劉慧萍，林政樺，李　玲，張　衛(wèi)，谷旭宇(綜述)，張國民(審校)

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，長沙410208)

中醫(yī)中藥

中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥的現(xiàn)狀與對(duì)策

劉慧萍△，林政樺，李玲，張衛(wèi)，谷旭宇(綜述)，張國民※(審校)

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，長沙410208)

摘要：子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，也是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，其臨床表現(xiàn)有下腹疼痛、月經(jīng)失調(diào)、性交痛以及腸道癥狀等。就西醫(yī)目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的方法而言，其治療結(jié)局不良反應(yīng)多，手段單一，雖能暫時(shí)緩解患者的病痛，但對(duì)于患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量卻造成了較大的影響。中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥則擁有獨(dú)特的方法和見解，其治療結(jié)局往往也是優(yōu)于西醫(yī)。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)治療；病機(jī)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮被覆黏膜以外的身體其他部位所造成的一種病變，與雌激素的分泌有著密切的關(guān)系。EMT在育齡婦女的人群發(fā)病率為10%～15%[1]，其中又有約50%的婦女合并不孕，是造成生育疾病的主要因素之一[2]。EMT雖然只是一種良性的病變，但是卻有著類似于惡性腫瘤的病理學(xué)行為，包括浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等，又被稱之為“良性癌癥”[3]。由于其機(jī)制復(fù)雜、難以診斷、治療效果不佳等原因，EMT已嚴(yán)重影響到了女性的日常生活和身心健康[4]。通過探討當(dāng)代中醫(yī)治療EMT的理論機(jī)制以及中西醫(yī)單獨(dú)或聯(lián)合治療EMT的近期治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后，從中醫(yī)傳統(tǒng)理論、西醫(yī)分子生物學(xué)水平、臨床療效的滿意程度及后期并發(fā)癥等多方面揭示了中醫(yī)各家在治療EMT上相對(duì)于西醫(yī)的獨(dú)特治療效果，有助于為將來臨床治療EMT提供多元化的參考依據(jù)和新思路。

1EMT的中醫(yī)病因病機(jī)

EMT在我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒有一個(gè)與之相對(duì)應(yīng)的病名，但是根據(jù)辨證論治的結(jié)果來看，EMT在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中已有類似的古籍記載，依據(jù)其臨床表現(xiàn)和病征，EMT可以歸屬于“痛經(jīng)”“癓瘕”“無子”等范疇內(nèi)。近年的研究發(fā)現(xiàn)，EMT與中醫(yī)的“血瘀”有著密切的聯(lián)系。由于局部的病灶發(fā)生出血又無法排出，淤血內(nèi)阻，中醫(yī)又謂之為“離經(jīng)之血”，離經(jīng)之血蓄積于下焦而致病，唐容川《血證論》說：“既然是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”[5]。名老中醫(yī)尤昭玲教授認(rèn)為，婦人以血為本，但血賴氣以行，“氣運(yùn)乎血，血本隨氣以周流”，立法注重整體，化瘀為首要，強(qiáng)調(diào)益氣血、補(bǔ)脾腎[6]。

除卻血瘀的證候以外，本病還有痰濕的現(xiàn)象。例如EMT的一種病變，卵巢巧克力囊腫。巧克力囊腫外觀呈巧克力糊狀，故本病的病機(jī)又為痰瘀互凝、聚結(jié)成癓。因此在治療時(shí)還應(yīng)注意消痰[7]。荀愛華等[8]認(rèn)為，血瘀雖然為該病的立論基礎(chǔ)，但臨床又各有寒熱虛實(shí)之側(cè)重，總結(jié)該病病機(jī)分型有“氣滯血瘀”“寒凝血瘀”“熱郁瘀阻”“氣虛血瘀”“痰瘀互結(jié)”“陰虛血瘀”“陽虛血瘀”等，并指出該病病位在下焦，病程日久，經(jīng)血過多，久病及腎。

2中醫(yī)治療

2.1中醫(yī)內(nèi)治法內(nèi)治法主要包括辨證分治、周期療法、單方專治，強(qiáng)調(diào)活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，且本病虛實(shí)夾雜，亦應(yīng)注意攻補(bǔ)兼施治。內(nèi)治法為中醫(yī)最常見的治療手段，易于使患者接受，但是在療效上可能不及外治之法。

