楊　丹(綜述)，剛寶芝(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,哈爾濱 150001)

頂葉與認(rèn)知功能障礙

楊丹△(綜述)，剛寶芝※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,哈爾濱 150001)

摘要：腦卒中不僅會(huì)造成患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致其認(rèn)知功能受損，從而影響卒中的后續(xù)康復(fù)治療，使患者社會(huì)及家庭角色下降或缺失。認(rèn)知功能障礙的發(fā)生在很大程度上取決于病變部位。進(jìn)一步探索頂葉卒中后可能出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害，對(duì)卒中患者進(jìn)行早期干預(yù)，為預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生及降低卒中患者病死率提供一定的理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知功能障礙；頂葉；失用；失認(rèn)；失算

隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加劇及生活方式的改變，腦卒中已逐漸成為全球第三大影響傷殘調(diào)整壽命年的原因[1]。腦卒中不僅可導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，也可引起多種認(rèn)知功能損害，從而直接或間接地影響卒中的后續(xù)康復(fù)治療，增加再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)，更增加患者的致殘率及病死率。因此，卒中后認(rèn)知功能障礙問(wèn)題越發(fā)引起人們的關(guān)注。對(duì)于腦的高級(jí)功能來(lái)說(shuō)，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生往往取決于病變部位[2]。頂葉作為人腦的主要結(jié)構(gòu)之一，具有非常重要的生理功能，其與感覺(jué)、計(jì)算、運(yùn)用、情境記憶、空間認(rèn)知等功能密切相關(guān)。現(xiàn)就頂葉及其損害后所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行綜述。

1頂葉的解剖結(jié)構(gòu)

頂葉前面以中央溝與額葉分界，后面以頂枕裂和枕前切跡與枕葉分界，下面以外側(cè)裂與顳葉分界。亦可將頂葉分為腹側(cè)面和背側(cè)面，腹側(cè)頂葉包括頂內(nèi)溝的腹側(cè)面、緣上回和角回，即BA39和40；背側(cè)頂葉包括頂內(nèi)溝的背側(cè)面以及頂上小葉，即BA7的背側(cè)和腹側(cè)面。頂葉側(cè)面與其他腦區(qū)(如前額葉背外側(cè)及顳葉)都有著直接豐富的神經(jīng)纖維聯(lián)系；同時(shí)它還接受來(lái)自內(nèi)鼻側(cè)以及顳葉內(nèi)側(cè)面(包括海馬以及海馬旁回)的投射纖維。腦功能成像的研究表明，人類的海馬信息與腹側(cè)頂葉有著很強(qiáng)的功能聯(lián)系，腹側(cè)頂葉可能采用相同的方式加工感覺(jué)信息和記憶信息[3]。

2頂葉與認(rèn)知功能障礙

2.1頂葉與失用失用癥是指在意識(shí)清楚、語(yǔ)言理解功能及運(yùn)動(dòng)功能正常的情況下，患者喪失完成有目的的復(fù)雜活動(dòng)的能力[4]。失用癥患者可以理解要完成的動(dòng)作，并且無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)缺失等，但即使簡(jiǎn)單的、既往很熟練的動(dòng)作也不能夠完成，且無(wú)法使用物品或工具。臨床上根據(jù)失用癥對(duì)康復(fù)的不同影響，將其主要分為觀念(意念)性失用、肢體運(yùn)動(dòng)性失用、觀念(意念)運(yùn)動(dòng)性失用、口顏面部失用、結(jié)構(gòu)性失用、更衣失用、言語(yǔ)失用和步行失用等。以往眾多研究發(fā)現(xiàn)，左頂葉或額葉運(yùn)動(dòng)聯(lián)合區(qū)損傷是引起失用的經(jīng)典區(qū)域[5]。左頂葉緣上回考慮是概念的形成區(qū)，而額葉運(yùn)動(dòng)聯(lián)合區(qū)則主要用于儲(chǔ)存動(dòng)作印跡。所以，如果動(dòng)作概念形成區(qū)受到損害將會(huì)導(dǎo)致觀念(意念)性失用；動(dòng)作概念形成區(qū)與動(dòng)作印跡儲(chǔ)存區(qū)之間的連接通路受損則引起觀念(意念)運(yùn)動(dòng)性失用；而動(dòng)作印跡儲(chǔ)存區(qū)受損可產(chǎn)生肢體運(yùn)動(dòng)性失用；顳葉峽部受損多出現(xiàn)體軸觀念(意念)運(yùn)動(dòng)性失用[6]。但Sunderland等[7]通過(guò)對(duì)失用患者的觀察提出，傳統(tǒng)的記憶印跡理論不能解釋有關(guān)新動(dòng)作模仿的相關(guān)問(wèn)題，也不能解釋掌握常用工具方法再認(rèn)識(shí)的任何相關(guān)缺陷問(wèn)題；因此，提出改進(jìn)的理論(即腹側(cè)和背側(cè)流模式)學(xué)說(shuō)，并提出運(yùn)動(dòng)的控制保存在背側(cè)流中，但其損害的調(diào)節(jié)來(lái)自于左側(cè)顳葉的觀念系統(tǒng)。此外，其他部位如胼胝體病變(如腫瘤直接壓迫、大腦前動(dòng)脈梗死或出血)時(shí)，也可引起胼胝體失用癥。左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，胼胝體前l(fā)/3的纖維將左側(cè)額葉前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的信息傳遞至右側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，故其損傷后將阻止左右前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)間信息的傳遞而導(dǎo)致失用[8]。由此可見(jiàn)，運(yùn)用并非只與某個(gè)腦結(jié)構(gòu)相關(guān)，而是與全腦的功能緊密相連，其涉及到廣泛的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，而每個(gè)系統(tǒng)又有其特定的加工過(guò)程。

