林 鑫，徐瑞娟，葛衛(wèi)紅*中國藥科大學(xué)藥學(xué)院，南京 0009；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 0008

美國藥師參與住院抗凝管理的服務(wù)模式

林 鑫1，徐瑞娟2，葛衛(wèi)紅2*
1中國藥科大學(xué)藥學(xué)院，南京 210009；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008

在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的推動(dòng)下，美國藥師參與的住院抗凝管理服務(wù)得到快速發(fā)展，形成了系統(tǒng)化的服務(wù)體系，取得了很好的效果。該體系促進(jìn)了藥師職業(yè)發(fā)展和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)。其優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)和模式值得我國藥師學(xué)習(xí)和借鑒。本文從人員組成、信息系統(tǒng)整合、服務(wù)實(shí)施流程、服務(wù)效果評(píng)估、團(tuán)隊(duì)成員教育和資格認(rèn)證等五部分，綜述美國藥師參與住院抗凝管理服務(wù)系統(tǒng)的模式，值得同行參考。

藥師；抗凝管理；臨床藥學(xué)

本文綜述美國藥師參與住院抗凝管理服務(wù)的模式，旨在為我國建立藥師參與的住院抗凝管理服務(wù)體系提供借鑒。

1 美國住院抗凝管理服務(wù)背景

在美國，抗凝藥屬于高危藥物，其發(fā)生嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)高[1-2]，且此類藥物代謝的個(gè)體差異、伴發(fā)疾病和藥物相互作用等因素顯著影響抗凝效果和出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，美國國立醫(yī)院認(rèn)證組織和患者安全組織高度重視使用抗凝藥帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

美國門診抗凝管理服務(wù)開展了近50年，然而直到2008年為促進(jìn)抗凝藥安全有效使用，美國醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（the Joint Commission）發(fā)布了國家患者安全目標(biāo) [national patient safety goal（NPSG）03.05.01][4]，使住院抗凝管理服務(wù)（anticoagulation management services）得以迅速發(fā)展。為響應(yīng)NPSG這一倡導(dǎo)，許多醫(yī)院開始實(shí)施住院抗凝管理服務(wù)，否則將會(huì)面臨醫(yī)院資格認(rèn)證方面或者經(jīng)濟(jì)上的懲罰。

雖然NPSG標(biāo)準(zhǔn)中沒有明確藥學(xué)部作為實(shí)施住院抗凝管理服務(wù)的責(zé)任主體地位，但多項(xiàng)研究表明，美國藥師參與住院抗凝管理服務(wù)能夠改善患者預(yù)后，顯著降低抗凝相關(guān)死亡率，縮短住院時(shí)間，減少出血并發(fā)癥，減少輸血需求和降低治療總成本[5-8]。

2 抗凝服務(wù)模式

美國藥師參與的住院抗凝管理服務(wù)模式是一個(gè)系統(tǒng)化的體系，概括來說，該體系包括人員組成、信息系統(tǒng)整合、服務(wù)實(shí)施流程、服務(wù)效果評(píng)估、團(tuán)隊(duì)成員教育和資格認(rèn)證五個(gè)部分。

2.1 人員組成

美國住院抗凝管理服務(wù)系統(tǒng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作保障其有效實(shí)施。團(tuán)隊(duì)成員除藥師外，還包括醫(yī)生、護(hù)士、質(zhì)量安全控制人員、實(shí)驗(yàn)室人員、營養(yǎng)師、信息技術(shù)人員等。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者通常是醫(yī)生，每位成員都需要明確其職責(zé)和日常的抗凝管理服務(wù)內(nèi)容。

加州大學(xué)圣地亞哥醫(yī)療中心形成了一個(gè)由藥師參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，由藥師、住院醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生、電子處方系統(tǒng)（CPOE）專家、護(hù)士等組成。藥師在團(tuán)隊(duì)中的職責(zé)是醫(yī)囑審核、抗凝效果監(jiān)測(cè)、抗凝藥物劑量調(diào)整、潛在藥物相互作用的臨床預(yù)警和患者教育等[9]。

2.2 信息系統(tǒng)整合

美國住院抗凝管理服務(wù)系統(tǒng)包含一個(gè)識(shí)別和追蹤患者抗凝治療的可靠手段，并且和醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的所有患者的監(jiān)護(hù)資源無縫整合，以便團(tuán)隊(duì)成員有效溝通以及提供優(yōu)化監(jiān)護(hù)。常見的手段包括電子處方系統(tǒng)、條碼掃描、可編程的輸液泵、劑量范圍校驗(yàn)軟件和預(yù)警系統(tǒng)[10]。

