王 平，劉善新，孫鐵鋒，王 杰

(1.山東省中醫(yī)藥研究院，山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355;3.山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022)

自然流產(chǎn)(spontaneous abortion，SA)是指未使用人工方法，在妊娠28周前，胚胎或胎兒體重不足100 g而終止者，發(fā)病率占全部妊娠的15%～20%［1］。自然流產(chǎn)作為突發(fā)的應(yīng)激事件，如若處理不當(dāng)，患者在失去胎兒的同時(shí)極易出現(xiàn)負(fù)面情緒和心理問題［2］，嚴(yán)重的甚至威脅個(gè)體生命。近代許多醫(yī)家在古人論述滑胎的基礎(chǔ)上，通過數(shù)十年的臨床研究，總結(jié)出腎虛是滑胎的根本原因。本文主要從自然流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制、治療方法等方面進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)認(rèn)知 當(dāng)代許多名老中醫(yī)依據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和古人的辯證，總結(jié)出流產(chǎn)的原因有三:一為腎虧;二為臟腑失調(diào)，氣血不和;三為母體素來虛弱。無論何種原因，其病機(jī)之綱均為沖任不固，胎元失養(yǎng)［3］。

1.2 現(xiàn)代認(rèn)知 西醫(yī)認(rèn)為自然流產(chǎn)主要與遺傳因素、母體因素、免疫因素以及其他因素有關(guān)。

1.2.1 遺傳因素 染色體異常通常是遺傳因素中最重要的影響原因［4］。染色體異常分為染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常，其中胚胎染色體數(shù)目異常多為三倍體、其次為多倍體［5］，結(jié)構(gòu)異常只占自然流產(chǎn)染色體異常的3%～5%［6］。

1.2.2 母體因素 生殖器官異常:子宮畸形包括單角子宮、雙角子宮、雙子宮及子宮縱隔等。其中尤以子宮不全縱隔最易導(dǎo)致流產(chǎn)及早產(chǎn)。主要由于縱隔部位內(nèi)膜發(fā)育不良，對甾體激素不敏感，血液供應(yīng)差;宮頸機(jī)能不全引起晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)，是導(dǎo)致妊娠中期流產(chǎn)的主要原因;子宮肌瘤黏膜下肌瘤及大于5 cm肌間肌瘤的與流產(chǎn)有關(guān)。董培英［7］研究認(rèn)為生殖器畸形造成的反復(fù)自然流產(chǎn)占8%～15%。

感染因素:細(xì)菌性陰道病患者妊娠晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率升高，沙眼衣原體、解脲支原體造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m頸管炎可致流產(chǎn)。

內(nèi)分泌功能異常:黃體功能不全占23%～60%，黃體功能不全影響孕卵著床;多囊卵巢綜合征高濃度的促黃體生成素、高雄激素和高胰島素血癥降低了卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，容易導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生;高泌乳素血癥黃體細(xì)胞存在泌乳素受體，高泌乳素抑制顆粒細(xì)胞黃素化及類固醇激素，導(dǎo)致黃體功能不全和卵子質(zhì)量下降;甲狀腺疾病甲狀腺功能低下與反復(fù)發(fā)生的自然流產(chǎn)相關(guān);糖尿病亞臨床或控制滿意的糖尿病不會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)，未經(jīng)控制的胰島素依賴型糖尿病自然流產(chǎn)率增加。

1.2.3 免疫因素 胚胎對于母體來說是同種半異體移植物，母－胎之間存在著復(fù)雜而又特殊的免疫學(xué)關(guān)系，母胎免疫調(diào)節(jié)的異常，則可引起母體對胚胎的排斥而導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)。

1.2.4 其他因素 嚴(yán)重的貧血、心力衰竭、慢性腎炎、高血壓等母體全身性疾患，會(huì)由于長期缺氧或胎盤血管痙攣、梗死，可引起反復(fù)自然流產(chǎn)。有學(xué)者報(bào)道，不健康生活方式與流產(chǎn)相關(guān)，每天吸煙超過14支的女性，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較對照組增加2倍;酗酒、過量飲用咖啡因以及環(huán)境因素如有機(jī)溶劑和毒物等的影響［8］。