2.1.1辨證施治中醫(yī)學(xué)目前認(rèn)為，EMT是異位的子宮內(nèi)膜周期性地出血，蓄積于局部，并引起其周圍組織纖維化，此為“離經(jīng)之血”，故血瘀為本病的關(guān)鍵，所以中醫(yī)治則以活血化瘀為主，同時(shí)還應(yīng)兼顧其他素體情況，或補(bǔ)氣，或補(bǔ)腎，或調(diào)肝，或祛寒，或清熱，或兼以解毒等[8]。王清等[9]使用著名中醫(yī)婦科教授許三潤獨(dú)創(chuàng)的院內(nèi)制劑“益坤內(nèi)異丸”治療EMT，有效緩解率為83.33%，中醫(yī)證候總有效率75%,并能明顯降低患者血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原125(cancer antigen 125，CA125)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、血栓烷素B2(thromboxane B2，TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-ketone-prostaglandin F1，6-Keto-PGF1α)。許教授認(rèn)為，部分女性由于先后天的原因，導(dǎo)致生殖之本腎氣不足，腎氣不足則腎虛日久，即表現(xiàn)為EMT相關(guān)癥狀。陳碧暉等[10]使用補(bǔ)腎活血化瘀方中藥三聯(lián)療法治療腹腔鏡手術(shù)后的患者，其方藥包括①口服方：基本方為菟絲子20 g，黃精、丹參、香附各15 g，三七、浙貝母各10 g。月經(jīng)期：基本方加蒲黃、五靈脂各10 g，益母草30 g，延胡索15 g，用3～5 d；排卵期：基本方加三菱10 g，劉寄奴、山茱萸各15 g，用7～10 d；排卵期：基本方加路路通15 g，黃芪20 g，莪術(shù)、當(dāng)歸各10 g，用3 d；黃體期：基本方加巴戟天10 g，肉桂5 g，女貞子、熟地黃15 g，用7～10 d。②中藥灌腸方：毛青東、敗醬草、忍冬藤各6000 g，大黃、枳殼各3000 g，煎液配成20%，100 mL。③中藥外敷方：大黃、柏葉各1000 g，薄荷，澤蘭、黃柏各250 g，共研細(xì)末。與使用西藥的戈舍瑞林(gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-A)(GnRHa)(通用名：促性腺激素釋放激素類似物)相比,治療結(jié)果間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃艷輝等[11]使用當(dāng)歸四逆湯加減治療EMT，與對(duì)照組(口服孕三烯酮膠囊)比較，中藥組有效率為91.18%，西藥組為76.47%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)歸四逆湯見于《傷寒論》第351條[11]，為血虛寒凝兼內(nèi)有久寒者而設(shè)。

2.1.2周期療法女性的月經(jīng)為有規(guī)律的周期性發(fā)生，因此很多的中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為EMT的治療應(yīng)與血海盈虧、陰陽消長的不斷轉(zhuǎn)化相關(guān)。一般中醫(yī)的周期療法分為經(jīng)前期、經(jīng)期、經(jīng)后期，根據(jù)不同的周期特點(diǎn)使用不同的方藥。經(jīng)前，氣行活血；經(jīng)期，活血祛瘀，理氣止痛；經(jīng)后，補(bǔ)腎調(diào)沖。邢玉霞[12]認(rèn)為，根據(jù)月經(jīng)周期中腎之陰陽的轉(zhuǎn)化規(guī)律，可以分為4期進(jìn)行治療，即經(jīng)后期補(bǔ)腎養(yǎng)精，化瘀消結(jié)；排卵期溫陽通絡(luò)，理氣活血；經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽，活血化瘀；月經(jīng)期活血化瘀，止血止痛。臨床治療有效率為85.7%，妊娠率為47.6%。謝瓊[13]則將治療周期分為經(jīng)期和非經(jīng)期兩期，中藥周期治療，與用米非司酮的對(duì)照治療組相比，短期治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是遠(yuǎn)期療效卻明顯高于西藥組。

2.1.3單方專治雷公藤是一種得到廣泛運(yùn)用的中藥，其在中醫(yī)臨床中的使用以外，其提取制劑在西醫(yī)臨床和科研實(shí)驗(yàn)中也同樣有使用。雷公藤具有活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、消腫止痛等作用，西醫(yī)研究則認(rèn)為，雷公藤有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、改善微循環(huán)、殺菌等作用。顧江紅等[14]使用雷公藤治療EMT，與使用炔諾酮的西藥組相比，治療后患者的血常規(guī)、生化全套藥物、不良反應(yīng)觀察結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為雷公藤是治療EMT較為有前途的藥物。但是雷公藤的使用也有不利的一面，它與炔諾酮一樣能導(dǎo)致患者閉經(jīng)，并且有細(xì)胞毒作用，因此不建議用于治療有生育要求的患者。