密歇根州的博蒙特醫(yī)院藥學(xué)部實(shí)施了一項(xiàng)藥師利用計(jì)算機(jī)輔助調(diào)整肝素劑量的抗凝管理服務(wù)項(xiàng)目。藥師收集患者的年齡、性別、體重、吸煙史和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）基線值數(shù)據(jù)后，利用計(jì)算機(jī)軟件構(gòu)建藥代動(dòng)力學(xué)模型，根據(jù)公式計(jì)算肝素的血藥濃度，從而進(jìn)行劑量預(yù)測(cè)和調(diào)整，使達(dá)到治療范圍內(nèi)APTT的時(shí)間更快，治療范圍內(nèi)APTT的維持時(shí)間更長(zhǎng)[11]。

2.3 服務(wù)實(shí)施流程

2.3.1 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警 準(zhǔn)確識(shí)別具有血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者并及時(shí)預(yù)警是實(shí)施住院抗凝管理服務(wù)的前提。藥師通過分析患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)因素，使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)得分，判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，從而對(duì)抗凝管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)發(fā)出預(yù)警。

新墨西哥大學(xué)醫(yī)院為預(yù)防住院患者深靜脈血栓形成，開發(fā)了藥師預(yù)警系統(tǒng)。藥師通過病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定患者罹患靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)得分，對(duì)具有VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者，藥師會(huì)將其VTE風(fēng)險(xiǎn)告知責(zé)任醫(yī)生并確保醫(yī)生開具預(yù)防VTE的相關(guān)醫(yī)囑[12]。

2.3.2 個(gè)體化抗凝防治方案的制定及實(shí)施 除了血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警外，藥師還參與個(gè)體化抗凝防治標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂和完善，這些標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)抗栓指南、共識(shí)、臨床試驗(yàn)等證據(jù)制定，包括與抗凝藥相關(guān)、疾病相關(guān)的防治標(biāo)準(zhǔn)。

抗凝藥相關(guān)的防治標(biāo)準(zhǔn)包括抗凝藥 （華法林、肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、凝血因子Xa抑制劑）的劑量協(xié)議和路線圖、特殊人群（肥胖者、兒童、妊娠婦女，腎衰竭、血液透析患者）的劑量管理、藥物過量逆轉(zhuǎn)的治療方案、抗凝藥使用時(shí)間管理和各種指標(biāo)（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、APTT等）的監(jiān)測(cè)管理等[10]。新墨西哥大學(xué)醫(yī)院藥師聯(lián)合住院抗凝管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)的成員制定了肝素和直接凝血酶抑制劑的協(xié)議。協(xié)議明確了抗凝藥的目標(biāo)范圍、監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常時(shí)的滴定給藥方案和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的頻率等[13]。

疾病相關(guān)的防治標(biāo)準(zhǔn)包括不同抗凝適應(yīng)癥的防治方案和不良反應(yīng)的防治管理等。加州大學(xué)圣地亞哥醫(yī)療中心藥師參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過全面的文獻(xiàn)整合，制定和發(fā)展出一系列抗凝協(xié)議，修訂后匯編成以適應(yīng)癥為基礎(chǔ)的醫(yī)囑集 （indication-based order sets），該醫(yī)囑集為醫(yī)生開具適宜的抗凝處方提供參考[9]。

抗凝防治實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是整個(gè)住院抗凝管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)的行動(dòng)指南，每位成員必須嚴(yán)格依照實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗凝管理。藥師負(fù)責(zé)醫(yī)囑審核，根據(jù)適應(yīng)癥選擇相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，確保根據(jù)患者體重、腎肝功能狀況調(diào)整抗凝藥初始劑量。在醫(yī)囑執(zhí)行過程中，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者的癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行抗凝藥劑量調(diào)整，并向患者及家屬宣傳教育，確?；颊呒皶r(shí)達(dá)到抗凝治療水平。藥師也會(huì)直接向醫(yī)生建議或推薦內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)中的華法林、肝素和靜脈血栓管理工具等，加強(qiáng)對(duì)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)的遵守。

2.3.3 住院患者的服務(wù)轉(zhuǎn)換 住院抗凝管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)滿足出院條件的患者進(jìn)行抗凝管理服務(wù)轉(zhuǎn)換，藥師在患者抗凝管理的連續(xù)性服務(wù)中至關(guān)重要。轉(zhuǎn)換類型包括由住院抗凝管理服務(wù)轉(zhuǎn)換為居家自我抗凝管理、藥師參與的抗凝門診管理和由初級(jí)保健人員提供的抗凝管理。