2 治療方法

SA基本病因病機(jī)是肝腎不足、陰虛火旺、瘀熱擾沖任，造成胎元不固而流產(chǎn)。因此治療要以滋補(bǔ)肝腎、調(diào)理沖任治其本，滋陰清熱、活血化瘀治、疏肝解郁、健脾益氣、補(bǔ)益氣血治其標(biāo)，還可采用外治療法或食療療法進(jìn)行輔助。

2.1 辨證論治 中醫(yī)學(xué)對SA的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，在分型論治方面各有其獨(dú)到之處，治療上都從補(bǔ)腎健脾開始。王翠平［9］將本病分為脾腎不足證和陰虛血熱證;張變琴［10］將本病分為腎陰虛證、腎陽虛證、沖任損傷證;莫蕙等［11］將其辨證分型為腎陰不足型、瘀血型、濕熱型、腎陰虛夾瘀血濕熱型、腎陰陽兩虛型;張瑩等［12］分為脾腎兩虛、氣血虛弱、陰虛血熱、瘀血內(nèi)阻;張玉珍［13］將滑胎分為腎虛型、氣血虛弱型和血癖型3型。綜合以上從活血祛瘀、養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益氣血、疏肝解郁、健脾益氣5個(gè)方面進(jìn)行辨證治療。

2.1.1 活血祛瘀 適用于血癖而致滑胎者，因此使用化瘀藥物時(shí)，量要小，并與大量補(bǔ)氣養(yǎng)血藥同時(shí)使用，以避免因治而后墮。劉云等［14］將60例復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者隨機(jī)分成治療組和對照組考察泰山磐石散合對于早期復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療組的治愈率顯著高于對照組，得出泰山磐石散合活血法治療早期復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)安全有效，不良反應(yīng)少。張玄思［15］研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合低分子肝素鈣，治療獲得性血栓前狀態(tài)自身免疫型復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)時(shí)間短，副作用少，療效肯定，優(yōu)于單純低分子肝素治療。

2.1.2 養(yǎng)陰清熱 類方藥養(yǎng)陰清熱，適用于血熱而致滑胎者。徐傳花等［16］研究益腎清熱法治療反復(fù)自然流產(chǎn)抗心磷脂抗體(ACA)陽性的療效，發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯優(yōu)于對照組，肯定了益腎清熱法對自然流產(chǎn)的療效。楊承慧等［17］觀察補(bǔ)腎活血清熱方治療抗心磷脂抗體陽性先兆流產(chǎn)的效果。發(fā)現(xiàn)服藥后總有效率為94.37%，可看出中藥補(bǔ)腎活血清熱方治療抗心磷脂抗體陽性先兆流產(chǎn)療效肯定。

2.1.3 補(bǔ)益氣血 適用于氣血兩虛而致滑胎者。趙偉等［18］通過觀察加味胎元飲配合黃體酮治療先兆流產(chǎn)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯高于對照組，加味胎元飲配合黃體酮治療先兆流產(chǎn)效果優(yōu)于臨床單獨(dú)應(yīng)用黃體酮。葉平等［19］觀察益氣補(bǔ)腎中藥對自然流產(chǎn)模型小鼠脾臟、母胎界面組織NK細(xì)胞表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)益氣補(bǔ)腎可有效治療自然流產(chǎn)。

2.1.4 疏肝解郁 證屬肝郁滑胎者，治療當(dāng)以疏肝解郁，固沖安胎為法。從蓉?。?0］通過觀察補(bǔ)腎養(yǎng)肝法中藥聯(lián)合黃體酮治療不明原因復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)能顯著改善患者的臨床癥狀。張永萍［21］觀察補(bǔ)腎疏肝法可改善由于卵巢儲(chǔ)備功能下降所造成的流產(chǎn)，療效穩(wěn)定，有一定的調(diào)節(jié)作用。