2.2中醫(yī)外治法隨著現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)EMT的治療研究越來越多，眾多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)外治法相比手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)更小、不良反應(yīng)更少。例如直腸給藥就可以顯著減少藥液對(duì)胃的刺激，并且有更長的藥物作用時(shí)間；而經(jīng)皮敷藥則可通過經(jīng)絡(luò)感應(yīng)和皮膚自然吸收的方式，使藥物能長時(shí)間地直達(dá)病灶[15]。但是，同時(shí)也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，中醫(yī)外治的方法缺少統(tǒng)一的辨證論治體系，而試驗(yàn)對(duì)象觀察的多為近期療效，難以保證長遠(yuǎn)效果。

2.2.1隔藥餅灸汪敏慧等[16]認(rèn)為，關(guān)元穴屬任脈，位于臍下3寸,乃“男子茂精,女子蓄血”之處,能補(bǔ)腎培元,調(diào)補(bǔ)沖任,調(diào)和氣血,臨床常用于治療腎臟虛弱,命門火衰所致痛經(jīng)、不孕等泌尿、生殖系統(tǒng)疾病, 能有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；從解剖位置看， 關(guān)元穴下為小腸和子宮底, 靠近EMT盆腔局部病灶。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，汪敏慧等[16]發(fā)現(xiàn)，隔藥餅灸，藥餅由附子、鹿角霜、肉桂、乳香、五靈脂, 重量比按5∶2∶1∶1∶1 的比例混合、打粉(60目),用時(shí)以20% 乙醇按 1∶1 比例調(diào)和，用模具制成直徑0.8 cm、厚0.3 cm 的藥餅；除能補(bǔ)腎和促進(jìn)病灶局部瘀血消散外，還能降低異常升高的血漿PGE2，使雌激素水平降低，調(diào)節(jié)機(jī)體異常的免疫與內(nèi)分泌功能。

2.2.2針灸曾瑞和洪文[17]對(duì)關(guān)元、天樞、足三里、三陰交、太沖等穴施行溫針灸，以1991年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》為診治標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，有效率為95%，并認(rèn)為腎虛、肝郁、血瘀是本病的主要病機(jī)，治宜活血化瘀，而方中關(guān)元、中極、天樞為任脈穴，能活血化瘀、行氣止痛、調(diào)節(jié)沖任；天樞、足三里均為足陽明胃經(jīng)穴位, 多氣多血之經(jīng), 天樞能行氣活血化瘀, 消癥散結(jié); 足三里為強(qiáng)壯穴, 能補(bǔ)氣健脾和胃、調(diào)整機(jī)體的免疫功能。母麗杰[18]使用針刺配合艾灸的方法治療42例EMT患者，結(jié)果顯效29例，好轉(zhuǎn)10例，無效3例，總有效率為92.86%，臨床效果滿意。

2.2.3保留灌腸曹燕玲等[19]觀察了中藥內(nèi)異方(紫草20 g、赤芍20 g、丹參15 g、川芎12 g、桃仁9 g、乳香9 g、沒藥9 g、川棟子9 g、三棱9 g、莪術(shù)9 g)內(nèi)服與內(nèi)服加灌腸的方法治療EMT，發(fā)現(xiàn)中藥內(nèi)服結(jié)合保留灌腸的方法治療輕、中度子宮內(nèi)膜異位癥，較單予中藥內(nèi)服能顯著提高治療效果，其有效率為90.48%。保留灌腸可使藥劑直接通過直腸黏膜快速吸收，經(jīng)過血液循環(huán)系統(tǒng)軟化盆腔結(jié)締組織，消除局部水腫，促進(jìn)炎癥吸收，達(dá)到理氣止痛、活血化瘀的目的。程麗[6]在論述尤昭玲教授運(yùn)用周期治療的方法中認(rèn)為，經(jīng)后期，急重腹痛消失，常有神疲乏力，故治以“固”為主，宜選用峻下、逐瘀、散結(jié)藥物保留灌腸加補(bǔ)腎疏肝寧心之品口服治療。尤昭玲教授的保留灌腸經(jīng)驗(yàn)方組成：夏枯草20 g、銀花藤20 g、石見穿20 g、莪術(shù)20 g、敗醬草20 g、透骨草20 g、馬鞭草20 g、三棱20 g、白芷15 g、皂角刺15 g、紅藤20 g。