大量研究表明，住院患者抗凝管理轉(zhuǎn)換為藥師參與的抗凝門診管理，可節(jié)省醫(yī)療支出，減少可預(yù)防的用藥失誤，降低患者住院時(shí)間和再入院率，提高患者依從性，改善抗凝治療效果。杰克遜紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部實(shí)施了一項(xiàng)全面的抗凝服務(wù)管理程序。醫(yī)生通過McKesson InterQual誖標(biāo)準(zhǔn)判斷患者符合門診治療的條件后，便咨詢藥師請(qǐng)求抗凝管理服務(wù)；藥師會(huì)見患者并提供咨詢，咨詢內(nèi)容包括藥物劑量、用藥技巧、臨床效益、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理、依從的重要性和隨訪安排等；藥師對(duì)出院1、3、6個(gè)月后的患者進(jìn)行隨訪，并將所有隨訪信息和電話溝通內(nèi)容登記在患者的醫(yī)療記錄本中[14]。

2.3.4 患者及家屬教育 住院抗凝管理服務(wù)系統(tǒng)中主要由藥師負(fù)責(zé)確?；颊呒捌淇醋o(hù)者在出院前接受適當(dāng)?shù)目鼓逃?，以提高用藥依從性。教育方式包括面?duì)面口頭教育和提供抗凝教育材料（書籍、視頻）。教育內(nèi)容涉及抗凝原因、抗凝治療方案、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、漏服藥物的處理方法、定期監(jiān)測(cè)和隨訪要求、飲食和生活方式教育、抗凝咨詢電話等。提供的教育則登記在患者的醫(yī)療記錄本中[10]。

2.4 服務(wù)效果評(píng)估

住院抗凝管理服務(wù)效果評(píng)估是藥師參與的住院抗凝管理服務(wù)系統(tǒng)的最終環(huán)節(jié)，常見的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到治療范圍內(nèi)的時(shí)間、出血和血栓栓塞事件的發(fā)生率、住院時(shí)間、死亡率、治療費(fèi)用、服務(wù)轉(zhuǎn)換比例、患者依從性、患者滿意度等。

2.4.1 治療效果和住院總費(fèi)用 哈珀醫(yī)院和底特律醫(yī)院通過實(shí)施一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，比較藥師管理的抗凝服務(wù)組與常規(guī)監(jiān)護(hù)組的臨床治療終點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)終點(diǎn)的差異，以評(píng)估藥師管理的抗凝服務(wù)效果。以肝素起始治療到APTT達(dá)到治療范圍內(nèi)的時(shí)間作為主要的治療終點(diǎn)；住院到出院的治療總費(fèi)用作為經(jīng)濟(jì)終點(diǎn)。結(jié)果顯示，兩組的治療終點(diǎn)無顯著性差異，藥師服務(wù)組的住院總費(fèi)用顯著低于常規(guī)監(jiān)護(hù)組（分別是$1594和＄2014，P=0.04），且藥師服務(wù)組開始華法林治療時(shí)間更早（P=0.05），患者住院時(shí)間更短（5天和7天，P=0.05）[15]。

2.4.2 服務(wù)轉(zhuǎn)換和安全性 亨利福特醫(yī)院通過實(shí)施一項(xiàng)安全性的隨機(jī)試驗(yàn)，以評(píng)估藥師管理的住院患者抗凝服務(wù)對(duì)服務(wù)轉(zhuǎn)換和華法林使用安全性的效果。試驗(yàn)組為藥師管理的住院患者的抗凝服務(wù)，由3名全職藥師和2名兼職藥師組成，負(fù)責(zé)全院的抗凝管理；對(duì)照組是初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的服務(wù)轉(zhuǎn)換明顯改善，73%的患者接受了服務(wù)轉(zhuǎn)換（P＜0.001）；在某些情況復(fù)雜的患者中，監(jiān)護(hù)的安全性和有效性得到提高[8]。

2.4.3 患者滿意度 亨利福特醫(yī)院對(duì)藥師管理的住院患者抗凝服務(wù)前后的滿意度進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查項(xiàng)目包括信息量、信息種類、答案質(zhì)量、滿意程度以及是否與藥師交談等5項(xiàng)。調(diào)查結(jié)果顯示，較藥師抗凝服務(wù)實(shí)施前，患者對(duì)住院期間藥師服務(wù)整體滿意度顯著提高；其中，信息量增加37.2%，信息種類增加35.2%，答案質(zhì)量提高29.5%，滿意度提高10.6%（所有對(duì)比，P＜0.001）[16]。

2.5 團(tuán)隊(duì)成員教育和資格認(rèn)證

隨著新型抗凝藥物相繼批準(zhǔn)上市，抗凝藥物相關(guān)信息和血栓防治指南的不斷更新，抗凝管理團(tuán)隊(duì)中的所有成員須定期參與教育培訓(xùn)和相應(yīng)的能力評(píng)估?？鼓芾淼膰艺J(rèn)證由美國抗凝服務(wù)人員國家認(rèn)證委員會(huì)（National Certification Board for Anticoagulation Providers）提供[17]。