2.1.5 健脾益氣 劉芳等［22］采用由菟絲子、黨參、阿膠、白術(shù)、黃芪、桑寄生、續(xù)斷、白芍、炙甘草、金櫻子按組成的補(bǔ)腎健脾方作為干預(yù)組，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方通過提升血清孕激素分泌，促進(jìn)母胎界面妊娠保護(hù)性 Th2、Th3型細(xì)胞因子的分泌，調(diào)節(jié)免疫失衡，誘導(dǎo)免疫耐受，從而發(fā)揮抗流產(chǎn)效應(yīng)。曹蕾等［23］觀察補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方助孕3號(hào)方對自然流產(chǎn)患者Thl/Th2細(xì)胞因子的影響，發(fā)現(xiàn)助孕3號(hào)方能有效調(diào)節(jié)自然流產(chǎn)患者Thl/Th2細(xì)胞因子的平衡，并降低NO表達(dá)，有利于妊像維持。

2.2 外治療法

2.2.1 針灸 中醫(yī)認(rèn)為針灸能夠疏通經(jīng)絡(luò)、幫助藥物達(dá)到力所不及之處，可使子宮血流量明顯增加，這種方法治療既有效又安全。周立明［24］用合谷、三陰交兩穴，辨證運(yùn)用補(bǔ)瀉手法治療閉經(jīng)和孕初腹痛，起到了通經(jīng)、安胎或早期終止妊娠的作用。

2.2.2 帖敷 盧巧毅等［25］用免煎中藥顆粒敷臍治療先兆流產(chǎn)患者發(fā)現(xiàn)能顯著提高療效。黃慧紅等［26］將116例早期先兆流產(chǎn)患者隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組均按醫(yī)囑予肌肉注射HCG和黃體酮注射液，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加神闕穴中藥貼敷治療，發(fā)現(xiàn)神闕穴中藥貼敷輔助治療早期先兆流產(chǎn)的療效顯著。

2.3 食療 食療方法治療疾病早已為古代醫(yī)家所重視，食療是對治療的一種補(bǔ)充。陳美仙等［27］采用食療保胎30例，結(jié)果10 d內(nèi)治愈21例，好轉(zhuǎn)7例，無效2例，分析與討論了食療保胎功效。

3 結(jié)語

自然流產(chǎn)中的一部分屬于自然選擇，對物種優(yōu)勝劣汰有著積極意義。但是也有正常胚胎因各種原因而流產(chǎn)，對這種流產(chǎn)應(yīng)積極保胎治療。隨著生殖免疫學(xué)研究的不斷深入，西醫(yī)對于流產(chǎn)的研究越來越深刻。自然流產(chǎn)主要與遺傳因素、母體因素、免疫因素以及其他因素有關(guān)。中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上總結(jié)出腎虛是流產(chǎn)的根本原因，因此治療要以滋補(bǔ)肝腎、調(diào)理沖任治其本，滋陰清熱、活血化瘀治、疏肝解郁、健脾益氣、補(bǔ)益氣血治其標(biāo)，還可采用外治療法或食療療法進(jìn)行輔助。中藥對人體的免疫功能有著多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的積極影響，其治療效果好、副作用小，使其在治療自然流產(chǎn)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。但是目前雖然對自然流產(chǎn)分型辨治研究較多，但治療缺乏客觀指標(biāo)，經(jīng)驗(yàn)性傾向較為明顯，這也使臨床實(shí)施過程中存在一定的偏差。今后還需要進(jìn)一步加強(qiáng)客觀指標(biāo)的研究。在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，中醫(yī)藥治療流產(chǎn)有廣闊的開發(fā)前景，值得進(jìn)一步研究。

［1］樊世榮.保胎藥物的臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14(5):6 －8.

［2］Lok IH，Neugebauer R.Psychological morbidity following miscarriage［J］.Best Practice ＆ Research Clinical Obstetrics ＆ Gynaecology，2007，21(2):229 －247.

［3］胥京生.胥受天老中醫(yī)治療先兆流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1982(9):37－38.