2.2頂葉與失認(rèn)失認(rèn)為特異性形式的識(shí)別障礙，指患者在意識(shí)清楚、基本感知功能正常的情況下，不能通過(guò)特定感覺(jué)識(shí)別原來(lái)熟悉的、可正常感知的實(shí)體(如物體、面孔、聲音或事件)。失認(rèn)可分為視覺(jué)失認(rèn)(包括面孔、顏色的失認(rèn))、聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)、軀體感覺(jué)性失認(rèn)和空間忽視。頂葉卒中后常見(jiàn)觸覺(jué)失認(rèn)和空間失認(rèn)。觸覺(jué)失認(rèn)即軀體感覺(jué)失認(rèn)，指雖然無(wú)觸覺(jué)損害，無(wú)命名障礙，卻不能通過(guò)觸摸辨認(rèn)物體，是介導(dǎo)物體識(shí)別的軀體感覺(jué)障礙的特殊形式。導(dǎo)致觸覺(jué)失認(rèn)的常見(jiàn)病因?yàn)槟X梗死。對(duì)于一個(gè)物體的觸覺(jué)識(shí)別過(guò)程需要很多環(huán)節(jié)，如收集基本的感覺(jué)數(shù)據(jù)、整合感覺(jué)信息以達(dá)到對(duì)于物體觸覺(jué)表現(xiàn)的一致性以及將觸覺(jué)表現(xiàn)與語(yǔ)義知識(shí)相結(jié)合。頂葉、枕顳溝、島葉在處理視覺(jué)和觸覺(jué)信息時(shí)有著極其重要的作用，尤其是中央后回、頂內(nèi)溝和頂顳溝。島葉與豐富的感覺(jué)區(qū)域相聯(lián)系，推測(cè)可能將信息傳至非感覺(jué)區(qū)，在交互知覺(jué)模式的匹配中起關(guān)鍵作用[9]。研究表明，中央后回的原發(fā)性軀體感覺(jué)區(qū)損害后喪失了對(duì)物體紋理的識(shí)別功能，第二軀體感覺(jué)區(qū)損害后則無(wú)法判斷物體形狀及大小，故單獨(dú)損害原發(fā)性軀體感覺(jué)區(qū)、第二軀體感覺(jué)區(qū)后可導(dǎo)致觸覺(jué)失認(rèn)[10]。Estanol等[11]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)梗死的患者觸覺(jué)性物體識(shí)別障礙較丘腦梗死的患者更重?？臻g失認(rèn)是指?jìng)€(gè)體在雙側(cè)視野正常的情況下，不能注意到一側(cè)視野內(nèi)的刺激或不能對(duì)一側(cè)視野內(nèi)的刺激做出反應(yīng)的現(xiàn)象，是一種常見(jiàn)的神經(jīng)心理學(xué)功能障礙，其表現(xiàn)形式多樣[12]。視空間注意障礙往往與額頂葉網(wǎng)絡(luò)的損害有關(guān)，并且更多見(jiàn)于右側(cè)半球損害。Ringman等[13]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，額頂葉網(wǎng)絡(luò)是人類視空間注意的神經(jīng)物質(zhì)基礎(chǔ)，而右側(cè)后頂葉皮質(zhì)是視空間注意的關(guān)鍵腦區(qū)，其損害后會(huì)導(dǎo)致患者意向性運(yùn)動(dòng)功能下降，從而影響患者的日常生活能力的恢復(fù)。Malhotra等[14]研究發(fā)現(xiàn)，右后頂葉梗死的患者當(dāng)注意力集中在空間信息時(shí)，其警惕性較正常人有所下降，這恰恰證實(shí)了右后頂葉在空間認(rèn)知過(guò)程中發(fā)揮著保持警惕狀態(tài)的特殊作用。與此同時(shí)，Koch等[15]也通過(guò)經(jīng)顱磁共振刺激，并聯(lián)合功能磁共振成像及腦電圖證實(shí)，雙側(cè)頂葉功能不對(duì)稱性是空間認(rèn)知功能障礙的基礎(chǔ)，右后頂葉在控制視空間注意中獨(dú)特的作用不僅通過(guò)與其他功能區(qū)(如視皮質(zhì)、額葉皮質(zhì))的聯(lián)系，同樣也通過(guò)控制左側(cè)大腦半球的活動(dòng)性，并且證實(shí)了由于右側(cè)頂葉損害而導(dǎo)致視空間障礙的患者，其左側(cè)后頂葉皮質(zhì)的興奮性顯著增強(qiáng)，充分支持雙側(cè)半球相互競(jìng)爭(zhēng)抑制理論。此外，右側(cè)額中回、右側(cè)顳上回、扣帶回等其他腦區(qū)以及皮質(zhì)下纖維等結(jié)構(gòu)的損傷也可導(dǎo)致空間忽視[16]。因此，對(duì)于右側(cè)后頂葉皮質(zhì)在視空間注意過(guò)程中的作用及其與其他相關(guān)腦功能區(qū)間的交互作用仍需更加深人的研究。