約翰霍普金斯醫(yī)院的住院抗凝服務(wù)委員會(huì)向所有藥學(xué)人員提供廣泛的培訓(xùn)。先是案例回顧學(xué)習(xí)，分為三個(gè)部分：①內(nèi)科臨床藥學(xué)專家負(fù)責(zé)回顧案例中華法林的起始用法、藥物相互作用和過量逆轉(zhuǎn)；②重癥監(jiān)護(hù)室和外科的臨床藥學(xué)專家負(fù)責(zé)圍術(shù)期銜接治療、肝素誘發(fā)的血小板減少、直接凝血酶抑制劑和華法林過量逆轉(zhuǎn)的案件回顧；③注重腫瘤患者的抗凝治療，包括營養(yǎng)教育、疾病相關(guān)的教育和抗凝藥與化療藥物之間的相互作用。完成案例學(xué)習(xí)的藥師，可參加額外的培訓(xùn)課程和更高級(jí)的培訓(xùn)計(jì)劃，最后進(jìn)行抗凝知識(shí)評(píng)估考試。完成了案例學(xué)習(xí)和監(jiān)督培訓(xùn)，且評(píng)估考試合格的藥師才有資格獨(dú)立監(jiān)測(cè)使用華法林的患者；沒有完成培訓(xùn)計(jì)劃的藥師只能在臨床藥學(xué)專家的監(jiān)督下提供抗凝服務(wù)[18]。

3 對(duì)我國的啟示

在我國，由于?？婆R床藥師人員經(jīng)驗(yàn)不足，抗凝藥物的管理及隨訪仍主要由醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，這樣往往導(dǎo)致藥物治療不夠完善[19]，且國內(nèi)只有幾家大型醫(yī)院相繼開設(shè)了抗凝門診[20-21]，遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，也不利于住院患者的抗凝服務(wù)轉(zhuǎn)換。盡管國內(nèi)一些醫(yī)院的臨床藥師已經(jīng)開始參與患者抗凝管理服務(wù)，但涉及的科室有限[22-23]，覆蓋全院的抗凝管理服務(wù)模式尚未普及。

我們可以在此基礎(chǔ)上借鑒美國藥師參與住院抗凝管理服務(wù)的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)。諸如：①建立抗凝治療管理團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)藥師與其他學(xué)科專家的交流與合作，多學(xué)科協(xié)作面向全院開展抗凝管理服務(wù)。②加強(qiáng)信息系統(tǒng)的整合，將抗凝治療實(shí)踐方案鏈接到電子處方系統(tǒng)，方便藥師對(duì)抗凝防治方案的審核及調(diào)整。此外，還可開發(fā)方便各學(xué)科成員及時(shí)溝通患者的信息與抗凝進(jìn)展的系統(tǒng)軟件，以便形成科學(xué)統(tǒng)一的抗凝管理服務(wù)體系。③建議在各級(jí)醫(yī)院設(shè)立藥師管理的抗凝門診，有效實(shí)施住院患者的服務(wù)轉(zhuǎn)換，促進(jìn)資源合理配置，以減少患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)解決住院床位緊缺的問題。④加強(qiáng)藥師的抗凝專項(xiàng)培訓(xùn)和資格認(rèn)證。定期對(duì)藥師進(jìn)行培訓(xùn)教育，及時(shí)知曉更新抗凝藥物及抗凝治療方案等相關(guān)信息。目前我國還沒有建立藥師的抗凝專項(xiàng)資格認(rèn)證制度，應(yīng)盡早規(guī)范藥師的抗凝專項(xiàng)準(zhǔn)入制度，有利于擴(kuò)大我國抗凝專業(yè)藥師隊(duì)伍，嚴(yán)格規(guī)范抗凝服務(wù)管理。

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Introduce of the Pharmacist-participated Inpatient Anticoagulation Management Services in America

LIN Xin1,XU Rui-juan2,GE Wei-hong2*
1College of Pharmaceutical Sciences,China Pharmaceutical University,Nanjing 210008;2Pharmacy Department of Nanjing Drum Tower Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210009

UndertheimpetusofseveralAmerican healthcare institutions,pharmacist-participated inpatient anticoagulation management services have been rapidly developed,which has provided a systematic method of care that shows a great deal of promise.It promotes the professional development of pharmacists and the building of a multidisciplinary team.This model provides Chinese pharmacists a framework to improve their own system of care.This article reviews the five major aspects of the American model of pharmacist-participated inpatient anticoagulation management service in order to provide references for Chinese colleagues.The five major aspects are the multidisciplinary group,integration of information system, implementation process,effect evaluation,and member education and qualification certification.

Pharmacist;Anticoagulation management;Clinical pharmacy

R95

A

1673-7806（2015）06-611-04

林鑫，女，碩士生 E-mail:409213270@qq.com

*通訊作者葛衛(wèi)紅，女，主任藥師 E-mail:6221230@sina.com

2015-05-22

2015-06-30