)減壓。左側(cè)優(yōu)勢半球語言區(qū)予以保留。硬腦膜進(jìn)行擴(kuò)大修補(bǔ)縫合。骨窗緣內(nèi)板下方置入美國Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測儀光導(dǎo)纖維探頭［5-6］，切口旁另戳口引出。對照組:選擇常規(guī)骨瓣進(jìn)行治療，患者全身麻醉，取仰臥位，根據(jù)挫傷腦組織以及血腫位置等方面，選擇額顳或顳頂部馬蹄形切口，實(shí)施開顱減壓處理，游離骨瓣大小8 cm×10 cm，清除顱內(nèi)血腫、挫裂傷腦組織。同法置入顱內(nèi)壓監(jiān)測儀光導(dǎo)纖維探頭。兩組患者術(shù)后均實(shí)施抗感染、止血以及脫水降低顱內(nèi)壓等對癥治療。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn) 通過格拉斯哥預(yù)后分級評分(GOS)兩組患者治療后6個(gè)月恢復(fù)情況。良好:患者意識清醒，語言與四肢功能恢復(fù)正常;中殘:患者意識清醒，生活可自理;重殘:患者意識清醒，生活須依賴家屬;植物生存:患者長期昏迷，表現(xiàn)為去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直病理狀態(tài);死亡。

1.4 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后第1、3、7天根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀顯示的顱內(nèi)壓值。治療6個(gè)月后，進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分及GOS。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比 觀察組良好35例，良好率為51.47%，對照組良好 13例，良好率為19.12%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后，兩組神經(jīng)功能缺損評分、GOS顯著改善(P＜0.05)，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組不同時(shí)間顱內(nèi)壓改變 手術(shù)治療前，兩組顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)治療后第1、3、7天，兩組顱內(nèi)壓均顯著降低(P＜0.05)，且觀察組降低幅度大于對照組。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間顱內(nèi)壓改變情況比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間顱內(nèi)壓改變情況比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

時(shí)間 觀察組(n=68)對照組(n=68)術(shù)前21.54 ±2.03 32.69 ±3.25 32.78 ±3.64術(shù)后1 d 24.14 ±2.53* 28.93 ±3.36術(shù)后3 d 18.98 ±2.44* 26.84 ±2.87術(shù)后7 d 15.01 ±2.08*

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 治療后，觀察組發(fā)生外傷性癲癇2例，硬腦膜下積液2例，顱內(nèi)感染1例、腦脊液漏2例、腦積水1例、遲發(fā)性血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.24%;對照組發(fā)生外傷性癲癇5例、顱內(nèi)感染5例、腦脊液漏5例、腦積水3例、遲發(fā)性血腫5例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.82%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷屬于臨床中較為多見的神經(jīng)外科疾病，顱腦受到創(chuàng)傷后造成顱內(nèi)出血，從而引起腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高及腦血流灌注量降低等多種病理性變化，最終發(fā)生繼發(fā)性腦組織損傷。所以臨床有效治療繼發(fā)性腦組織損傷是改善療效的重要因素［7］。顱腦損傷術(shù)后，顱內(nèi)及體內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)組織生理學(xué)改變，造成病情發(fā)生急劇改變，甚至引起腦梗死［8］。因此圍術(shù)期尤其是術(shù)后1～7 d，必須密切觀察患者病情改變，防止并發(fā)癥的發(fā)生［9］。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的較好方法［10］。動(dòng)態(tài)CT能夠檢查顱腦損傷術(shù)后腦組織結(jié)構(gòu)的變化，可以及時(shí)檢查是否有水腫、積液等并發(fā)癥。

大骨瓣減壓的適應(yīng)證:頑固性高顱壓，經(jīng)滲透性利尿藥物治療，高顱壓無法控制，顱內(nèi)壓＞30 mm-Hg;硬腦膜外血腫伴昏迷，伴有雙側(cè)孔散大，急性硬腦膜下血腫＞1 mm厚或中線移位＞5 mm;GCS＜8分，腦實(shí)質(zhì)損傷＞50 cm或＞20 cm伴中線移位＞5 mm或腦池受壓的。而對于GCS 3分，雙側(cè)瞳孔散大或年齡＞70歲，有嚴(yán)重凝血功能異?；蛏w征不穩(wěn)定的應(yīng)列為禁忌證。

本研究選擇大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷優(yōu)點(diǎn)較多，主要有:①減壓窗面積大，有利于腦疝組織恢復(fù)，減小對腦干的壓迫;②將蝶骨嵴組織完全咬除，減輕了腦腫脹對外側(cè)裂血管的壓迫，可促使血液回流，改善腦組織循環(huán)，達(dá)到充分減壓，減小腦梗死發(fā)生率;③完全暴露手術(shù)視野，可迅速進(jìn)行止血等措施，避免遲發(fā)性血腫并發(fā)癥的出現(xiàn)。在治療過程中，還應(yīng)該注意:①應(yīng)該將蝶骨嵴組織完全咬除，使側(cè)血管完全減壓;②術(shù)后應(yīng)該減小血液黏稠度，避免腦梗死的出現(xiàn);③手術(shù)時(shí)應(yīng)該徹底清除壞死腦組織及清洗硬腦膜下腔組織，預(yù)防腦積水的出現(xiàn);④手術(shù)完成后，應(yīng)該注意觀察是否發(fā)生遲發(fā)性血腫并發(fā)癥。綜上所述，采用大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷，能夠明顯降低術(shù)后顱內(nèi)壓［11］，增加腦灌注，顯著改善患者預(yù)后效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。大骨瓣減壓雖然能緩解顱內(nèi)壓，但不能防治腦水腫，同時(shí)顱內(nèi)壓下降也不能阻斷繼發(fā)性腦損傷的發(fā)展。而且有引發(fā)出血等并發(fā)癥，所以手術(shù)前后的綜合處理將決定患者的預(yù)后。

［1］ Lesko MM，Jenks T，O＇Brien SJ，et al.Comparing model performance for survival prediction using total Glasgow Coma Scale and its components in traumatic brain injury［J］.J Neurotrauma，2013，30(1):17-22.

［2］ Lavinio A，Menon DK.Intracranial pressure:why we monitor it，how to monitor it，what to do with the number and what＇s the future［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2011，24(2):117-123.

［3］ 謝 雋，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對比觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(18):107-108.

［4］ 樊欣鑫，李宇龍，萬 興.神經(jīng)干細(xì)胞移植治療顱腦損傷后神經(jīng)功能缺失的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，41(4):274-278.

［5］ 高 亮.正確評價(jià)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷救治中的地位［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(2):100-102.

［6］ 王 康，孫曉川，劉 科.重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測臨床研究進(jìn)展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(4):370-372.

［7］ 王 宇，李錦平，楊新乾.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈梗塞的療效分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15(3):373-374.

［8］ 張建忠，龍連圣，辛志平.中重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(3):234-237.

［9］ 葉 青.標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓與常規(guī)去骨瓣減壓治療重型顱腦外傷的對比研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(2):339-340.

［10］楊 磊.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效分析［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(8):948-949.

［11］譚永康，許曉波，施小龍，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)在治療重型顱腦外傷并發(fā)腦疝中的應(yīng)用［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24(2):114-116.