申國慶

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，南京 210042

掌握多種差異性合理使用皮膚外用藥

申國慶

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，南京 210042

依據(jù)皮膚病分個(gè)體、分部位、分病程的治療特性及皮膚外用藥物與劑型的相關(guān)特點(diǎn)，淺述皮膚病外用藥治療選擇的差異因素，歸納外用藥使用的一般原則，提高用藥的治療效果。

外用藥；皮膚?。徊町愐蛩?/p>

外用藥是治療皮膚病的主要方法之一，臨床依照皮膚組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和皮損、病程表現(xiàn)的差異，選擇合適的外用藥物和劑型，直接涂用于皮膚病變部位進(jìn)行治療。然而臨床大多數(shù)患者對如何正確使用外用藥知識(shí)還相對缺乏，尤其隨著皮膚醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，多機(jī)理、多靶點(diǎn)、多種外用藥的聯(lián)合治療越來越多地使患者自行涂藥的難度增大，需要藥師相應(yīng)地進(jìn)行指導(dǎo)?，F(xiàn)結(jié)合外用藥相關(guān)劑型的作用特點(diǎn)，淺述皮膚病外用藥治療選擇的差異因素，歸納外用藥使用的一般原則，以規(guī)范地使用皮膚外用藥，提高治療的效果。

1 皮膚用藥部位的差異性

不同部位皮膚的特質(zhì)對指導(dǎo)用藥很重要。皮膚是人體的最大組織器官，其體表面積很大，但又不是一樣的厚薄。不同部位皮膚的膚質(zhì)與厚薄是不一樣的：腋下、陰囊等皺褶處的皮膚最??；掌跖足后的皮膚最厚；年齡不同、性別不同，皮膚含水量不同，膚質(zhì)形色也不同。人體皮膚和皮膚疾病的這些差異性，需要個(gè)體化的治療。對發(fā)生在不同部位皮炎來說，在腋下、陰囊部位，使用藥物應(yīng)是作用緩和、沒有刺激性的劑型；在皮層略厚的背部或四肢，需要增加藥物滲透性強(qiáng)的劑型；劑型使用不當(dāng)，可能會(huì)造成皮膚薄的部位很快見效，又可能出現(xiàn)因刺激發(fā)生新的炎癥反應(yīng)；而皮膚厚的部位藥物難以滲透，達(dá)不到療效。人體膚質(zhì)的差異性是藥物與劑型選擇的依據(jù)之一。

2 皮膚病程表現(xiàn)的差異性

皮膚病隨著炎癥期皮損的變化，分為急性期、亞急性期和慢性期。如常見的濕疹，其急性期皮膚感染出現(xiàn)大量滲液，對外用治療而言，首要選擇抗感染和收斂的藥物，多為液體制劑，進(jìn)行皮損創(chuàng)面濕敷，吸除滲液，滲液減少后用油劑或乳劑，這類柔和的劑型對創(chuàng)面沒有刺激性，覆蓋在創(chuàng)面上可減少外界刺激和污染，緩解炎癥；到較少滲出或無滲出的亞急性期，利用乳膏或凝膠劑吸收少量滲液，使創(chuàng)面干燥；當(dāng)創(chuàng)面結(jié)痂、皮層增厚、炎癥趨降的慢性期，選用油性軟膏，促進(jìn)皮痂軟化，加速炎癥消退。病程表現(xiàn)的差異性，要求不斷調(diào)整外用藥的劑型，完成一個(gè)遞進(jìn)、規(guī)范的治療過程。

3 皮膚用藥濃度的差異性

皮膚外用藥的一個(gè)應(yīng)用特點(diǎn)是藥物不同的濃度有不同的藥理作用[1]。如維A酸及其衍生物一類新的皮膚用藥，對皮膚具有多種雙向的調(diào)節(jié)作用，產(chǎn)生多種治療效應(yīng)：可使正常上皮細(xì)胞的有絲分裂周期縮短，組織增殖；又對過度增殖的上皮組織抑制其增殖，使其正?；m合于銀屑病的治療；抑制膠原酶的活性，使膠原纖維降解減少，刺激老化皮膚中真皮細(xì)胞合成膠原纖維，用以防止皮膚老化；活化酪氨酸酶的活性，尤其是在UV照射的情況下，加速黑色素的合成，可抑制黑色素小體由黑色素細(xì)胞中向角質(zhì)形成細(xì)胞移入，從而減少表皮中的色素[2]。如此多的作用與濃度有一定的相關(guān)性。0.025%維A酸用于改善皺紋、防止皮膚老化；0.05%和0.1%維甲酸用于痤瘡和銀屑病的治療。再如，1%～3%水楊酸具有促成角質(zhì)軟化作用，可使皮膚角質(zhì)層恢復(fù)正常，用于脂溢性皮炎的治療；5%～10%水楊酸具有角質(zhì)溶解作用、水合作用，致角質(zhì)層松懈、脫屑，用于皸裂的治療；20%水楊酸具有腐蝕作用；低于0.3%水楊酸對革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌有抑菌作用；濃度≥0.1%水楊酸還有光保護(hù)作用。