［4］李陽洋.自然流產(chǎn)絨毛染色體核型分析的研究現(xiàn)狀［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28(6):431 －434.

［5］Diego － Alvarez D，Garcia － Hoyos M，Trujillo MJ，et al.Application of quantitative fluorescent PCR with short tandem repeat markers to the study of aneuploidies in spontaneous miscarriages［J］.Human Reproduction(Oxford，England)，2005，20(5):1235 －1243.

［6］熊麗，劉潔，鄧康，等.早期自然流產(chǎn)絨毛細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析110例［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29(1):64 －67.

［7］董培英.習(xí)慣性流產(chǎn)治療的探討［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(5):107.

［8］王妍，陳貴安，王海燕.原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)母胎界面白細(xì)胞介素2和白細(xì)胞介素4表達(dá)的相關(guān)研究［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(4):208 －213.

［9］王翠平.辨證分型治療先兆流產(chǎn)58例［J］.山西中醫(yī)，2008，24(9):22，25.

［10］張變琴.中醫(yī)藥辨證施治先兆流產(chǎn)60例［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2006，6(1):62 －63.

［11］莫蕙，郭慧紅.免疫性不孕(AsAb陽性)中醫(yī)病機(jī)探討［J］.江蘇中醫(yī)，1998，19(12):8 －9.

［12］張瑩，李瑪建，涂序珉.養(yǎng)血安胎顆粒對反復(fù)自然流產(chǎn)患者非孕期NK及Ts細(xì)胞活性的影響［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14(6):55，66.

［13］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:218－210.

［14］劉云，李萍.泰山磐石散合活血法治療早期復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)臨床觀察［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8(7):83－84.

［15］張玄思.補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合低分子肝素治療獲得性血栓前狀態(tài)自身免疫型復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)觀察［J］.藥物與人，2014，27(7):90.

［16］徐傳花，種麗群.益腎清熱法治療反復(fù)自然流產(chǎn)抗心磷脂抗體陽性臨床觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31(9):856－857.

［17］楊承慧，侯莉莉.補(bǔ)腎活血清熱方治療抗心磷脂抗體陽性先兆流產(chǎn)71例療效觀察［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(3):228 －229.

［18］趙偉，秦小佩，方雯.加味胎元飲配合黃體酮治療早期先兆流產(chǎn)的臨床研究［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4(11):90－91.

［19］葉平，黃丹云，胡藍(lán)雅文，等.益氣補(bǔ)腎中藥對自然流產(chǎn)模型小鼠NK細(xì)胞的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(9):2032 －2033.

［20］從蓉俊.補(bǔ)腎養(yǎng)肝法聯(lián)合黃體酮治療不明原因復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的臨床研究［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［21］張永萍.補(bǔ)腎疏肝法治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的臨床觀察［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［22］劉芳，王俊玲，姚靜.補(bǔ)腎健脾方干預(yù)對腎虛－黃體抑制流產(chǎn)模型大鼠內(nèi)分泌－免疫的影響［J］.新中醫(yī)，2012，44(12):145 －147.

［23］曹蕾，許麗綿.自然流產(chǎn)患者細(xì)胞因子的變化及補(bǔ)腎健脾中藥對其干預(yù)作用的臨床研究［J］.新中醫(yī)，2008，40(5):57 －59.

［24］周立明.針刺合谷、三陰交在通經(jīng)安胎方面的應(yīng)用［J］.中國針灸，1995，5:45 －46.

［25］盧巧毅，沈堅(jiān)華.免煎中藥顆粒沖劑敷臍治療先兆流產(chǎn)30 例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2011，27(1):63，110.

［26］黃慧紅，楊秀平，言彩蝶，等.神闕穴中藥貼敷輔助治療早期先兆流產(chǎn)療效觀察［J］.廣西中醫(yī)藥，2014，37(1):27－28.

［27］陳美仙，陸顏燕，龍海紅，等.食療保胎30例分析［J］.廣東微量元素科學(xué)，1999，6(1):42 －43.