2.3頂葉與失算計(jì)算和語(yǔ)言一樣，是人腦的重要認(rèn)知功能，這種能力隨著文化教育和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育而逐步發(fā)展。神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)為，計(jì)算行為可能包含數(shù)字識(shí)別、數(shù)學(xué)符號(hào)含義的理解、從長(zhǎng)時(shí)記憶中提取計(jì)算事件(個(gè)位數(shù)加減法、乘除法等簡(jiǎn)單算式、結(jié)果的機(jī)械記憶)、計(jì)算方法的選擇、運(yùn)算規(guī)則和特殊計(jì)算程序的執(zhí)行、中間結(jié)果的暫時(shí)儲(chǔ)存和再提取以及記憶結(jié)果的表達(dá)等認(rèn)知成分[17]。研究表明，計(jì)算任務(wù)需要廣泛的腦部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)參與，隨著計(jì)算難度的加大，腦部需要?jiǎng)訂T更多的相關(guān)功能區(qū)參與，激活了更多的功能子系統(tǒng)[18]。而頂葉，尤其是左側(cè)頂內(nèi)溝是進(jìn)行計(jì)算的重要部位。頂葉皮質(zhì)不同亞區(qū)損害后可能會(huì)造成特定計(jì)算成分的功能下降，例如，頂內(nèi)溝為進(jìn)行數(shù)字處理的主要區(qū)域，其損害后將出現(xiàn)語(yǔ)義性失算，即數(shù)字處理的一般性障礙或數(shù)量處理的語(yǔ)義理解障礙；頂下小葉則在數(shù)量表達(dá)和數(shù)量語(yǔ)意處理中起核心作用；左側(cè)角回梗死后導(dǎo)致運(yùn)算過(guò)程中以語(yǔ)言為基礎(chǔ)的障礙；而頂上小葉后部與空間和非空間注意力相關(guān)[19]。此外，不同運(yùn)算方式也與不同亞區(qū)相關(guān)，在進(jìn)行減法運(yùn)算時(shí)，可觀察到頂下區(qū)激活明顯，特別是退位減法運(yùn)算時(shí)，既要從長(zhǎng)期記憶中提取出固有計(jì)算結(jié)果，又要在此基礎(chǔ)上結(jié)合數(shù)量編碼和語(yǔ)意信息理解；同時(shí)，還需要額前區(qū)皮質(zhì)(即空間記憶)的參與[20]。乘法運(yùn)算時(shí)，右側(cè)頂下小葉、頂內(nèi)溝激活明顯[21]。在計(jì)算任務(wù)中，頂葉的頂上區(qū)及中央后區(qū)也可見(jiàn)部分激活[19]。隨著計(jì)算難度的增加，頂上區(qū)參與逐漸增多；此外，還可見(jiàn)額前區(qū)、枕葉及小腦的激活[22]。這充分說(shuō)明計(jì)算任務(wù)需要廣泛的腦部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)參與。