以藥物濃度差異性滿足皮膚不同部位的治療。他克莫司軟膏治療特異性皮炎，其低濃度的0.03%用于臉部等皮膚柔嫩部位，高濃度的0.1%用于皮膚較厚部位；治療疥瘡的硫磺軟膏10%用于成人，5%用于兒童；治療痤瘡的過氧化苯酰凝膠，有5%、10%兩種，分別用于痤瘡中、重度的治療。外用藥咨詢中要注重藥物濃度與療效及副作用的關(guān)系。

4 聯(lián)合用藥目的的差異性

同一皮膚疾病聯(lián)合用藥很多，但目的則各不相同。①用于不同部位，劑型使用不同。②用于不同病程的，有的是初期治療用藥，有的則是后期治療用藥。③根據(jù)藥物性質(zhì)，分白天、晚上使用的。如治療痤瘡的維A酸類易光敏化，應(yīng)晚上涂用，而過氧苯甲酰凝膠可在晨起洗漱后使用。④先洗后涂的外用藥，如酮康唑洗劑、硫化硒洗劑，既抗菌又祛脂，然后再涂搽同類別的膏劑或酊劑等，這種用法須清洗干凈皮膚后再涂藥，防止藥物之間發(fā)生反應(yīng)。⑤增加藥物劑型的互補(bǔ)作用，提高藥物促透作用。如酒精制劑與乳膏聯(lián)合使用，先用酒精制劑使角質(zhì)間隙松懈，有助乳膏藥物滲入，且乳膏基質(zhì)又可緩解酒精制劑的刺激性。⑥根據(jù)多靶點(diǎn)治療進(jìn)行聯(lián)合用藥。有的可能是同一類別藥物，聯(lián)合用藥要比單一用藥效果好，如抗真菌外用藥復(fù)方萘替芬酮康唑乳膏；若沒有復(fù)方外用藥，則需要患者自行將兩種藥混在一起用，切記兩種藥混合要時(shí)間應(yīng)大于30 s以致均勻，否則達(dá)不到期望的治療效果；液體藥與藥膏合用，先涂液體，待皮膚干燥后再涂藥膏。聯(lián)合用藥要實(shí)施個(gè)體化指導(dǎo)，正確合理使用。

5 用藥療程的差異性

不同的皮膚病其病灶部位有的在淺皮層，有的在真皮層。常見的銀屑病皮損波及到真皮層，治療需要藥物能有效地滲入到真皮發(fā)揮作用。對瘙癢性皮膚病，則要求藥物透入神經(jīng)纖維末梢發(fā)揮作用?？拐婢幵陴W癥狀消失后需要繼續(xù)用藥1周左右；而細(xì)菌感染多在表層，使用抗細(xì)菌外用藥治療，則癥狀消失后即可停藥；激素類藥要根據(jù)疾病類型決定用藥時(shí)間，但嚴(yán)重皮損最長也不能超過3周。美國FDA規(guī)定，外用超強(qiáng)激素一日2次，最長不能超過2周。含酒精的外用制劑不宜連續(xù)長期使用，癥狀緩解后可改用其他劑型，如乳膏類作后續(xù)治療。

6 皮質(zhì)激素效力的差異性

皮質(zhì)類固醇又俗稱激素，外用激素能降低毛細(xì)血管通透性，減輕炎癥的水腫滲出，促使炎癥消退，抑制體內(nèi)的抗原抗體反應(yīng)，具有很好的抗過敏、抗炎、抗增生等作用。激素這種獨(dú)特的療效也引發(fā)了一些患者的濫用，一有皮膚紅斑和瘙癢，即用激素藥膏，不分強(qiáng)效與弱效，信手拈來，卻不知濫用激素的后果。