3中西醫(yī)結(jié)合治療

劉婷和雷磊[20]通過計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫、清華同方數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP、CNKI數(shù)據(jù)庫后，再以人工檢索、選擇納入與排除標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、Meta分析后發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療在痛經(jīng)改善癥狀(P<0.001)與病灶吸收方面(P<0.001)明顯優(yōu)于單純的西藥或中藥組，而不良反應(yīng)也明顯少于單純的中藥或西藥組(P<0.001)。中西醫(yī)結(jié)合治療EMT的最常用方法便是腹腔鏡手術(shù)結(jié)合內(nèi)服中藥的手段。例如，馬玲[21]對(duì)60例子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者的治療手段進(jìn)行研究分析后發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡剔除術(shù)結(jié)合中藥聯(lián)用孕三烯酮治療的患者，其術(shù)后6個(gè)月，中西醫(yī)結(jié)合的臨床有效率為96.7%，純西醫(yī)組為70%，中西醫(yī)結(jié)合組有效率高于純西醫(yī)組(P<0.05)。劉銘山等[22]對(duì)75例巧克力囊腫伴盆腔痛的患者行腔鏡后觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療組和西醫(yī)治療組在術(shù)后的復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是中藥治療組在降低術(shù)后痛經(jīng)、盆腔痛方面要優(yōu)于單純西藥組。

4小結(jié)

中醫(yī)典籍雖無EMT的確切描述，但是中醫(yī)在治療EMT的優(yōu)勢(shì)上是西醫(yī)所無法比擬的。西醫(yī)治療EMT大多采用激素療法，雖然能成功且迅速地干預(yù)人體內(nèi)的某種特定激素，例如雌激素、孕激素、黃體生成素、環(huán)加氧酶等，但是其治療結(jié)局卻往往難以兼顧到人的“整體性”，導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕、骨質(zhì)疏松等后遺癥。一旦激素的使用停止，以下丘腦為中心的激素調(diào)節(jié)軸的反饋調(diào)節(jié)又容易導(dǎo)致EMT的復(fù)發(fā)。大量的研究資料表明，中醫(yī)長遠(yuǎn)治療EMT有著復(fù)發(fā)少、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，且治療方法多、途徑多，在辨證論治的基礎(chǔ)上采用分型論治、周期治療、專方施治、保留灌腸等各具特色的中醫(yī)療法，擁有難以預(yù)測(cè)的發(fā)展?jié)摿?。雖然中醫(yī)藥治療EMT卓有成效，但是也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，中醫(yī)關(guān)于EMT的科研設(shè)計(jì)還不夠嚴(yán)謹(jǐn)，診療標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，而中醫(yī)的辨證特色又使各家在用藥、處方上各有見解，因此在中醫(yī)治療的領(lǐng)域長期存在著分歧。就目前的研究看來，最值得推廣的治療方式既不是單純的中醫(yī)治療，也不是單純的西醫(yī)治療，而是中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在中醫(yī)發(fā)揮活血化瘀的功效之上，與西藥/手術(shù)的方法相結(jié)合，既使患者快速地脫離了病痛，又照顧到了患者的未來長遠(yuǎn)的生活質(zhì)量，使中醫(yī)與西醫(yī)互相取長補(bǔ)短，才是未來臨床治療EMT應(yīng)關(guān)注、發(fā)展的方向[23]。

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Present Situation and Countermeasures of Traditional Chinese Medicine in Treatment on EndometriosisLIUHui-ping,LINZheng-hua,LILing,ZHANGWei,GUXu-yu,ZHANGGuo-min(HunanUniversityofChineseMedicine，PreclinicalMedicineTeachineandExperimentCenter，Changsha410208,China)

Abstract:Endometriosis is a commom gynecological disease and one of the major causes of female infertility with the clinical manifestations of abdominal pain,menstrual disorders,sexual intercourse pain and bowel symptoms.Present western medicine on the treatment of endometriosis has much side effect and limited method,although it can temporarily relieve the pain of the patients,it has much damage to the long term living quality.Traditional Chinese medicine has unique methods and sights for the disease,which has a better outcome compared with western medicine.

Key words:Endometriosis; Chinene traditional treatment; Pathogenesis

收稿日期：2015-01-29修回日期：2015-05-20編輯:薛惠文

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81303123);中國博士后科學(xué)基金(2013T60770，2012M511732);高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金(20114323120007);湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放基金(2014XNFZ06);湖南省大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練中心資助(湘教通〔2013〕295號(hào));湖南省重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)資助(湘教通〔2012〕305);湖南中醫(yī)藥大學(xué)重點(diǎn)學(xué)科病理學(xué)及病理生理學(xué)資助(?？谱帧?012〕18)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.031

中圖分類號(hào)：R711.71

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)22-4114-03