2.4頂葉與情境記憶記憶的過(guò)程包括編碼、儲(chǔ)存、提取三個(gè)階段。記憶被認(rèn)為主要與內(nèi)側(cè)顳葉、間腦和額葉皮質(zhì)腹內(nèi)側(cè)有關(guān)，而現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，記憶與頂葉也存在一定的關(guān)系，尤其與情景記憶密切相關(guān)[23]。頂葉在情景提取過(guò)程中的主要作用是鎖定目標(biāo)和產(chǎn)生從注意到記憶的轉(zhuǎn)變。Wagner等[24]提出3種不同的假設(shè)來(lái)解釋頂葉在情景記憶的激活模式，即輸出緩沖假說(shuō)、記憶存儲(chǔ)假說(shuō)和內(nèi)在注意力表達(dá)假說(shuō)。Berryhill等[25]證實(shí)了雙側(cè)頂葉腹側(cè)面損傷的患者存在廣泛的自傳體記憶和情景記憶提取障礙，而且這種記憶的損害并不局限于情景記憶的空間方面，還表現(xiàn)在對(duì)過(guò)去記憶事件的感知以及情緒體驗(yàn)等多方面。Vilberg和Rugg[26]采用新/舊判斷實(shí)驗(yàn)范式研究，亦表明情景記憶的提取過(guò)程明顯激活了頂葉；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，在頂葉的不同區(qū)域存在功能分離，左側(cè)頂下回皮質(zhì)和海馬選擇性參與了回憶加工過(guò)程，頂內(nèi)溝內(nèi)側(cè)面參與了情景記憶的成功提取過(guò)程，而頂下小葉內(nèi)側(cè)面不僅參與了成功提取過(guò)程，且這種成功提取加工與實(shí)驗(yàn)材料中新/舊組成比例有相互影響。不過(guò)，頂葉損傷患者表現(xiàn)在記憶障礙方面的問(wèn)題，同樣被一些陰性研究結(jié)果所質(zhì)疑。Berryhill等[27]的研究提示，頂葉并沒(méi)有直接參與情景記憶的提取，可能參與情景記憶的其他方面?？傊斎~參與注意以及空間位置的認(rèn)知加工已經(jīng)被大部分學(xué)者所接受，不過(guò)對(duì)于頂葉參與情景記憶加工目前還存在爭(zhēng)論。

3小結(jié)

頂葉損害后可出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙(如失用、失認(rèn)、失算及情境記憶障礙)，伴或不伴有不同程度的失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)等。與此同時(shí)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)提示，認(rèn)知功能不局限于某個(gè)腦葉或腦功能區(qū)，他們之間存在著廣泛而密切的聯(lián)系。因此，對(duì)于頂葉各功能區(qū)的認(rèn)識(shí)及其與其他腦功能區(qū)之間的相互聯(lián)系，有助于指導(dǎo)臨床及提高患者的生活質(zhì)量。

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The Parietal Lobe and Cognitive ImpairmentsYANGDan，GANGBao-zhi.(DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Stroke not only causes paralysis,but also affects cognitive functions,which has an impact on the subsequent stroke rehabilitation,leading to the decline or absence of the patient′s social and family roles.The occurrence of cognitive dysfunction depends largely on the lesion site.Further exploration of possible cognitive impairment after the parietal lobe stroke,can provide a certain theoretic basis to administer early intervention to the patients,to prevent the occurrence of vascular dementia and reduce mortality in patients with stroke.

Key words:Cognitive impairments; Parietal lobe; Apraxia; Agnosia; Acalculia

收稿日期：2015-02-12修回日期：2015-04-07編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.028

中圖分類號(hào):R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)22-4106-03