要告知患者激素一般使用的原則，使其了解激素品種的強(qiáng)弱、使用時(shí)間及副作用。曾有人用氫化可的松做透皮吸收實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)陰囊處的吸收率為42%，前額8%，頭皮3.7%，后背1.7%，手心0.83%，腳底0.14%[3]。如采用激素藥膏包封治療可用于神經(jīng)性皮炎、疥瘡結(jié)節(jié)等皮膚病，安全劑量是10 g·d-1，不包封是20 g·d-1，超過這個(gè)劑量可出現(xiàn)自身機(jī)能抑制的全身影響；超強(qiáng)激素氯倍他索如超過5 g·d-1包封，不包封是10 g·d-1，即可發(fā)生機(jī)能抑制現(xiàn)象。激素強(qiáng)弱與使用部位存在吸收的很大差異，故臨床基本規(guī)定了哪里能用強(qiáng)效激素、哪里不能用的選擇原則。醫(yī)生會(huì)根據(jù)皮膚外用的特殊性，合理選擇低、中、高激素藥，并結(jié)合病期的變化進(jìn)行調(diào)整使用，既獲得理想療效又避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

7 外用劑型物理特性的差異性

外用劑型不僅起著藥物載體作用，還有很強(qiáng)的物理特性，對炎癥皮膚起到散熱、消炎、收斂、保護(hù)、軟化等多種功能，劑型不同其輔助治療的作用不同，選對劑型可協(xié)助藥物控制皮損，縮短病程。

一般水溶液的混懸劑，低濃度酒精的洗劑和乳膏都具有一定的散熱消炎作用，可用于沒有滲溢的皮膚早期的紅腫、丘疹、瘙癢，通過降低炎癥皮膚的熱度減輕搔癢，起到緩解炎癥的作用。以水為溶媒的混懸劑型，物理的散熱降溫作用很好，對不能用其他藥物治療的孕婦皮膚炎癥，是一個(gè)很好的緩解用藥。散劑、油劑及油性軟膏在炎癥早期是禁用的，它們會(huì)阻止皮膚水分的蒸發(fā)，增加局部的溫度，反而使炎癥加重。

油性溶液劑、混懸劑及油性糊膏，用于皮膚炎癥的亞急性期，能吸收少量滲液達(dá)到消炎收斂作用。較高酒精濃度的搽劑和酊劑有很好的滲透性，適用于皮屑較厚的瘙癢、神經(jīng)性皮炎、脂溢性皮膚病、真菌感染的皮癬等皮膚病。油性軟膏具有滋潤皮膚、軟化皮層功能，能松懈過度的角質(zhì)化層，有助藥物滲透至深層，多用于皮損的慢性炎癥期。外用劑型的特點(diǎn)與正確使用對臨床療效起著促進(jìn)作用，不可忽視。

8 小 結(jié)

皮膚外用藥看似簡單，但比起直接口服用藥相對復(fù)雜。取多少量，如何正確涂藥、涂藥的時(shí)機(jī)，如何避免用藥過敏，如何減輕皮膚刺激反應(yīng)，如何保證反復(fù)使用的藥劑的質(zhì)量等，內(nèi)中技巧大有講究，藥師都應(yīng)給予患者正確的指導(dǎo)，以提高患者使用皮膚外用藥的依從性和有效性。

[1] 申國慶.醫(yī)院皮膚外用制劑的臨床優(yōu)勢與未來走向淺析[J].藥學(xué)與臨床研究，2011，19（1）：10-2.

[2] 靳培英.皮膚病藥物治療學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：583.

[3] 梁秉文.經(jīng)皮給藥制劑 [M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992：105.

Brief Review on Differentiating Factors for Topical Drug Selections in Skin Disease Treatment

SHEN Guo-qing
Hospital of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences,Nanjing 210042

Treatment of skin diseases is personalized.Treatment options also depend on location and course ofdiseases,aswellascharacteristicsand dosage formsoftopicaldrugs.Based on these observations,this review discusses on differentiating factors for topical drug selections in skin disease treatment,which helps to understand general principles of topical drug usages,and to improve drug treatment outcomes.

Topical drugs;Skin disease;Differentiating factors

R969.3；R986

A

1673-7806（2015）06-626-03

申國慶，女，主任藥師E-mail:shenguoqing@medmail.com.cn

2015-06-01

2015-07-05